范洪橋，周亮，劉麗芳，王月，譚慧紅，吳世婷，葛安琪，周立京

譚新華從毒、瘀、虛論治銀屑病經(jīng)驗

范洪橋1，周亮1，劉麗芳1，王月1，譚慧紅1，吳世婷1，葛安琪1，周立京2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

本文介紹全國名老中醫(yī)譚新華教授治療銀屑病的經(jīng)驗。譚老認(rèn)為，銀屑病為伏毒內(nèi)蘊，毒瘀互結(jié)，損傷正氣，正氣虧虛，祛毒無力，伏毒伺機而發(fā)；在“治未病”思想指導(dǎo)下，主張其治應(yīng)從“未病先防，注重養(yǎng)生防毒；既病防變，注重解毒化瘀；瘥后防復(fù)，注重扶正緩攻”入手，臨證方可收到滿意療效。

名醫(yī)經(jīng)驗；譚新華；伏毒；瘀血；正虛；銀屑病

銀屑病是一種以紅色斑丘疹或斑塊覆有多層銀白色鱗屑為特征的慢性炎癥性皮膚病，以尋常型最常見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與遺傳、環(huán)境因素、免疫反應(yīng)異常有關(guān)，臨床主要應(yīng)用阿維A口服、免疫抑制劑、生物制劑等治療，但病情反復(fù)，且長期使用易產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師譚新華教授系全國第一、三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床50余年，擅長外科疑難雜病診治?，F(xiàn)將譚教授辨治尋常型銀屑病經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 伏毒內(nèi)蘊是主要病因

《時病論》云：“溫毒者，由于冬令過暖，人感乖戾之氣，至春夏之交，更感溫?zé)?，伏毒自?nèi)而出，表里皆熱?！彼^“伏”，是指感受邪氣后，病邪在機體內(nèi)潛伏一段時間，或在誘因作用下適時而發(fā)；“毒”泛指致病因素，所謂“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典》）。毒的產(chǎn)生不離外受、內(nèi)生兩端，或兩者相因為病。正如《王氏醫(yī)存》“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”。外因則為六淫之邪峻猛酷烈從化為六毒；內(nèi)因則為情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失宜等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)內(nèi)生痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物，蓄積于機體不解而釀為痰毒、瘀毒；或先天稟賦薄弱，秉承于父母之胎毒。若久伏于內(nèi)，稱為“伏毒”，具有隱伏、纏綿、暗耗、雜合、多變等病理特性，多為潛藏之邪毒遇感而誘發(fā)，發(fā)作時具有毒性猛烈、病情危重、或遷延反復(fù)難祛等臨床特點[1]。譚教授指出，隨著氣候變暖和環(huán)境污染加劇，人體感受六毒與環(huán)境毒的概率明顯增加；嗜食肥甘厚味，易導(dǎo)致糖毒、脂毒等滋生；而隨著生活壓力增大，心肝火旺，火熱之毒內(nèi)生不得發(fā)越，導(dǎo)致火毒、熱毒伏藏于里?？傊y屑病反復(fù)發(fā)作的主要病因在于外邪化毒與內(nèi)生之毒膠結(jié)深伏，在誘因刺激下，毒適時自內(nèi)而出，浸淫肌膚。

1.2 毒瘀互結(jié)是重要病機

《濟(jì)生方》有“古方所謂干癬之類……由風(fēng)濕毒氣與血相搏，凝滯而為此疾也”，可見，血瘀在銀屑病發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，并貫穿整個病程?！督饏T要略?血痹虛勞病脈證并治》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑?！弊T教授指出，“肌膚甲錯”與銀屑病初起見點狀丘疹、覆有層層鱗屑，日久瘀滯便見斑塊狀皮疹、鱗屑較厚、顏色黯紅等皮損特點十分類似，這些變化恰體現(xiàn)血瘀證的存在。又《醫(yī)林改錯》：“蘊毒在內(nèi)，燒煉其血，血受燒煉，其血必凝?！弊T教授指出，伏毒、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，二者有密切關(guān)系。毒能誘生瘀血，而瘀血久留不去也可蘊積成毒，導(dǎo)致毒瘀互結(jié)互生互化，膠著為患?？梢?，毒內(nèi)伏于體內(nèi)，易致臟腑氣機升降失常，血液不能正常運行輸布，停聚為瘀，瘀血日久釀生瘀毒；或伏毒煎熬津血，津血虧虛，無力充血則血行不利致瘀，瘀久亦可化生瘀毒。毒瘀互結(jié)日久，易耗氣傷陰，灼傷陰血，影響新血生成，出現(xiàn)鱗屑減少、干燥皴裂等血虛風(fēng)燥表現(xiàn)；毒瘀易依附于他邪，每多兼夾濕熱、痰濁，出現(xiàn)紅斑糜爛，關(guān)節(jié)腫脹、酸痛，下肢沉重等濕毒蘊阻之候；毒瘀互結(jié)，蘊郁不解，多從火化，表現(xiàn)出全身皮膚潮紅、腫脹，大量脫皮，或密集小膿皰等火毒熾盛證?？傊?，銀屑病之所以病程漫長，乃毒瘀致病廣泛，變化多端，病證錯綜復(fù)雜。其重要病機在于毒瘀互結(jié)，如油入面，難解難分。

1.3 正氣虧虛是病理基礎(chǔ)

《諸病源候論?時氣陰陽毒候》“此謂陰陽二氣偏虛，則受于毒”，強調(diào)了正氣是決定人體發(fā)病的關(guān)鍵因素。毒瘀作為一種特異性致病因子，是本病發(fā)病的重要條件。又《內(nèi)外傷辨惑論》“遍觀《內(nèi)經(jīng)》所說變化百病，其源皆由喜怒過度，飲食失節(jié)，寒溫不適，勞役所傷而然”，闡明先天稟賦不足，或情志失調(diào)、飲食不節(jié)與勞逸失度等后天失養(yǎng)致正氣內(nèi)虛，邪毒易于乘虛而入，外感邪毒與內(nèi)生之毒相搏，遇感發(fā)作，諸癥油然而生。因伏毒的病性特點之一就是暗耗性，一旦產(chǎn)生，便黯然侵蝕臟腑精氣，耗傷形氣與津血，進(jìn)而加重正氣虧虛；正氣不足又內(nèi)生毒邪，形成虛→毒、瘀→虛的惡性循環(huán)。譚教授指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)病與自身免疫功能異常有關(guān)，應(yīng)用免疫抑制劑、激素類藥物等一味祛邪，雖可收到一定療效，但有時副作用遠(yuǎn)大于治療作用，尤其免疫抑制劑甚至抑制正常免疫功能，必然損傷正氣，導(dǎo)致正氣愈虧而易感邪、生邪，且無力祛邪。因此，銀屑病纏綿難愈的病理基礎(chǔ)在于正氣虧虛，祛毒無力，余毒未盡。

2 治則治法

2.1 未病先防，注重養(yǎng)生防毒

《丹溪心法?不治已病治未病》：“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先。”未病先防，意在未病之前采取預(yù)防措施，防止疾病發(fā)生；防毒之道，養(yǎng)生為要。故須從增強人體正氣和防止病邪侵害兩方面入手：①順應(yīng)四時陰陽變化消長規(guī)律，起居有常，適寒溫，避免過度緊張勞累，在秋冬及春夏交替之際，特別注意預(yù)防感冒、咽炎、扁桃體炎；②修心養(yǎng)性，保持情緒穩(wěn)定，心情愉悅，克服復(fù)發(fā)恐懼心理；③克服偏嗜習(xí)性，忌食辛辣炙煿、肥甘厚膩、魚腥發(fā)物等，多食新鮮蔬菜水果；④循序漸進(jìn)鍛煉形體，促進(jìn)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運行以強體，增加抗邪能力；⑤辨證使用具有防病與食養(yǎng)雙重作用的食物（如山藥、茯苓、薏苡仁、百合、蓮子等），做成藥膳，長期服用。

2.2 既病防變，注重解毒化瘀

所謂既病防變，是指早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，防止疾病發(fā)展或變生他疾。因毒瘀互結(jié)是銀屑病的重要病機，故解毒化瘀乃第一要務(wù)。解毒是化瘀基礎(chǔ)，化瘀有利于解毒。解毒即透邪解毒，給毒以出路，方以升降散加減。譚教授指出，升降散是楊栗山為溫病郁熱所設(shè)，蒲輔周、趙紹琴等名家對其倍加推崇，有升清降濁、透達(dá)郁熱之效。故用于此，意在對伏毒順勢而治、因勢利導(dǎo)，透能祛其壅塞，展布?xì)鈾C，使伏毒從內(nèi)而出，使之順利透達(dá)發(fā)越而解。酌加金銀花、連翹、麻黃等以開通腠理，加強透邪外出之力，使毒有外解之機[2]。若火毒熾盛者，酌以水牛角、生石膏、梔子等直折火勢，或選用清瘟敗毒飲加減；若濕毒偏甚者，酌加澤瀉、萆薢、薏苡仁等，或選用萆薢滲濕湯加減。至于化瘀，譚教授喜用桃紅四物湯化裁，常加雞血藤、首烏藤、忍冬藤等活血通絡(luò)?！稖夭l辨》有“且以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”，故對久病入絡(luò)，宜加全蝎、僵蠶、地龍等搜風(fēng)剔絡(luò)，加強活血化瘀之功。同時亦需顧其根本，正邪兼顧，以免祛邪解毒太過使正氣愈加虛損而致病情纏綿難愈。

2.3 瘥后防復(fù)，注重扶正緩攻

瘥后防復(fù)是指疾病初愈或緩解期，余邪未盡，正氣未復(fù)，此時應(yīng)積極調(diào)養(yǎng)，扶助正氣，以免余邪復(fù)燃，引起復(fù)發(fā)或誘生他疾，所謂“恐爐煙雖熄，灰中有火”（《溫?zé)嵴摗罚ＷT教授指出，銀屑病正氣虧虛與肺脾腎功能失調(diào)密切相關(guān)，治療應(yīng)注重從補肺、運脾、益腎入手。肺主氣司呼吸，主通調(diào)水道，具有宣發(fā)肅降生理特性，宣發(fā)衛(wèi)氣于皮膚肌腠，以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔等。若肺氣虛弱，升降不利，衛(wèi)外不固，易被外邪及環(huán)境毒所外襲，其發(fā)作時間多在秋冬更迭之時。調(diào)補肺氣常選益肺氣、養(yǎng)肺陰之黨參、百合、天冬等。又脾主運化，將水谷精微和水液上升于心肺并化生氣血，以營養(yǎng)濡潤全身。若脾失健運，氣血生化乏源，肌膚失于濡養(yǎng)則干燥脫屑，且易滋生痰濕水飲等病理產(chǎn)物。濕濁蘊結(jié)日久釀生濕熱，滯留不解化為濕熱之毒。譚教授調(diào)燮脾胃喜用白術(shù)、茯苓、山藥等以助脾運，或合四君子湯加減?！澳I為先天之本”，其盛衰直接累及五臟，《景岳全書》所謂“五臟之傷，窮必及腎”。譚教授強調(diào)，難治性、頑固性皮膚病與腎陰腎陽密切相關(guān)，腎陽不足者多選腎氣丸或右歸丸加減以溫補腎陽，腎陰虧虛者多選六味地黃丸或左歸丸加減以滋陰補腎。另外，銀屑病初愈或緩解期，余毒未盡，易出現(xiàn)正虛毒戀的虛證或虛實錯雜證，待正氣漸復(fù)，酌加解毒之品緩攻以廓清余毒，可收扶正即解毒、解毒不傷正之效。

3 典型病例

患者，男，65歲，2018年7月11日初診。11年前無明顯誘因腰背部紅斑，并逐漸遍及全身，出現(xiàn)紅斑、鱗屑，伴瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“尋常型銀屑病”，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治，其所處方藥多為清熱涼血、解毒消斑、活血化瘀、解毒通絡(luò)之劑，療效不佳，2個月前因感冒復(fù)發(fā)并加重?？滔拢貉嘲邏K狀、四肢伸側(cè)錢幣狀紅斑，顏色黯紅，肥厚紅斑上方覆蓋鱗屑、捫之干燥，伴有瘙癢，精神欠佳，易疲勞，怕冷，偶有頭暈心慌，納寐欠安，小便可，大便偏干、不通暢，舌黯紅、舌下脈絡(luò)曲張，苔白膩微黃，脈沉細(xì)數(shù)、按之減。中醫(yī)診斷：白疕，辨證為伏毒內(nèi)蘊、毒瘀互結(jié)、腎陽虧虛。治以解毒化瘀、溫補腎陽。方以升降散合桃紅四物湯合四逆湯加減：僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，大黃（后下）10 g，麻黃10 g，生地黃30 g，赤芍10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁20 g，生石膏（先煎）30 g，熟附片（先煎）15 g，干姜10 g，全蝎10 g，黨參20 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎，分3次溫服。囑戒煙酒，忌辛辣刺激、魚腥發(fā)物，避免外傷及熱水洗浴。

2018年7月26日二診：腰背斑塊狀、四肢伸側(cè)錢幣狀紅斑顏色變淡，鱗屑較前減少，瘙癢減輕，捫之皮損處有濕潤之感，精神稍好轉(zhuǎn)，大便較前通暢，余同前。守方繼服14劑。

2018年8月10日三診：腰背斑塊狀、四肢伸側(cè)錢幣狀紅斑顏色較前變淡，略顯青紫色，紅斑厚度較前變薄，無明顯鱗屑及瘙癢，精神好轉(zhuǎn)，納寐及二便可，舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)、較前有力。守方改大黃為熟大黃，減生石膏為20 g。繼服14劑。

2018年8月27日四診：腰背斑塊狀、四肢伸側(cè)錢幣狀紅斑顏色明顯變淡，紅斑厚度明顯變薄，舌象同前，脈沉細(xì)、較前有力。乃伏毒漸去，瘀血漸化，改治法為溫補腎陽、健脾和胃，佐以解毒化瘀。方以四君子湯合腎氣丸加減：黨參15 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，熟附片（先煎）10 g，桂枝10 g，生地黃15 g，山藥30 g，澤瀉10 g，乳香10 g，沒藥10 g，百合30 g，白花蛇舌草30 g，桔梗10 g，甘草6 g。繼服30劑。

2018年9月28日五診：腰背斑塊狀、四肢伸側(cè)錢幣狀未見明顯紅斑，僅遺留色素沉著斑，舌脈同前。守方加減繼服30劑善后。

按：本案患者銀屑病多年，常年服用清熱涼血解毒之品易戕脾胃，累及腎陽，致寒熱互結(jié)、虛實雜夾。治宜散寒清熱同施，祛邪扶正并舉。初診用升降散合桃紅四物湯、四逆湯加減，意在透邪解毒、活血化瘀、溫補腎陽，方中麻黃以開通玄府，使伏毒隨汗而解，故二診時局部呈現(xiàn)濕潤之象，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》載：“麻黃，清揚上達(dá)，無氣無味，乃氣味中最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入凝痰積血之中，凡藥力所不能到之處，此能無微不至。較之氣雄力厚者其力更大。”三診時，考慮伏毒漸去，瘀血之象漸顯，故易生大黃為熟大黃，以增強活血化瘀之力。四診時毒瘀大減，宜匡正為主，輔以緩攻，故在四君子湯合腎氣丸基礎(chǔ)上加白花蛇舌草以解毒，乳香、沒藥以祛瘀，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有“乳香、沒藥，二藥合用，為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥。雖為開通之藥……不至于耗傷氣血，誠為良藥也”。加桔梗，一則為引經(jīng)藥，導(dǎo)諸藥直達(dá)皮膚；二則保肺，恢復(fù)肺之升降。

[1] 周仲瑛.“伏毒”新識[J].世界中醫(yī)藥,2007,2(2)：73-75.

[2] 宋坪,吳志奎,鄒憶懷,等.銀屑病中醫(yī)辨證治療及開玄解毒新思路探索[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(12)：90-91.

Experince of Tan Xinhua in Treatment of Psoriasis from the Perspective of “Toxin,Stasis,and Deficiency”

FAN Hongqiao1, ZHOU Liang1, LIU Lifang1, WANG Yue1, TAN Huihong1, WU Shiting1, GE Anqi1, ZHOU Lijing2

This article introduced the experience of national TCM master Tan Xinhua in the treatment of psoriasis. Professor Tan believes that the imporant pathogenesis of psoriasis is the accumulation of latent toxin, the combination of latent toxin and blood stasis, the damage of vital energy, the deficiency of vital energy, the inability to dispel latent toxin and potential latent toxin. Under the guidance of the thought of “preventive treatment of diseases”, he advocates that the treatment of psoriasis should start from three aspects: prevent before disease onset and pay attention to health preservation and toxin prevention; prevent disease from exacerbating and pay attention to detoxification and removing blood stasis; prevent an attack of an old disease and pay attention to reinforcing healthy qi and eliminating toxin, only in these ways could obtain satisfactory efficacy in clinical practice.

experience of famous doctors; Tan Xinhua; latent toxin; stasis; deficiency in vital energy; psoriasis

R275.986.3

A

1005-5304(2021)02-0115-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201907205

國家自然科學(xué)基金面上項目（81473680）；全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（2014年）；國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科建設(shè)項目（2012年）；湖南省高等學(xué)校“雙一流”學(xué)科建設(shè)項目（2018年）；湖南省自然科學(xué)基金面上項目（2019JJ40228）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)校級科研基金項目（ZYYDX201723）

周亮，E-mail：1810150790@qq.com

（收稿日期：2019-07-14）

（修回日期：2020-08-09；編輯：梅智勝）