杜曉斌 胡 博 戴春娟 趙緒穩(wěn) 王金虎 楊福江

骶尾部畸胎瘤(sacrococcygeal teratoma，SCT)是一種罕見(jiàn)的腫瘤，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率為1/40 000～1/35 000[1]。SCT是嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)的生殖細(xì)胞腫瘤(germ call tumor,GCT)，一般需要手術(shù)治療。盡管本病的診斷和治療流程已經(jīng)相當(dāng)規(guī)范，但因SCT生長(zhǎng)特性及位置特點(diǎn)存在特殊性，術(shù)后常出現(xiàn)長(zhǎng)期排便功能性后遺癥[2]。本研究旨在評(píng)估畸胎瘤手術(shù)后遠(yuǎn)期肛門直腸功能，并探討其影響因素。

材料與方法

一、一般資料

回顧性分析天津市兒童醫(yī)院新生兒外科2013年8月至2018年2月期間收治并接受手術(shù)的97例骶尾部畸胎瘤患者臨床資料。研究正式開(kāi)始前已獲得患者家屬知情同意，并通過(guò)天津市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①接受手術(shù)治療且手術(shù)年齡≤28天； ②術(shù)后病理活檢證實(shí)為骶尾部畸胎瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并消化道畸形； ②術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后死亡； ③合并泌尿系畸形； ④合并惡性生殖細(xì)胞瘤； ⑤隨訪依從性差。

二、腫瘤標(biāo)志物

患者入院后均采用放射免疫法檢測(cè)血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)。行畸胎瘤術(shù)后第一年，前6個(gè)月每個(gè)月采集1次AFP，6個(gè)月后改為每2個(gè)月采集1次，2～3年后改為每3個(gè)月采集1次。血清AFP診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常值范圍0～25 g/L，>25 g/L判定為陽(yáng)性，在正常范圍內(nèi)判定為陰性。

三、影像學(xué)檢查

術(shù)前行腹盆腔B超和MRI檢查，根據(jù)MRI結(jié)果進(jìn)行Altman分型。Altman腫瘤分型是術(shù)前決定手術(shù)方式的重要依據(jù)。Ⅰ型腫瘤的瘤體大部分突出于骶尾部，小部分位于骶前；Ⅱ型腫瘤橫跨骶骨，主要位于骶骨之外，骶前部分未進(jìn)入腹腔；Ⅲ型腫瘤同Ⅱ型，但瘤體主要位于骶前，可至腹腔；Ⅳ型腫瘤主要位于骶前，體表一般不可見(jiàn)[3]。

四、手術(shù)方法

患者取俯臥位，手術(shù)前先行直腸指檢，確定瘤體范圍，經(jīng)骶尾部作倒“V”狀或橫梭型切口，逐層切開(kāi)各層組織，沿腫瘤包膜行鈍性或銳性分離，為避免直腸壁損傷，于直腸內(nèi)置入手指進(jìn)行標(biāo)記，行腫物前壁分離。尋找腫瘤分界線及直腸后壁，分離腫瘤側(cè)壁及上極。均采取尾骨切除，并盡量切除衛(wèi)星病灶。若腫瘤深入盆腔，經(jīng)骶尾部作切口無(wú)法切除完整瘤體者，需先于腹部做手術(shù)切口，分離腹腔內(nèi)瘤體，再于骶尾部做一切口，游離會(huì)陰部瘤體，直至腫瘤被完整切除，切除瘤體后檢查有無(wú)神經(jīng)損傷及活動(dòng)出血情況，逐層縫合直腸側(cè)壁，縫合肛門括約肌，關(guān)閉盆腔，肛管置入負(fù)壓膠質(zhì)引流管。記錄術(shù)中畸胎瘤大小、是否完整切除以及術(shù)中腫瘤實(shí)質(zhì)的溢漏情況。

圖1 新生兒骶尾部畸胎瘤Ⅰ型 圖2 術(shù)中所見(jiàn) 圖3 病理學(xué)檢查 3A：病變組織外觀； 3B：病變組織鏡下觀察(HE染色，×100)

五、結(jié)局指標(biāo)

收集并記錄患者瘤體體積、瘤體處理和病理類型。瘤體體積分級(jí)：小于8 cm×4 cm×5 cm者判定為小瘤體，介于8 cm×4 cm×5 cm至11 cm×8 cm×9 cm之間者判定為中等大小瘤體，而超過(guò)11 cm×8 cm×9 cm者為大瘤體。

病理分型：良性和惡性。惡性畸胎瘤包括胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌和多胚瘤。

(二)肛門直腸功能障礙影響因素的評(píng)價(jià)

采用Krickenbeck分類法[4]，該分類法主要從自愿排便、污糞、便秘三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。每方面分為3個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高則代表肛門直腸功能越差。自愿排便被定義為排便的急迫感及控制排便的能力，是否自愿分別計(jì)1分和0分。污糞1級(jí)：偶爾出現(xiàn)污糞(1～2次/周)，計(jì)3分；污糞2級(jí)：每日出現(xiàn)污糞組無(wú)社會(huì)問(wèn)題，計(jì)2分，污糞3級(jí)：每日出現(xiàn)污糞且同時(shí)存在社會(huì)問(wèn)題，計(jì)1分。便秘1級(jí)：通過(guò)飲食調(diào)節(jié)緩解，計(jì)3分；便秘2級(jí)：通過(guò)泄藥緩解，計(jì)2分；便秘3級(jí)：對(duì)藥物和飲食治療抵抗，計(jì)1分。根據(jù)總得分進(jìn)行等級(jí)判定：5～7分判定為優(yōu)，3～4分判定為良，0～2分判定為差。

(三)隨訪情況

術(shù)后隨訪觀察，每3個(gè)月行1次血清AFP化驗(yàn)及超聲檢查，惡性畸胎瘤患者在腫瘤切除后每隔半年行腹部CT掃描。評(píng)估患者術(shù)后肛門直腸功能恢復(fù)情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

詳見(jiàn)表1。

表1 97例SCT患者臨床資料Table 1 Clinical data of 97 cases變量n(%)性別 男30(30.93) 女67(69.07)診斷時(shí)間 產(chǎn)前56(57.73) 產(chǎn)后41(42.27)術(shù)前血清AFP 陰性57(58.76) 陽(yáng)性40(41.24)術(shù)后9個(gè)月血清AFP 陰性60(61.86) 陽(yáng)性37(38.14)腫瘤性質(zhì) 囊性55(56.70) 囊實(shí)性42(43.30)Altman臨床分型 Ⅰ型37(38.14) Ⅱ型33(34.02) Ⅲ型27(27.84) Ⅳ型0(0.00)瘤體體積 小30(30.93) 中38(39.17) 大29(29.90)瘤體處理 完整切除82(84.54) 未完整切除15(15.46)術(shù)后病理 良性94(96.91) 惡性3(3.09)

二、肛門直腸功能障礙Logistic回歸分析結(jié)果

依據(jù)Krickenbeck分類法對(duì)所有患者術(shù)后肛門直腸功能進(jìn)行評(píng)估，其中13例(13.40%)發(fā)現(xiàn)肛門直腸功能障礙。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Altman分型、腫瘤體積、是否完整切除與肛門直腸功能恢復(fù)相關(guān)(P<0.05)。而性別、術(shù)后9個(gè)月血清AFP水平、腫瘤性狀和病理類型均不是肛門直腸功能障礙的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。見(jiàn)表2。

三、不同分型亞組中腫瘤體積對(duì)肛門直腸功能的影響

Altman分型為Ⅰ型骶尾部畸胎瘤患者中，術(shù)后出現(xiàn)肛門直腸功能障礙和未出現(xiàn)肛門直腸功能障礙的患者比較，腫瘤體積差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅱ型和Ⅲ型新生兒術(shù)后出現(xiàn)肛門直腸功能障礙和未出現(xiàn)肛門直腸功能障礙者比較，畸胎瘤體積差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

討 論

一、新生兒骶尾部畸胎瘤特點(diǎn)

新生兒骶尾部畸胎瘤常以骶尾部腫塊就診，女性多見(jiàn)，多數(shù)屬于良性，惡性少見(jiàn)[5,6]。在本研究中，女性發(fā)病率為男性的2.23倍,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。所有患者均行一期手術(shù)，手術(shù)日齡(21±5.4)d,術(shù)后病理類型96.91%為良性。但文獻(xiàn)報(bào)道部分畸胎瘤具有惡變傾向，且惡變傾向隨著年齡增長(zhǎng)而增加，所以確診后應(yīng)盡早手術(shù)[7]。

此外，畸胎瘤的生物學(xué)特征之一是可以產(chǎn)生甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein，AFP)，但并非所有畸胎瘤都產(chǎn)生甲胎蛋白[8]。良性畸胎瘤中約50%的患者甲胎蛋白陽(yáng)性，在生后9個(gè)月內(nèi)，新生兒存在AFP的生理性升高，所以術(shù)前AFP的鑒定并不準(zhǔn)確[9]。

畸胎瘤手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括切口感染、腸功能障礙、腫瘤復(fù)發(fā)等[10,11]。切口感染是畸胎瘤手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。為減少切口感染，本研究中納入的患者術(shù)后均采取俯臥位，可有效減少術(shù)后傷口感染的發(fā)生。術(shù)中常規(guī)留置膠管引流，加強(qiáng)患者傷口護(hù)理及加壓，促進(jìn)傷口內(nèi)滲液引流，同時(shí)加強(qiáng)患者糞便的及時(shí)清理。但是，預(yù)防糞便污染的措施對(duì)降低術(shù)后傷口感染率并沒(méi)有明顯作用。針對(duì)該現(xiàn)象產(chǎn)生原因及預(yù)防對(duì)策的深入研究目前相對(duì)缺乏。良性腫瘤的復(fù)發(fā)原因可能與畸胎瘤的神經(jīng)組織成分有關(guān)。本研究中患者均行尾骨切除，并盡可能完整切除腫瘤組織，對(duì)降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率有明顯作用。針對(duì)骶尾部畸胎瘤切除術(shù)后功能性后遺癥(如肛門直腸功能障礙)的研究相對(duì)較少，且不同文獻(xiàn)結(jié)論存在顯著性差異。然而，骶尾部畸胎瘤術(shù)后肛門直腸功能障礙的發(fā)生率并不低,在多中心研究中，約36%的新生兒術(shù)后會(huì)發(fā)生腸功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至有持續(xù)到成年的可能[12]。我們觀察到肛管直腸并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)33%，與Partridge[13]報(bào)道的發(fā)生率(35%)相似。

表2 SCT患者肛門直腸功能障礙影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors of anorectal dysfunctions in SCT children因素β值SE值Wals χ2值P值Exp (β)Exp(β) 95%置信區(qū)間下限上限Altman分型 8.0860.018 Altman分型(1)17.3455932.36<0.0010.9983.412E7<0.001 Altman分型(2)20.4765932.36<0.0010.9977.806E8<0.001腫瘤體積 4.6510.102 腫瘤體積(1)17.8456331.11<0.0010.9985.625E7<0.001 腫瘤體積(2)20.0296331.11<0.0010.9974.993E7<0.001完整切除1.5140.884 2.9340.0874.534 0.80425.683常量-39.6698676.17<0.0010.996<0.001

表3 不同分型及有不同肛門直腸功能障礙患者腫瘤體積的比較(cm3,x±s)Table 3 Comparisons of tumor volumes for different types and presence oor absence of anorectal dysfunctions(cm3,x±s)分型無(wú)肛門直腸功能障礙有肛門直腸功能障礙t值P值Ⅰ5.86±1.076.00±0.92-0.810.443Ⅱ6.79±0.277.51±0.43-2.820.030Ⅲ7.14±0.628.26±0.47-2.880.028

二、肛門直腸功能障礙

畸胎瘤手術(shù)后肛門直腸功能障礙可能與腫瘤體積、腫瘤壓迫導(dǎo)致神經(jīng)叢受損、周圍組織壓迫牽拉及手術(shù)創(chuàng)傷等因素有關(guān)[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒骶尾部畸胎瘤體積越大，Altman分型越復(fù)雜，越有可能對(duì)直腸后方及兩側(cè)區(qū)域造成長(zhǎng)期擠壓，進(jìn)而影響直腸周圍及盆底肌肉和神經(jīng)的發(fā)育[15,16]。然而，其他一些研究的結(jié)論并不支持Altman分型和手術(shù)后肛門直腸并發(fā)癥的相關(guān)性[12,17]。本文依據(jù)Krickenbeck分類法對(duì)所有患者進(jìn)行肛門直腸功能評(píng)估，這是一種更科學(xué)、更標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后肛門直腸功能效果評(píng)價(jià)體系[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，Altman分型、腫瘤體積、是否完整切除與肛門直腸功能障礙均存在很強(qiáng)的相關(guān)性，可作為直腸肛門功能障礙的預(yù)測(cè)因素。我們還觀察到，在Ⅱ型和Ⅲ型患者中，術(shù)后出現(xiàn)肛門直腸功能障礙和未出現(xiàn)功能障礙者畸胎瘤體積大小存在差異，瘤體越大，肛門直腸功能障礙越明顯，更加提示了腫塊效應(yīng)在骶尾部畸胎瘤肛門直腸功能并發(fā)癥中所起的作用。這一現(xiàn)象的形成機(jī)制可能是：AltmanⅡ型、Ⅲ型畸胎瘤進(jìn)行手術(shù)時(shí)，盆底肌肉受較大瘤體的壓迫導(dǎo)致手術(shù)視野不清晰，術(shù)中容易受到損傷，使肛門直腸部位對(duì)排便的感知能力下降，從而造成不能完全控制排便或者排便完全失去控制，形成污糞[18]。所以，術(shù)中除完整切除瘤體外，應(yīng)盡可能保護(hù)肛周、盆底的肌肉和神經(jīng)，避免廣泛分離；需要在瘤體移除后識(shí)別盆底肌肉并進(jìn)行對(duì)位縫合，重建盆底肌群的正常結(jié)構(gòu)，從而減少術(shù)后肛門直腸功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)術(shù)后應(yīng)采取俯臥位減少切口感染的發(fā)生。這與Partridge等[13]所報(bào)道的Altman型可作為術(shù)后肛門直腸功能障礙的預(yù)測(cè)因子以及腫瘤體積可影響肛門直腸功能預(yù)后的結(jié)果一致。此外，Kremer等[18]認(rèn)為，即使內(nèi)部腫瘤體積不一定能預(yù)測(cè)腸功能性并發(fā)癥，但對(duì)于大型腫瘤而言，手術(shù)切除時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)排便的生理影響可能越大，進(jìn)一步支持術(shù)前通過(guò)影像學(xué)診斷，明確對(duì)腫瘤分型、體積以及腫瘤與直腸等重要臟器位置關(guān)系的預(yù)判，制定詳盡的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中在盡可能保證完整切除的情況下注意對(duì)重要臟器及盆底神經(jīng)肌肉的保護(hù)，避免過(guò)度清掃造成組織損傷，是改善患者遠(yuǎn)期排便功能和提高日后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

早期發(fā)現(xiàn)肛門直腸功能障礙對(duì)預(yù)防長(zhǎng)期功能性并發(fā)癥具有特別重要的意義，早期引入科學(xué)的排便訓(xùn)練、術(shù)后肛周皮膚規(guī)范化護(hù)理和個(gè)體化飲食干預(yù)是優(yōu)化這些患者預(yù)后的關(guān)鍵。我們認(rèn)識(shí)到，科學(xué)的排便訓(xùn)練對(duì)改善長(zhǎng)期腸道功能至關(guān)重要，建議采用大便軟化劑以達(dá)到定期排便的目的。早期干預(yù)可達(dá)到控制排便的目的，可減少大便失禁造成的心理和社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。然而，我們針對(duì)骶尾部畸胎瘤術(shù)后患者的隨訪平均時(shí)間為36個(gè)月，而肛門直腸功能障礙對(duì)患者的影響則可能是終身的。

綜上，本次單中心回顧性研究的結(jié)果支持骶尾部畸胎瘤患者肛門直腸功能障礙的高發(fā)生率，并確定了Altman分型、腫瘤體積和術(shù)中殘余腫瘤體積對(duì)手術(shù)后肛門直腸并發(fā)癥具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，提供了一個(gè)新穎的預(yù)測(cè)工具來(lái)識(shí)別高危病人，同時(shí)實(shí)現(xiàn)術(shù)前對(duì)Altman分類、腫瘤體積和腫瘤位置關(guān)系的準(zhǔn)確預(yù)判，可有效避免腫瘤生長(zhǎng)、瘤體對(duì)盆底、肛門直腸周圍組織及神經(jīng)的壓迫和侵犯，也可避免術(shù)中對(duì)重要組織臟器的損傷，并預(yù)防終末器官損害，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。