中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會內(nèi)鏡外科學(xué)組

自1993年Tulman等[1]首先報道小兒腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)后，該手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、外形美觀、術(shù)后疼痛輕、住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被認(rèn)為是治療小兒脾相關(guān)血液病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2-4]。并隨著手術(shù)器械的研發(fā)、鏡下操作技巧的提高以及手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡技術(shù)在脾臟外科的應(yīng)用得以逐步擴(kuò)展[5]。

為提高和普及小兒LS操作規(guī)范，中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會內(nèi)鏡外科學(xué)組的同道們經(jīng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)資料，并結(jié)合中國小兒外科多中心臨床經(jīng)驗，制定了本操作指南。

一、聲明

腹腔鏡脾切除術(shù)操作指南通過系統(tǒng)回顧獲得的研究證據(jù)，并征求專家意見形成。旨在指導(dǎo)采取最佳手術(shù)路徑解決小兒脾相關(guān)疾病的診療問題，但指南所建議路徑并不必作為唯一方法去執(zhí)行。指南的主旨是可變的，術(shù)者應(yīng)該針對患者具體病情個性化選擇最合適手術(shù)入路，并根據(jù)病變性質(zhì)改變決策。指南在發(fā)表前雖已通過相關(guān)專家審閱評議，但由于相關(guān)基礎(chǔ)研究與臨床實踐的不斷發(fā)展會進(jìn)一步改進(jìn)診療策略，因此，該指南將在中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會內(nèi)鏡外科學(xué)組及相關(guān)?？茖W(xué)組專家的支持下定期修訂完善。

二、應(yīng)用解剖(視頻1)

視頻1

脾臟位于左上腹胃后外側(cè)，隱藏于季肋部并靠韌帶固定于胃、膈、腎和脾曲結(jié)腸之間的側(cè)后腹腔內(nèi)。脾結(jié)腸韌帶分布在脾下極與左側(cè)橫結(jié)腸和脾曲結(jié)腸之間；脾腎韌帶呈三角形附著在左腎、脾下極和膈肌之間；胰脾韌帶附著在脾門后緣與胰尾之間，包繞脾血管；脾胃韌帶位于胃大彎與脾門前緣，內(nèi)有胃短血管和脾動脈的胃網(wǎng)膜動脈分支；脾膈韌帶從膈肌延伸至脾上極和左腎前緣。脾臟質(zhì)地軟脆，色澤暗紅，略呈橢圓形，分為膈、臟兩面，上下兩端和前后兩緣。前緣較銳，有2～3個切跡，為脾切跡；臟面凹陷，近中央處為脾門，該處有神經(jīng)、血管出入。脾動脈大多發(fā)自腹腔動脈，脾靜脈常伴行在動脈后下方。脾動脈先向下至胰腺上緣，然后向左沿胰腺后上緣、再經(jīng)胰腺后方到達(dá)脾門，分為四段： ①胰上段：自腹腔干發(fā)出至胰腺之間，可分支為脾上極動脈、賁門食管后動脈、左膈下動脈以及胰背動脈； ②胰段：在胰腺后上緣走行，多呈彎曲狀，主要有賁門食管后動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胰大動脈以及胃短動脈等分支； ③胰尾段：位于胰尾上方或后方，發(fā)出脾上極動脈、脾下極動脈、胰尾動脈及胃網(wǎng)膜左動脈等分支； ④脾門前段：脾動脈分出脾葉動脈后再分為脾段動脈，繼而進(jìn)入脾臟。脾血管行程與胰腺解剖關(guān)系十分密切，且位置變異較大。脾血管(脾蒂)經(jīng)由脾門出入脾臟，其分支類型包括分散型(約占70%)和集中型(約占30%)[6]。分散型脾血管主干較短，脾葉血管相對細(xì)長，且進(jìn)入脾臟范圍較分散，距脾門2.1～5 cm；集中型脾血管主干較長，進(jìn)入脾門范圍較集中，距脾門0.6～2 cm分成脾葉血管[7]。

三、適應(yīng)證與禁忌證

(一)適應(yīng)證

在選擇LS時應(yīng)遵循從易到難的原則。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提高和先進(jìn)器械的應(yīng)用，其適應(yīng)證已與開腹脾切除術(shù)基本相同[8]。

1. 相關(guān)血液?。喝鐑?nèi)科保守治療無效的地中海貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等[9]。

2. 游走脾：有癥狀或伴發(fā)扭轉(zhuǎn)壞死[10]。

3. 脾臟腫瘤：如霍奇金淋巴瘤、脾囊腫、錯構(gòu)瘤以及脾臟淋巴瘤和血管肉瘤等[11]。

4. 脾功能亢進(jìn)：如門靜脈高壓癥巨脾，可作為斷流術(shù)的附加手術(shù)[12]。

5. 脾損傷：Ⅲ級以下血流動力學(xué)穩(wěn)定且仍有活動性出血的脾損傷[13]。

(二)禁忌證

隨著腹腔鏡設(shè)備不斷推陳出新以及腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和成熟，LS禁忌證與開腹脾切除術(shù)相比差距逐漸縮小，原來的禁忌證逐漸變?yōu)橄鄬勺C或適應(yīng)證，但仍有以下情況不宜進(jìn)行LS[14]。

1. 一般狀況差，心肺等重要臟器功能障礙或功能不全，難以耐受氣腹。

2. 既往有上腹部手術(shù)史或脾臟栓塞后壞死，估計腹腔內(nèi)可能存在嚴(yán)重粘連。

3. 難以糾正的貧血、凝血機能障礙。

4. Ⅳ度脾外傷或脾裂傷，出血量大，生命體征不平穩(wěn)。

四、腹腔鏡脾切除手術(shù)方式

根據(jù)切除部位分為全脾切除術(shù)、部分脾切除術(shù)[15]。 根據(jù)手術(shù)入路分為多孔、單切口、雜交、手助以及機器人輔助LS[16-19]。

五、腹腔鏡脾切除術(shù)基本原則

(一)體位及套管取位

由手術(shù)入路(前入路、側(cè)入路或前外側(cè)入路)決定，既要方便暴露術(shù)野，又要利于術(shù)者操作[20]。

(二)預(yù)防出血(視頻2)

視頻2

出血是LS常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的主要原因。脾臟被膜撕裂或結(jié)扎、夾閉脾血管不確切等均可導(dǎo)致出血；其他出血原因包括胃短血管、脾下極變異動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、脾腹膜后和胰尾血管處理不當(dāng)。因此，LS操作中需要顯露良好、解剖謹(jǐn)慎和控制出血。盡量輕柔操作，避免撕扯脾蒂和周圍血管等組織。一旦出血，切忌盲目鉗夾，應(yīng)快速電凝、夾閉、縫合或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)以控制出血[21]。

(三)結(jié)扎脾動脈(視頻3)

視頻3

通常病理脾臟體積較大，血管豐富，質(zhì)脆，巨脾切除更具有挑戰(zhàn)性，顯露和處置相關(guān)韌帶及血管更困難，并增加出血危險[22]。因此，為減少脾充血和降低出血危險，進(jìn)入小網(wǎng)膜腔應(yīng)先游離、結(jié)扎脾動脈。脾動脈結(jié)扎后，脾靜脈回流使脾臟進(jìn)一步收縮，減少切除脾臟帶走過多儲血，在一定程度上還可起到自體輸血的作用[23]。如果脾動脈在胰體尾上緣，則直接夾閉或結(jié)扎脾動脈；如果脾蒂遠(yuǎn)端位于胰尾后方，則應(yīng)首先切開脾門周圍組織，剝離胰尾顯露脾動脈后再夾閉或結(jié)扎。如脾動脈尋找困難或視野不清，可先不處理脾動脈，直接予二級脾蒂結(jié)扎離斷[24]。

(四)脾蒂血管處理(視頻4)

視頻4

對于脾蒂血管呈分散型者，因脾葉血管遠(yuǎn)離脾門分支進(jìn)入脾臟，如果過多剝離胰腺顯露脾蒂主干血管，可能導(dǎo)致出血或胰漏，可采取一級、二級脾蒂血管分別結(jié)扎方法，即剝離胰尾、游離脾蒂后采用絲線先結(jié)扎脾蒂主干血管，再分別結(jié)扎脾臟下極和上極分支血管，最后離斷脾蒂。也可先游離脾動脈主干，將其結(jié)扎后再由下往上依次分離各脾葉分支血管逐支處理。對于脾蒂血管呈集中走行者，沿脾蒂主干剝離，游離主干血管約2 cm，用直線切割閉合器(Endo-GIA)或絲線結(jié)扎脾蒂動靜脈主干[25-26]。

(五)避免副損傷

結(jié)腸脾曲是需要最先游離的部位，解剖時電凝或超聲刀可能會損傷結(jié)腸，也可能在穿刺氣腹針或Trocar時損傷；處理意外損傷最重要的是術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并修補，如果遺漏結(jié)腸破裂會導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染，需要引流甚至結(jié)腸造口。胃損傷多發(fā)生在解剖胃短血管時，超聲刀或電凝靠近胃壁分離可直接造成胃損傷，應(yīng)立即予以縫合修補。胰腺損傷大多發(fā)生在胰尾貼近脾門，手術(shù)時應(yīng)盡可能確定胰尾位置再游離脾臟血管；胰腺意外損傷需放置引流管觀察，如果忽視會導(dǎo)致左上腹膿腫、積液或胰腺炎、胰瘺甚至膿毒癥[27]。

(六)切除副脾

副脾約占15%，常沿脾門血管、大網(wǎng)膜以及左生殖血管分布。由于相關(guān)血液病脾切除術(shù)后復(fù)發(fā)病例可能與初次手術(shù)遺留副脾有關(guān)，在自體免疫性血液疾病(自身免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血)LS中，需要常規(guī)探查尋找副脾，以避免術(shù)后復(fù)發(fā)[28]。

(七)放置引流管

根據(jù)脾床情況放置引流管作為術(shù)后觀察窗，如無活動性出血應(yīng)盡早拔出。

對于生命體征不穩(wěn)定的脾破裂患者推薦開腹手術(shù)，若血流動力學(xué)穩(wěn)定可試用腹腔鏡脾部分切除術(shù)[29]。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因包括脾臟巨大、廣泛粘連、出血無法控制等[30]。

六、手術(shù)前準(zhǔn)備

由于小兒LS難度大、風(fēng)險高，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備對手術(shù)的順利實施和術(shù)后康復(fù)都很重要。感染風(fēng)險在脾切除術(shù)后前兩年最高，約1/3的感染發(fā)生在脾臟切除術(shù)后5年以上，且終生都有風(fēng)險[31]。雖然暴發(fā)感染總體發(fā)病率較低(約3.2%)，但病死率很高(40%～50%)。地中海貧血和鐮刀狀細(xì)胞貧血患者風(fēng)險最高。如有可能，應(yīng)盡量于6歲后行LS[32]。

術(shù)前準(zhǔn)備： ①必須全面而準(zhǔn)確地掌握患者病情，告知家屬LS風(fēng)險及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥。利用CT三維成像或超聲多普勒測量脾臟大小、脾血管走行及其與胰腺的關(guān)系，制定個體化手術(shù)方案，做好應(yīng)急處理及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)器械的準(zhǔn)備[33,34]。 ②建議全脾切除術(shù)前至少15天至6周予預(yù)防性三聯(lián)疫苗接種(肺炎球菌疫苗接種、抗腦膜炎球菌疫苗接種和抗嗜血B型流感疫苗)。如果手術(shù)緊急則建議在術(shù)后30天內(nèi)接種[35]。③血液病脾臟常存在血液成分明顯下降、手術(shù)耐受性差、創(chuàng)面滲血多種情況。術(shù)前需與小兒內(nèi)科醫(yī)師共同討論圍手術(shù)期處理方案，根據(jù)病情儲備紅細(xì)胞或血小板，在手術(shù)開始時予成分輸血；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素維持治療的血小板減少性紫癜、免疫性溶血性貧血患者，待術(shù)后癥狀緩解后逐漸減量，以減少術(shù)中、術(shù)后出血或溶血危象，甚至腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。對于自身免疫性血小板減少癥以及血小板低于20×109/L的患者應(yīng)使用激素或丙種球蛋白沖擊治療，而對于治療抵抗者需要輸注血小板糾正。④血液病患者術(shù)前大多使用腎上腺糖皮質(zhì)激素維持治療，術(shù)后發(fā)生感染風(fēng)險增多，術(shù)前1天及術(shù)后3天應(yīng)預(yù)防性使用廣譜抗生素。⑤術(shù)前6小時禁食禁水，備皮，胃腸減壓，置尿管，術(shù)前用開塞露協(xié)助排便，備血，糾正嚴(yán)重貧血和水電解質(zhì)紊亂。⑥由于兒童身高及體重范圍的跨度較大，應(yīng)選擇合適型號手術(shù)器械和腹腔鏡視管，最好配備超聲刀或LigaSure。

七、術(shù)后處理

①鼻胃管和導(dǎo)尿管應(yīng)在手術(shù)結(jié)束或術(shù)后及時拔除，如果有腹腔引流也建議盡早去除。鼓勵早期下床活動。②胃腸功能恢復(fù)后可進(jìn)水并逐漸過渡到正常飲食，禁食期間予靜脈補液。③抗生素的預(yù)防性應(yīng)用：相關(guān)指南建議脾切除術(shù)后2～5年預(yù)防性應(yīng)用長效青霉素[35]。然而，這種危險是終生的，建議對無脾病人，家庭或監(jiān)護(hù)者必須進(jìn)行教育指導(dǎo)，給予足夠重視。因此，無論無脾患者是否預(yù)防性選用抗生素，一旦出現(xiàn)感染癥狀，即使沒有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果也必須緊急使用強有力的廣譜抗生素。④預(yù)防性使用抗凝藥物：全脾切除術(shù)特別是巨脾并脾功能亢進(jìn)者，術(shù)后血小板異常升高，容易誘發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓形成。建議術(shù)后口服、皮下或者靜脈給予抗凝藥，甚至在無出血征象早期(術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi))給予抗凝藥物治療，以期達(dá)到預(yù)防門靜脈血栓形成的目的[36]。術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及門靜脈超聲檢查。對于血小板超過70×109/L的高?；颊?，建議在出院后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。

八、術(shù)后并發(fā)癥防治

(一)腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥

1. 穿刺副損傷：小兒腹腔空間狹小，建立氣腹或穿刺Trocar時，易誤傷腹內(nèi)血管和臟器。應(yīng)直視下放入第1個Trocar，建立氣腹后在腹腔鏡監(jiān)視下再置入其它Trocar。如發(fā)現(xiàn)損傷，必要時中轉(zhuǎn)開腹，修補損傷的血管或腸管。

2. 氣腹相關(guān)并發(fā)癥：可能會出現(xiàn)心、肺功能異常。應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測氣腹壓力。一旦出現(xiàn)心肺功能異常情況應(yīng)暫停手術(shù)，排除腹內(nèi)殘余CO2，請麻醉醫(yī)師適當(dāng)增加潮氣量，待一般狀況平穩(wěn)后再繼續(xù)手術(shù)。

3. 戳孔疝或網(wǎng)膜嵌頓：好發(fā)于未閉合戳孔，≥5 mm的戳孔要全層縫合關(guān)閉，以免發(fā)生戳孔疝。網(wǎng)膜自戳孔嵌頓，可予以鎮(zhèn)靜還納網(wǎng)膜，也可適度結(jié)扎切除部分網(wǎng)膜[37]。

(二) 脾切除手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

1. 出血：多發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，常見于結(jié)扎血管線結(jié)或凝切血管焦痂脫落，甚至剝離創(chuàng)面滲血[38]。處理脾蒂時結(jié)扎不牢靠、血管回縮可能造成大出血，需謹(jǐn)慎處理血管；有凝血機制障礙者脾切除術(shù)前應(yīng)予以糾正，術(shù)畢再仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無活動性出血。注意保持脾床引流管通暢，如出血量小可暫時觀察，迅速補充血容量，止血補液；若出血量大，應(yīng)迅速手術(shù)探查，清除積血，將活動性出血處予以結(jié)扎或縫扎止血。

2. 門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)：是一種潛在危及生命的并發(fā)癥，可能發(fā)生在手術(shù)后數(shù)日到幾個月。術(shù)后門靜脈血栓形成可能與血管內(nèi)皮損傷、門靜脈系統(tǒng)血流速度減慢形成局部渦流、血小板增加等多因素有關(guān)[39]。PVT發(fā)生在5%～10%的脾臟切除術(shù)后，高?；颊呖蛇_(dá)到50%。臨床表現(xiàn)通常不典型，表現(xiàn)為彌漫性腹痛、發(fā)熱、惡心、腹瀉、食欲下降或其他癥狀，同時也有深靜脈血栓形成(下肢)的風(fēng)險，LS聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的PVT發(fā)生率則更高[40]。巨脾切除后特別容易發(fā)生血小板異常升高，具有內(nèi)臟血栓形成的高危傾向，如出現(xiàn)術(shù)后腹痛和發(fā)熱應(yīng)進(jìn)一步行多普勒超聲或強化CT檢查以早期發(fā)現(xiàn)。PVT一經(jīng)診斷，應(yīng)立即予低分子量肝素靜脈點滴，后期口服華法林治療。

3. 胰瘺：文獻(xiàn)報道脾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率為3%～5%。取引流液做淀粉酶檢查可鑒別。術(shù)中處理脾蒂時非精細(xì)解剖或應(yīng)用直線切割閉合器時可能損傷胰尾，造成術(shù)后胰瘺。胰瘺處理上應(yīng)保持引流通暢，予抑制胰酶分泌、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡、全身營養(yǎng)支持等治療，大多可好轉(zhuǎn)；如無好轉(zhuǎn)或病情惡化，應(yīng)手術(shù)治療。

4. 膈下膿腫：主要見于膈下積血積液繼發(fā)感染，胰尾損傷處理不當(dāng)，胃或結(jié)腸副損傷污染等[41]。如出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)高熱和膈肌刺激癥狀，應(yīng)行超聲或CT檢查及時發(fā)現(xiàn)膈下積液，予抗感染、支持治療。如保守治療效果欠佳，需穿刺或切開引流。

九、手術(shù)步驟與方法

(一)多孔腹腔鏡脾切除術(shù)(視頻5)

視頻5

1. 體位和套管：體位由手術(shù)入路決定。套管位置應(yīng)根據(jù)脾臟位置、大小選擇，遠(yuǎn)離手術(shù)操作區(qū)域并保證套管之間有充分間距，以免妨礙器械操作[42]。多孔LS最常使用4個Trocar，臍環(huán)穿置第1個Trocar放入腹腔鏡，第2個Trocar放在左肋緣下腋前線作為主操作孔，放入超聲刀、雙極電凝、釘合器或施夾鉗等，第3個Trocar放在右中上腹導(dǎo)入輔助操作鉗，第4個Trocar放在劍突下放置牽拉器。結(jié)合脾下極懸吊可采用改良三孔技術(shù)，臍環(huán)穿置第1個Trocar放入腹腔鏡，左側(cè)腹脾下極穿置第2個Trocar作為主操作孔，臍上緣穿置第3個Trocar作為輔助孔。

2. 腹腔探查：腹腔鏡進(jìn)入腹腔后常規(guī)探查，首先尋找副脾，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即切除，副脾常位于脾門附近組織及胰尾、肝胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、胃結(jié)腸韌帶和小腸系膜。

3. 游離脾臟：使用超聲刀或電凝離斷脾曲結(jié)腸韌帶，隨之分離脾下極到膈肌的脾腎韌帶，注意避免損傷脾門和胰尾，脾腎韌帶完全游離后可使脾臟翻向內(nèi)側(cè)以更好地顯露脾門后方。超聲刀分離脾胃韌帶后可顯露胰腺上緣的脾臟血管，如果暴露良好也可離斷胃短血管。

4. 處理脾門血管：脾胃和脾腎韌帶離斷后即可接近脾門，再進(jìn)一步分離脾門周圍的韌帶組織，以更清楚地顯示脾血管與胰尾的關(guān)系。使用內(nèi)鏡釘合切割器處理脾臟血管花費昂貴，針對小兒可遵照傳統(tǒng)開放手術(shù)原則采用絲線內(nèi)結(jié)扎法，根據(jù)脾蒂血管的分支，對于集中型采用脾蒂主干雙重結(jié)扎后離斷；對于分散型用分離鉗分別游離脾上、下極血管，分別結(jié)扎離斷脾葉血管[43]。

5. 上極分離和標(biāo)本取出：采用超聲刀離斷胃短血管及脾上極韌帶游離脾臟。擴(kuò)大臍部切口放入取物袋，將脾裝入，然后合攏袋口，經(jīng)臍牽出取物袋口，吸出脾內(nèi)積液，粉碎脾臟取出，注意避免袋內(nèi)脾組織遺留腹腔。

6. 再建氣腹探查：關(guān)閉取脾較大切口，重建氣腹，沖洗探查脾床，特別注意脾蒂、胃大彎胃短血管離斷部位。根據(jù)病情決定是否放置引流管。然后排出腹內(nèi)CO2，去掉Trocar，縫合戳孔結(jié)束手術(shù)。

采用絲線內(nèi)結(jié)扎法LS可節(jié)省Endo-GIA或結(jié)扎夾等昂貴耗材的使用，還可防止釘合后脫釘或釘合不牢引起脾門血管出血的潛在危險，同時避免切割脾蒂導(dǎo)致脾動靜脈瘺或因胰尾損傷導(dǎo)致的胰漏，并且不會帶來因金屬異物殘留造成的影像干擾[44]。

(二)單切口腹腔鏡脾切除術(shù)(視頻6)

視頻6

多孔LS雖較開腹脾切除有明顯進(jìn)步，除臍部瘢痕隱蔽外，腹壁仍留有較明顯瘢痕。隨著腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，手術(shù)器械不斷改進(jìn)以及人們對術(shù)后外觀的追求，單切口LS逐漸開展。除臍部皺褶外，腹壁無可見手術(shù)瘢痕，可以安全地顯示術(shù)野、橫斷脾門、移除脾臟及進(jìn)一步減少腹壁創(chuàng)傷[45-47]。單切口LS的核心步驟與多孔LS類似，主要不同點在于腹腔鏡入路、套管放置和腹腔鏡操作器械的改變[48]。

單切口LS一般適用于腹壁較薄、脾臟正常至中等度腫大的患者。手術(shù)入路可選擇經(jīng)臍部放置三通道套管(Triport)，也可選擇安放乳膠手套自行改制。此外，將操作器械改進(jìn)成長短不一、桿狀部分采用半剛性材料，根據(jù)病人不同特點可塑變形，避免筷子效應(yīng)，更適合腹腔鏡外科醫(yī)師操作習(xí)慣。體位采取右傾斜位45°，便于脾門顯露，術(shù)者與持鏡者均站于病人右側(cè)。先于臍左側(cè)緣切開2～2.5 cm切口入腹，放置Triport，放入30°加長腹腔鏡，插入S形半剛性操作鉗和超聲刀，探查脾臟大小及有無副脾。用無損傷抓鉗抬起脾下極，超聲刀依次切斷脾結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶游離脾下極；對于較大脾臟，為更好地顯露脾門和殘余韌帶，需要懸吊脾臟，從左季肋部腋中線經(jīng)皮穿刺帶針縫線入腹，繞過脾下極經(jīng)前胸壁鎖骨中線穿出牽拉懸起脾臟。繼而解剖脾門，剝離胰尾，確定脾蒂血管分支類型予以相應(yīng)處理。對分散型脾蒂分離各二級脾葉分支血管后遠(yuǎn)端、近端夾閉切斷；對集中型脾蒂可分別夾閉脾動脈和脾靜脈，也可用Endo-GIA釘合切割離斷。為更好顯露脾上極，可調(diào)整脾臟懸吊線位置，或縫置第二根牽引線懸起脾門位置，用超聲刀切斷脾上極韌帶，將整個脾臟游離。最后放入取物袋將脾臟裝入粉碎取出。

(三)部分脾切除術(shù)(laparoscopic partial splenectomy,LPS)

LPS報告始于1994年，適用于局限脾臟良性腫瘤，也有學(xué)者主張對遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥及血流動力學(xué)穩(wěn)定的脾外傷進(jìn)行部分脾臟切除術(shù)，血細(xì)胞反跳不如完全脾切除術(shù)后強烈。LPS優(yōu)勢是防止無脾后爆發(fā)感染以及血栓形成等潛在后遺癥，缺點是增加圍手術(shù)期出血以及因切除不充分而復(fù)發(fā)的可能[49， 50]。隨著人們對脾臟免疫功能及局部應(yīng)用解剖的深入研究，對脾臟疾病治療的理念不斷更新，特別是針對脾臟占位性病變，應(yīng)盡可能保留正常脾臟組織，選擇性行上極或下極半脾切除(視頻7)。

視頻7

(四)脾大部分切除術(shù)(視頻8)

視頻8

切除脾臟組織70%～80%，保留胃短血管或脾網(wǎng)膜血管保證殘余脾上極或脾下極的血供。與LS相比，LPS操作難度更復(fù)雜，對術(shù)者要求更高，術(shù)前應(yīng)對患者全身情況及脾臟大小、位置、脾血管走行及與胰腺的關(guān)系進(jìn)行評估，以此甄別是否適宜行LPS，以及保留脾上極還是下極[51]。LPS術(shù)中需注意保留殘余脾臟的周圍韌帶，以保證殘脾的固定，解剖相應(yīng)的脾臟血管予以結(jié)扎后可見脾臟表面明顯缺血線，于缺血線內(nèi)0.5～1.0 cm處用超聲刀或電凝鉤截斷脾臟。用可吸收線間斷縫合脾臟斷面止血。如為游走脾，行部分脾切除后，可行殘余脾腹膜后固定[52]?？傊?，LPS 應(yīng)遵循“安全第一，保脾第二”的原則，如果術(shù)中出現(xiàn)保脾困難或大出血，可行脾全切或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以確?；颊甙踩?/p>

《小兒腹腔鏡脾切除術(shù)操作指南(2020版)》

編審委員會成員名單

組 長：李索林(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

副組長：李 龍(首都兒科研究所)

湯紹濤(華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)

成 員：(按照姓氏漢語拼音順序)

高 亞(西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

高志剛(浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)

李愛武(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

李 炳(淮安市婦幼保健院)

李貴斌(天津市第五中心醫(yī)院)

李 萌(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

李水學(xué)(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院)

李昭鑄(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

呂志寶(上海市兒童醫(yī)院)

蘇 毅(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

王 斌(深圳市兒童醫(yī)院)

魏曉明(青海省婦女兒童醫(yī)院)

溫 哲(廣州市婦女兒童醫(yī)學(xué)中心)

吳曄明(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)

吳 繽(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)

席紅衛(wèi)(山西省兒童醫(yī)院)

張 大(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

周崇高(湖南省兒童醫(yī)院)

執(zhí) 筆：李 萌 李索林(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

視頻編輯：孫 馳 李索林(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)