（1，上海騏奇動(dòng)物診療有限公司 201499；2，上海果果寵物醫(yī)院 201102）

1 病例及治療方法

1.1 病例一

家貓，3 歲，母已絕育，體重3.8kg。主訴：該貓是廠(chǎng)子里飼養(yǎng)的，被自己?jiǎn)T工的車(chē)子撞了，觀(guān)察一個(gè)晚上，發(fā)現(xiàn)精神差，全身無(wú)力，帶來(lái)就診；一般檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸部有隆起、淤血腫；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化檢查（見(jiàn)表1）；X 線(xiàn)檢查左側(cè)胸部有腫脹（可疑腸道），超聲提示膈肌破裂、膀胱尿道所見(jiàn)不清晰(可疑膀胱破裂)（見(jiàn)圖1、2、3）。

ALKP、ALT 上升意味著肝臟損傷；CK 意味著心肌或者肌肉及神經(jīng)的損傷，同時(shí)伴發(fā)炎癥。

表1 血常規(guī)及生化結(jié)果

圖1 側(cè)位片

圖2 正位片

圖3 仰臥位保定常規(guī)消毒

治療：采取手術(shù)治療，手術(shù)方法：采取仰臥保定（見(jiàn)圖3），實(shí)施全身麻醉，進(jìn)行氣管插管，實(shí)施正壓換氣控制呼吸，心電監(jiān)護(hù)（見(jiàn)圖4）。在靠近右側(cè)血腫處做開(kāi)口（見(jiàn)圖5），從劍狀軟骨突的上部向下擴(kuò)創(chuàng)，分離皮下組織暴露胸腔與腹腔（見(jiàn)圖6）。可見(jiàn)大部分腸道游離到胸骨外側(cè)皮內(nèi)（見(jiàn)圖7）。可見(jiàn)劍狀軟骨突正中處膈破裂，存在一定液體（見(jiàn)圖8）。在恥骨前緣找尋膀胱未果，只能通過(guò)腎臟及輸尿管順延下來(lái)找膀胱（圖9）。找到已破裂2d 之久的膀胱，已經(jīng)縮成一個(gè)小點(diǎn)，血凝塊嚴(yán)重稍微修整后采用3～0 可吸收線(xiàn)對(duì)漿膜層進(jìn)行連續(xù)縫合（盡量不要穿透黏膜層）。修補(bǔ)好膀胱后，整復(fù)腸道，再對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗及吸引，沖洗時(shí)使用溫?zé)岬纳睇}水，反復(fù)沖洗、吸引幾次。需要注意的是對(duì)胸腔沖洗需控制量及力度，再使用吸引機(jī)吸凈胸腔內(nèi)的液體，對(duì)破裂的膈疝采用3～0 可吸收線(xiàn)簡(jiǎn)單連續(xù)縫合閉合膈上的缺口（縫合時(shí)可以與一根肋骨合在一起縫合以增加其力量）。閉合膈疝后排除胸膜腔內(nèi)氣體。常規(guī)縫合腹腔皮膚。術(shù)后籠中靜養(yǎng)，連續(xù)注射抗生素1 周，術(shù)后第2 天能走路，精神好轉(zhuǎn)，開(kāi)始喂食營(yíng)養(yǎng)膏及罐頭，小便正常，術(shù)后2 周拆線(xiàn)。隨訪(fǎng)1～3 月，未見(jiàn)異常。

圖4 心電監(jiān)護(hù)及心電圖

圖5 皮膚切口

圖6 暴露胸腹腔

圖7 腸道漏出

圖8 膈破裂

圖9 破裂膀胱

1.2 病例二

小鹿犬，雌性，4 歲，體重4.5kg。主訴：該犬被一哈士奇咬傷，腹部咬了幾個(gè)牙齒洞，出血量多，無(wú)法站立。一般檢查右側(cè)胸壁塌陷，腹部有5 個(gè)牙齒洞，可視黏膜發(fā)紫，心音弱，心律不齊，右側(cè)胸骨有4～5 根骨折；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化、血?dú)庵担ㄒ?jiàn)表2）；X 線(xiàn)檢查右側(cè)隔膜破裂，倒數(shù)1～6 肋骨骨折，見(jiàn)（圖10）、（圖11）。

圖10 X 線(xiàn)檢查

圖11 X 線(xiàn)檢查

表2 血常規(guī)、生化及血?dú)饨Y(jié)果

治療：采取手術(shù)治療，手術(shù)方法：采取左側(cè)位保定，實(shí)施全身麻醉，進(jìn)行氣管插管，實(shí)施正壓換氣控制呼吸，心電監(jiān)護(hù)。從胸腹聯(lián)合處偏右側(cè)切開(kāi)，小心的分清腹腔的臟器、腹膜、隔膜、胸壁。先用浸有生理鹽水的紗布覆蓋創(chuàng)緣、臟器。首先處理肋骨骨折，手術(shù)方法病例一，依次用骨固定用的不銹鋼絲逐一固定。其次修復(fù)隔膜，手術(shù)方法：牽拉隔膜的撕裂緣與胸壁的撕裂緣，逐一用可吸收線(xiàn)從腹向胸連續(xù)性螺旋式縫合，達(dá)到手術(shù)目的閉合胸腔。用溫的生理鹽水清洗胸腔，最大限度地肺擴(kuò)張，并放入引流管，從創(chuàng)緣的膈肌聯(lián)合右側(cè)處插入引流管，抽出殘留的空氣和血液，直至胸腔為負(fù)壓時(shí)，快速拔出引流管并閉合胸腔。最后用溫的生理鹽水清洗腹腔臟器，檢查臟器狀態(tài)后還納入腹，用可吸收線(xiàn)依次連續(xù)性螺旋式修補(bǔ)腹膜。肌肉用非吸收線(xiàn)連續(xù)性螺旋式，皮膚用單純性結(jié)節(jié)縫合。胸外圍用繃帶壓迫包扎。術(shù)后加溫，心電監(jiān)護(hù)，靜脈注射用藥（多巴胺、羥乙基淀粉、18 氨基酸、頭孢、細(xì)胞色素C 等）。該犬在術(shù)后5h 有輕微的眼瞼、耳反射，未見(jiàn)小便排出，9h 后突然開(kāi)始心律不齊，血壓下降，呼吸困難，心電圖T 波高出QRS波、R-R 間期延長(zhǎng)、P 波缺損，搶救無(wú)效死亡。

T 波的異常懷疑出現(xiàn)心梗現(xiàn)象，而P 缺損，進(jìn)一步斷定竇房結(jié)病變，并導(dǎo)致心律下降，最終導(dǎo)致死亡。

2 討論

以上兩案例：（1）成功的隨訪(fǎng)1～3 月，未見(jiàn)氣急、心律異常、肺部雜音的情況。（2）死亡的案例，分析后有以下幾種情況：①外傷的面積過(guò)大，損傷嚴(yán)重；②失血過(guò)多，血氧下降，造成心臟缺血，血壓下降；③手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，整個(gè)手術(shù)耗時(shí)4 個(gè)多小時(shí)，繼發(fā)臟器感染，麻醉造成再次損傷；④術(shù)后未做胸腔引流，造成胸腔再次氣胸；⑤外傷引起的猝死癥。

胸外科手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)病畜進(jìn)行術(shù)前評(píng)估十分重要。除對(duì)損傷的程度、性質(zhì)、手術(shù)切除的范圍等進(jìn)行比較準(zhǔn)確的評(píng)估外。還要對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、及全身各主要器官的功能進(jìn)行評(píng)估，以判斷能否耐受手術(shù)和預(yù)測(cè)手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。其中對(duì)胸外科手術(shù)影響最大的是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，故對(duì)心肺功能的術(shù)前評(píng)估尤為重要。血?dú)夥治觯篜aO2和PaCO2是評(píng)價(jià)呼吸系統(tǒng)的重要指標(biāo)。心電圖、超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF 可評(píng)價(jià)性血管系統(tǒng)的功能。

胸腔的術(shù)后護(hù)理非常重要，開(kāi)胸術(shù)后心肺方面的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常發(fā)生在術(shù)后的3d 內(nèi)，因此術(shù)后立即開(kāi)始持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，每4～6h 測(cè)一次體溫，每天一次血?dú)夥治觯筛鶕?jù)失血、血紅蛋白的情況，給予適量全血、血漿及白蛋白。常規(guī)靜脈輸入氨基酸和脂肪乳，電解質(zhì)及維生素；聯(lián)合、大劑量、短時(shí)間使用抗生素，直至體溫正常后2～3d 可停用；胸腔手術(shù)損傷較大，術(shù)后疼痛較嚴(yán)重，所以術(shù)后的止痛非常重要，可進(jìn)行聯(lián)合止痛的方法。術(shù)后12h 可進(jìn)少量流質(zhì)食物，第2 天可正常飲食。胸腔手術(shù)后可根據(jù)情況裝置引流管，裝置引流管后1～2d拔管，要隨時(shí)注意觀(guān)察引流的情況，直至引流的液體清晰，無(wú)發(fā)熱、感染，引流量減少，呼吸音正常可拔掉引流管。

胸腔手術(shù)目前在寵物臨床當(dāng)中做的并不多，只是初級(jí)階段，基本解決一些外傷，食道異物等病例。然而對(duì)寵物的胸腔、心臟、肺臟疾病也都需要手術(shù)治療，有時(shí)甚至手術(shù)是唯一的治療手段。