程樂平，魯厚清

(銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 銅陵 244000)

顱腦損傷屬于急危重癥之一，通常伴隨一系列生理及病理改變，且病情變化迅速，能夠導致全身多系統損害及功能紊亂，患者死亡風險較高[1]。腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)為測定腦電圖線性成分的指標，其在患者麻醉深度監(jiān)測中廣泛應用，是目前以腦電判斷鎮(zhèn)靜水平及監(jiān)測麻醉深度較為準確的方法之一[2]。亞低溫療法是指以物理方法將患者的體溫降低至預期水平以實現疾病治療目的的一種治療方法，其主要的生理學基礎為低溫降低全身代謝，從而降低患者全身耗氧量[3]。近年來，有研究[4-5]指出，對BIS監(jiān)測下鎮(zhèn)靜以及亞低溫療法均有利于改善腦損傷患者預后。為此，本研究將BIS監(jiān)測技術與亞低溫療法相結合，旨在探討其在顱腦術后重癥患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月至2020年1月銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科40例顱腦手術的重癥患者為研究對象(包括自發(fā)性腦出血患者19例、重型顱腦損傷患者21例)，按治療方式不同分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組中，男性12例，女性8例；年齡32～88歲，平均(71.82±5.63)歲；GCS評分3～8分，平均(4.30±1.23)分。對照組中，男性11例，女性9例；年齡33～86歲，平均(73.17±5.70)歲；GCS評分3～8分，平均(4.02±0.98)分。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者法定監(jiān)護人自愿參加試驗并簽署知情同意書，且兩組患者性別、年齡、GCS評分等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)經頭顱CT或MRI確診為自發(fā)性腦出血或重型顱腦損傷；(2)發(fā)病12 h內入院；(3)入院時格拉斯昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)<8分；(4)無嚴重多發(fā)傷；(5)入院前6個月無腦外傷史；(6)臨床資料完整。排除標準：(1)合并糖尿病及嚴重肝腎功能不全者；(2)患有免疫缺陷性疾病；(3)合并癌癥患者；(4)既往接受免疫抑制劑或激素類藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)對照組術后接受常規(guī)治療，主要包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、機械通氣、止血、預防性抗感染、預防性抗癲癇、脫水降顱內壓、營養(yǎng)神經等對癥支持治療，其中鎮(zhèn)靜方式為靜脈泵入右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團有限公司)，以負荷劑量1 μg/kg緩慢靜脈注射10 min，隨后以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1的速度靜脈持續(xù)泵入；或咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，起始劑量0.01～0.05 mg/kg。(2)觀察組在常規(guī)治療的基礎上實施BIS監(jiān)測下鎮(zhèn)靜聯合亞低溫治療，具體治療方案如下：①亞低溫療法實施方案：選取有冰帽及冰毯低溫治療儀對患者全身物理降溫，患者置于冰毯上，將頭部置于冰帽中，于3 h內將直腸溫度降至32 ℃～35 ℃，并維持于32℃～35 ℃；采用自然復溫法進行復溫，每4 h復溫1 ℃，直至患者體溫恢復到36 ℃～37 ℃。②BIS監(jiān)測實施方案：使用右美托咪定或咪達唑侖；于負荷劑量推注結束后將BIS傳感器連接至心電監(jiān)護系統以檢測患者BIS值， BIS值維持在60～80，若BIS值>80，應將右美托咪定或咪達唑侖泵入劑量上調；若BIS值<60，應將右美托咪定或咪達唑侖泵入量下調。

1.2.2 觀察指標 觀察組和對照組在治療前(T0)及治療后第1天(T1)、第3天(T2)、第5天(T3)觀察下列指標：(1)心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平：采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定，ELISA檢測試劑盒購自美國西門子醫(yī)學診斷股份有限公司。(3)纖維蛋白原(fibrinogen，FBG)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)水平：采用日本sysmex血凝儀及相關配套試劑測定。(4)急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，標準見參考文獻[6]。(5)格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)，標準見參考文獻[7]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前后HR和MAP水平比較

兩組患者在T0的HR和MAP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，在T1、T2和T3逐漸降低，且T1、T2、T3均低于T0，但均維持在正常水平；觀察組HR和MAP水平在T1、T2和T3均低于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者治療前后HR、MAP水平比較

2.2 兩組患者治療前后CRP水平比較

兩組患者在T0的CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，在T1、T2、T3依次降低，且觀察組在T1、T2、T3 均低于對照組(P<0.001)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后凝血功能指標比較

兩組患者在T0的FBG和APTT比較，差異無統計學意義(P>0.05)，FBG在T1、T2依次升高，在T3有所回落，且觀察組FBG水平在T1、T2、T3均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組患者APTT水平在T1、T2、T3 均低于T0，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表2 兩組患者治療前后CRP水平比較

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標比較

2.4 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分比較

兩組患者在T0的APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，在T1、T2、T3依次升高，且觀察組患者在T1、T2、T3均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分比較分)

2.5 兩組患者治療前后GCS評分比較

兩組患者在T0的GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，在T1、T2、T3依次升高，且觀察組患者在T1、T2、T3均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者治療前后GCS評分比較分)

3 討論

BIS能夠反映大腦皮質的意識水平，是麻醉深度變化與鎮(zhèn)靜水平的客觀反映指標之一[8]。BIS監(jiān)測下鎮(zhèn)靜能夠通過對鎮(zhèn)靜藥物劑量進行適當調節(jié)，以實現控制鎮(zhèn)靜深度、維持臟器功能、減輕患者痛苦等效果。郎義等[9]指出，老年腹部手術患者應用BIS監(jiān)測下鎮(zhèn)靜，有利于維持患者血流動力學穩(wěn)定、縮短蘇醒時間，并在一定程度上降低認知功能障礙發(fā)生率；薛鑫等[4]報道，BIS監(jiān)測技術不僅可以用于患者術中麻醉深度及鎮(zhèn)靜水平的指導，還可用于改善顱腦損傷患者的腦缺血缺氧狀態(tài)及預后評估中。本研究也發(fā)現，觀察組和對照組HR和MAP水平在T1、T2和T3逐漸降低，且均維持在正常水平，但觀察組HR和MAP優(yōu)于對照組(P< 0.001)，提示常規(guī)治療或BIS監(jiān)測下鎮(zhèn)靜聯合亞低溫治療對顱腦手術的重癥患者的血流動力學指標影響較小。

本研究發(fā)現，觀察組各時刻CRP水平逐漸降低，且T1、T2、T3低于對照組(P<0.001)，提示觀察組患者炎癥因子水平較低，可能是由于亞低溫可對內源性炎癥產物的釋放進行持續(xù)抑制，從而保護血腦屏障即神經元，在一定程度上緩解腦組織損傷。Wang等[10]報道，亞低溫可減少內質網應激誘導的細胞凋亡，改善嚴重創(chuàng)傷性腦損傷后神經元的功能。袁爍[11]采用亞低溫對重度顱腦損傷術后患者進行治療發(fā)現，患者血清CRP、TNF-α 水平顯著降低，GCS評分顯著升高，提示該療法可緩解患者的術后炎癥反應、改善患者預后。同時，亞低溫療法可改善高凝血狀態(tài)，能夠在不增加患者纖溶亢進風險的同時有效降低顱內壓、發(fā)揮腦保護效果[12]。FBG是纖維蛋白的前體，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固[13]；APTT是在體外模擬內源性凝血的全部條件，測定乏血小板血漿凝固所需要的時間，是反映內源性凝血系統活性的重要指標[14]。測定FBG、APTT水平有助于了解凝血機能狀態(tài)。在本研究中，T1、T2時刻兩組患者FBG依次升高，T3時刻有所回落，在T1、T2、T3時刻觀察組均高于對照組(P<0.05)；兩組T1、T2、T3時刻APTT水平均低于T0時刻，且觀察組低于對照組(P<0.05)，提示觀察組患者術后凝血功能較優(yōu)，分析原因可能是由于亞低溫可降低顱腦手術后腦組織代謝，在抑制凝血因子與凝血酶釋放的同時發(fā)揮阻止凝血酶原過度激活的效果[15]。袁陸濤等[16]指出，亞低溫用于重型顱腦損傷的輔助治療，可有效改善患者凝血功能，與本研究結論一致。

本研究還發(fā)現，T1、T2、T3時刻兩組患者APACHE Ⅱ評分、GCS評分均依次升高，且T1、T2、T3時刻觀察組均高于對照組(P<0.05)。魏海明等[17]以重型顱腦外傷術后昏迷患者為研究對象也發(fā)現，在常規(guī)護理的基礎上聯合亞低溫治療有利于提高患者APACHE Ⅱ和GCS評分，保護患者腦組織。另外，范梅笑等[18]指出，BIS監(jiān)測下鎮(zhèn)靜還可降低老年腹腔鏡術后患者妄的發(fā)生率，改善其術后恢復質量。

綜上所述，BIS監(jiān)測下鎮(zhèn)靜與亞低溫療法相結合治療顱腦術后重癥患者，可能通過降低對血流動力學指標的影響、緩解炎癥反應、改善凝血功能等方面保護患者腦組織，從而促進患者術后康復，值得臨床推廣應用。