肖 元 周 英 劉 昕 葉家軍 鄧志強(qiáng) 彭玉蘭 任 波 陳 偉 康 持 孫 強(qiáng)

肱骨遠(yuǎn)端全骺分離是兒童肘關(guān)節(jié)少見卻易發(fā)生誤診、漏診的骨折類型，多發(fā)生于3歲以下幼兒[1，2]?；颊叨嘁虻浠蛩さ购笫植繐蔚刂聜?，傷后可出現(xiàn)肘部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)。由于肱骨遠(yuǎn)端骨化中心多，各骨化中心出現(xiàn)的年齡不同，因此各年齡段骨化中心骨化程度各異，導(dǎo)致其診斷及治療難度大，后期肘內(nèi)翻發(fā)病率高。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其進(jìn)行相關(guān)研究較少，如何深入認(rèn)識(shí)肱骨遠(yuǎn)端全骺分離并選擇合適的治療方案一直是目前研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)。本研究將針對(duì)難復(fù)性肱骨遠(yuǎn)端全骺分離患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效進(jìn)行觀察。

材料與方法

一、臨床資料

以四川省骨科醫(yī)院兒童骨科2015年1月至2017年7月收治的26例肱骨遠(yuǎn)端全骺分離患者為研究對(duì)象，男16例，女10例,平均年齡2歲4 個(gè)月(1歲1個(gè)月至4歲3個(gè)月)；左側(cè)12例，右側(cè)14例；受傷至手術(shù)時(shí)間平均為7.2天(2～16天)；術(shù)前手法復(fù)位次數(shù)平均為1.8次(1～4次)；移位方向：均為尺側(cè)移位；致傷原因：均為跌落或摔倒致傷；按Delee[3]分型：A型2例，肱骨小頭骨化中心出現(xiàn)以前，無(wú)干骺端碎片，屬Salter-HarrisⅠ型；B型13例，肱骨小頭骨化中心已出現(xiàn)，無(wú)或有菲薄的干骺端碎片，屬Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型；C型11例，年齡均在3歲以上，肱骨小頭骨化中心發(fā)育較好，帶有較大干骺端骨塊，屬Salter-HarrisⅡ型。

二、手術(shù)方法

患者取仰臥位，麻醉生效后在患者上臂上段固定一止血帶。常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者一手把持患者骨折近端上臂，該手拇指置于患肘內(nèi)側(cè)髁處，另一手把持患肢前臂使前臂旋前、肘關(guān)節(jié)稍屈曲作縱向牽引，拇指向橈側(cè)推擠內(nèi)側(cè)髁的同時(shí)，前臂外翻糾正尺側(cè)移位；牽引時(shí)極度屈曲肘關(guān)節(jié)，糾正骨折端后移再行C-臂透視；數(shù)次輕柔閉合復(fù)位均未達(dá)到滿意復(fù)位者，則行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。驅(qū)血后給止血帶充氣，于肘外側(cè)做一長(zhǎng)約4 cm手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，從肱橈肌和肱三頭肌間隙進(jìn)入至骨折端，清除骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊，骨折碎片及嵌插軟組織。肘關(guān)節(jié)屈曲前臂旋前整復(fù)骨位，用2枚直徑1.5 mm克氏針從肱骨外髁部位斜向內(nèi)上方進(jìn)針固定骨位，用1枚直徑1.5 mm克氏針從肱骨近折端橈側(cè)斜向內(nèi)上髁部位進(jìn)針固定骨位(若因患者肢體短小及手術(shù)鋪單影響不易操作，也可從肱骨內(nèi)上髁斜向外上方進(jìn)針)。直視下見折端連續(xù)，無(wú)明顯間隙及臺(tái)階，TV透視見骨位合適后，將克氏針尾折彎并剪短埋于骨外，松止血帶，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)見功能正常，外觀見提攜角正常。沖洗切口，逐層縫合至皮膚，干凈敷料包扎。傷肢以石膏托固定于屈肘約90°位。術(shù)后3周取出石膏行傷肢肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后視骨折愈合情況入院手術(shù)取除克氏針。手術(shù)前后X線片見圖1。

圖1 12月齡男性患者術(shù)前及術(shù)后X線片 A:患者傷后原始X線片,骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位； B:術(shù)后第1天復(fù)查X線片，經(jīng)肱骨外髁及肱骨內(nèi)上髁交叉打入3枚1.5 mm克氏針固定骨位

結(jié) 果

本組26例隨訪8個(gè)月至3年6個(gè)月，平均2年1個(gè)月，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)切口感染、骨筋膜間室綜合征、神經(jīng)血管損傷及骨化性肌炎等并發(fā)癥，1例出現(xiàn)直肘。依據(jù)Flynn等[4]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)19例，良5例，一般2例，差0例，優(yōu)良率92%。詳細(xì)臨床資料見表1。

討 論

兒童全骺分離X線片診斷重點(diǎn)在于肱骨小頭與橈骨頭、肱骨遠(yuǎn)端與尺橈骨近端整體的對(duì)位關(guān)系。肱骨小頭是肱骨遠(yuǎn)端最先出現(xiàn)的骨化中心，平均時(shí)間為1～26個(gè)月[5]。小于該年齡段的患者其肱骨小頭骨化中心未出現(xiàn)，損傷多為 Salter-HarrisⅠ型骨折，骨折遠(yuǎn)端往往向內(nèi)后側(cè)移位，單從X線片表現(xiàn)不易與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別，這應(yīng)結(jié)合兒童肱骨遠(yuǎn)端的生理特性來(lái)判斷，由于兒童肱骨遠(yuǎn)端骺板強(qiáng)度較其周圍關(guān)節(jié)囊及韌帶弱，故骺板損傷較肘關(guān)節(jié)脫位明顯常見。文獻(xiàn)顯示4歲以下的幼兒極少發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位，所以該類損傷應(yīng)首先考慮肱骨遠(yuǎn)端全骺分離可能；對(duì)于該年齡段以上，肱骨小頭骨化中心已出現(xiàn)的患者，該病的X線片表現(xiàn)主要應(yīng)與肱骨外髁骨折或合并脫位相區(qū)別[6,7]。 二者區(qū)別的重點(diǎn)在于： ①骨折遠(yuǎn)端移位的方向：肱骨遠(yuǎn)端全骺分離其肱骨小頭骨骺常隨尺橈骨近端向后、內(nèi)側(cè)移位,而肱骨外髁骨折或合并脫位時(shí)其遠(yuǎn)端多向前、外側(cè)移位；本組26例病例均為尺側(cè)移位，其發(fā)生機(jī)制可能與骺板弧度存在一定關(guān)系，橈側(cè)平坦而尺側(cè)相對(duì)較陡，這樣的解剖特點(diǎn)防止了骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)的移位。②肱骨小頭與橈骨頭的對(duì)應(yīng)關(guān)系：肱骨遠(yuǎn)端全骺分離時(shí)，肱橈關(guān)節(jié)對(duì)位正常；而對(duì)于移位明顯的肱骨外髁骨折,肱骨小頭與橈骨失去正常對(duì)應(yīng)關(guān)系[8]。

對(duì)于兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離治療方式的選擇，學(xué)術(shù)界大多傾向于首選閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、并發(fā)癥少，且療效確切。筆者認(rèn)為對(duì)于移位較小或者容易閉合復(fù)位的肱骨遠(yuǎn)端全骺分離患者，因其骨折斷端移位小，軟組織損傷輕，手法復(fù)位難度小，術(shù)中復(fù)位對(duì)骨骺的進(jìn)一步損傷也相對(duì)較??；術(shù)中經(jīng)多次輕柔閉合復(fù)位不能達(dá)到滿意骨位者，應(yīng)及時(shí)選擇切開復(fù)位，不能一味追求閉合復(fù)位而進(jìn)行多次、暴力的復(fù)位，因?yàn)閺?fù)位過(guò)程本身也可對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨骺造成不可估量的損傷[10]。Gilbert等[1]認(rèn)為，正?；颊咧怅P(guān)節(jié)正位X線片上肱骨干軸線應(yīng)與尺骨軸線一致，而全骺分離的患者尺骨軸線往往向尺側(cè)移位；同時(shí)全骺分離患者在側(cè)位片上可以看到后側(cè)移位的肱骨小頭，以及一個(gè)小的、向后移位的干骺端骨片。Chou等[9]研究表明，利用肱骨干橈側(cè)及尺側(cè)皮質(zhì)延長(zhǎng)線與尺骨軸線的關(guān)系可指導(dǎo)術(shù)中復(fù)位，降低術(shù)后肘內(nèi)翻發(fā)生率。他們認(rèn)為在兒童正常肘關(guān)節(jié)正位片上，尺骨軸線應(yīng)位于肱骨干橈側(cè)及尺側(cè)皮質(zhì)延長(zhǎng)線的范圍內(nèi)。

本研究中26例無(wú)一例出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)92%，與周海等[11]采用肘外側(cè)入路治療197例兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離的優(yōu)良率96.4%相近。筆者團(tuán)隊(duì)采用的治療方式為經(jīng)肘外側(cè)入路，從肱橈肌和肱三頭肌間隙進(jìn)入至骨折端，可清除折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊、骨折碎片及嵌插軟組織，能較好暴露骨折斷端，同時(shí)達(dá)到最大程度解剖復(fù)位，后期患者肘內(nèi)翻發(fā)生概率低。另外，此入路未傷及后方伸肘裝置，后期對(duì)肘關(guān)節(jié)功能影響較小。但本研究克氏針留針方式與其存在差異，本研究將克氏針剪短折彎后埋于骨外，而后者留于皮外。克氏針埋于骨外的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)導(dǎo)致術(shù)后骨位丟失可能性降低，缺點(diǎn)在于需要再次手術(shù)取出。本組病例受傷至手術(shù)平均時(shí)間為7.2天，最長(zhǎng)為16天(術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后5個(gè)月X線片及功能照見圖2)，時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，這與我科長(zhǎng)期接收偏遠(yuǎn)地區(qū)患者有關(guān)。受傷至手術(shù)的時(shí)間越長(zhǎng)，折端骨痂生長(zhǎng)的時(shí)間也就越長(zhǎng)，此時(shí)不論是行閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，清除骨痂暴露折端的過(guò)程中，都會(huì)對(duì)骨骺產(chǎn)生較大影響，直接影響患者預(yù)后。但若骨位已存在明顯的尺側(cè)嵌插移位，后期肘內(nèi)翻已成定局，建議行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖骨折斷端已有骨痂生長(zhǎng)，但早期骨痂與正常骨質(zhì)存在明顯差異，由遠(yuǎn)離骺板至骺板輕柔的剝離可暴露折端(這對(duì)手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有一定要求)，獲得解剖復(fù)位。