文靜

(合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230061)

低血糖是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，患者血糖水平降至3.9 mmol/L以下，可出現(xiàn)出汗、無力、心悸、站立不穩(wěn)、饑餓感、眩暈、視力障礙、意識障礙甚至昏迷等癥狀表現(xiàn)，且低血糖的危險性隨年齡增長而逐漸加重，嚴重的低血糖昏迷患者若診治不及時或處理不當(dāng)，易造成不可逆的腦損傷[1]，甚至危及生命。因此，積極防范低血糖事件發(fā)生，不僅是糖尿病血糖管理的內(nèi)在要求，且對提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后意義重大。目前，國內(nèi)尚無規(guī)范、統(tǒng)一的低血糖事件防范流程，加上糖尿病患者對低血糖的認知水平較差，護理配合度低，給臨床護理干預(yù)帶來諸多困難，低血糖事件的防范需引起高度重視[2]。近些年，本科室為防范低血糖事件發(fā)生，經(jīng)過嚴謹討論和設(shè)計防范方案，落實開展了低血糖預(yù)見性護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年9月在合肥市第一人民醫(yī)院住院治療的118例糖尿病患者，將其分為研究組和對照組，每組各59例。入選標準：(1)滿足世界衛(wèi)生組織1999年制定的糖尿病診斷標準[3]，均為2型糖尿??；(2)年齡≥18歲，精神意識清醒，溝通交流能力尚可或良好。排除標準：(1)患有糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病腦病等嚴重并發(fā)癥；(2)合并精神神經(jīng)性疾病、嚴重器質(zhì)性病變、免疫缺陷或正接受放化療者；(3)繼發(fā)性糖尿病。對照組中，男性35例，女性24例；年齡19～72歲，平均(59.37±8.09)歲；病程1～12年，平均(8.37±2.50)年；降糖方案：口服降糖藥26例，皮下注射胰島素18例，聯(lián)合降糖15例。研究組中，男性32例，女性27例；年齡21～73歲，平均(59.40±8.13)歲；病程1～13年，平均(8.34±2.48)年；降糖方案：口服降糖藥24例，皮下注射胰島素18例，聯(lián)合降糖17例。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)血糖護理管理。內(nèi)容包括：患者入院后建立血糖監(jiān)測記錄單，由?？谱o士負責(zé)血糖監(jiān)測并記錄。通過口頭講解和發(fā)放低血糖知識卡片進行糖尿病知識教育，指導(dǎo)用藥治療和自我血糖監(jiān)測的方法，按醫(yī)囑積極配合治療，科室準備應(yīng)急糖類物/藥品。為患者及家屬解答困惑并提供病情咨詢服務(wù)，給予必要心理輔導(dǎo)，減輕心理負擔(dān)。同時，制定飲食和運動計劃，飲食遵循少食多餐、規(guī)律適量的原則，多食用粗纖維食物，肥胖者需積極減重，循序漸進加強運動鍛煉。若患者發(fā)生低血糖，積極對癥處理，給予口服15 g糖類食品(葡萄糖為佳)或靜注葡萄糖液，并加強血糖監(jiān)測，做好護理病情記錄。

1.2.2 研究組 在對照組的護理基礎(chǔ)上開展預(yù)見性護理，加強對低血糖的預(yù)防干預(yù)。內(nèi)容包括：(1)總結(jié)低血糖原因。通過科室成員內(nèi)部討論、咨詢內(nèi)分泌醫(yī)療、護理專家和查閱權(quán)威文獻等途徑，對低血糖發(fā)生原因進行歸納分類總結(jié)，具體如下：①專科護士對低血糖的預(yù)防缺乏重視，不能根據(jù)患者具體病情給予個性化護理，無法篩查評估患者的低血糖發(fā)生風(fēng)險，不能引導(dǎo)患者及家屬對低血糖的科學(xué)認識和重視，對低血糖的處理欠缺規(guī)范。②患者及家屬對低血糖的認知水平較差，不了解其危害和自我預(yù)防，導(dǎo)致降糖方案藥物不合理使用、飲食運動不合理等風(fēng)險行為較多，直接導(dǎo)致低血糖發(fā)生。(2)制定應(yīng)對護理預(yù)防措施。針對上述低血糖發(fā)生原因的護患因素，制定如下應(yīng)對預(yù)防措施：①制定低血糖相關(guān)工作流程培訓(xùn)計劃，重點加強低血糖的風(fēng)險評估。組織科室護士參加糖尿病住院管理的線上線下培訓(xùn)，并制定技能考核計劃，不合格者重新參加培訓(xùn)。低血糖風(fēng)險篩查是重要內(nèi)容，對年齡>60歲、既往有低血糖史的低血糖高風(fēng)險人群進行觀察，增加病房夜間巡視次數(shù)和血糖監(jiān)測頻率，若患者入睡前血糖<5.6 mmol/L，需進食少量糖類食物，交接班時做好詳細記錄。②開展豐富多樣的低血糖知識教育，包括集中授課、一對一講解、發(fā)放教育手冊，播放糖尿病教育科普視頻等，詳細講解低血糖的發(fā)生時間、發(fā)生原因、癥狀表現(xiàn)、危害和應(yīng)對處理方法，護士每天巡視時通過口頭問答形式了解患者對低血糖的認知水平，對認知薄弱點進行講解和記錄，后續(xù)巡視時進行重點問答。③提高并落實降糖方案藥物使用和飲食運動的合理性，尤其是高風(fēng)險人群。胰島素治療者需按時注射，按時就餐，若食欲減退、進食量減少，需依據(jù)進餐量相應(yīng)減少用藥量。應(yīng)用降糖藥物治療時進餐時間需嚴格準確，勿自行調(diào)整藥量或服用其他藥物。降糖藥物和胰島素用量需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整。嚴格遵守飲食治療計劃，勿晨起空腹運動，餐后1 h運動為宜，運動量循序漸進，隨身攜帶含糖食物和個人信息卡片，出現(xiàn)異常及時報告。④患者發(fā)生低血糖時，給予雙十五原則進行規(guī)范化處理，即根據(jù)患者意識情況，意識清醒者可給予含15克單糖類的碳水化合物口服，意識障礙者立即靜脈注射50%葡萄糖20 mL，15 min后復(fù)測血糖；加強血糖監(jiān)測，15 min/次，待連續(xù)兩次測得血糖升至5.0 mmol/L以上后，囑咐患者臥床休息。同時?？谱o士對低血糖案例進行討論，分析低血糖發(fā)生的原因及目前護理工作中存在的不足，并進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 觀察指標

(1)低血糖發(fā)生率：血糖≤3.9 mmol/L即可診斷低血糖，2.8～3.9 mmol/L為輕度低血糖，<2.8 mmol/L為重度低血糖。記錄兩組住院期間輕度、重度低血糖發(fā)生率，低血糖總發(fā)生率=(發(fā)生低血糖的患者例數(shù)/小組總例數(shù))×100%。(2)血糖波動情況：根據(jù)護理期間血糖監(jiān)測記錄情況，獲取平均血糖值(Gluave)、血糖值標準差(GluSD)，并計算血糖變異系數(shù)(GluCV)，GluCV=GluSD/Gluave×100%。(3)低血糖認知水平：兩組患者出院時采用吳遼芳等[4]編制設(shè)計的“低血糖防治教育材料”進行口頭提問調(diào)查，包括低血糖癥狀表現(xiàn)、低血糖發(fā)生原因、低血糖預(yù)防方法和低血糖處理方法，患者口頭回答完畢后，由兩名未參與本研究的糖尿病醫(yī)護工作人員根據(jù)患者口頭回答情況，判定是否合格。若判定結(jié)果不一致時，重新進行問答，討論得出一致判定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者低血糖發(fā)生率比較

研究組患者住院護理期間共出現(xiàn)6例低血糖，其中腎上腺素能癥狀5例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例；對照組出現(xiàn)15例低血糖，其中1例先后出現(xiàn)輕度、重度低血糖，本組腎上腺素能癥狀11例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4例。研究組低血糖總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者低血糖發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者血糖控制效果比較

兩組患者Gluave比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組的GluSD、GluCV均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖控制情況比較

2.3 兩組患者低血糖認知水平合格率比較

護理干預(yù)后，研究組患者對低血糖發(fā)生原因、低血糖預(yù)防方法和低血糖處理方法的認知合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組對低血糖癥狀表現(xiàn)的認知合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)后低血糖認知水平合格率比較[n(%)]

3 討論

患者發(fā)生低血糖時交感神經(jīng)興奮癥狀多見，嚴重者常表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的癥狀，如意識模糊、昏睡、肢體癱瘓、失禁甚至昏迷等。老年人是糖尿病高發(fā)群體，低血糖事件發(fā)生率也高于非老年患者。有調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn)，低血糖發(fā)生風(fēng)險隨年齡增加而逐漸增加，≥65歲2型糖尿病患者住院期間低血糖發(fā)生率高于45～64歲、<45歲患者，凌晨發(fā)作和反復(fù)發(fā)作的現(xiàn)象突出。低血糖對患者的身心危害較大，可引起認知功能障礙，典型表現(xiàn)為記憶力受損、理解反應(yīng)遲鈍[6]。低血糖可誘發(fā)心血管事件，增加高血壓和冠心病患病風(fēng)險，隨年齡增加、腦血管意外、心律失常和心肌梗死的發(fā)生率的增加逐漸增加[7]。低血糖反復(fù)發(fā)作，不僅引起患者低血糖恐懼感(FoH)，增加心理負擔(dān)，降低治療的信心，且發(fā)作次數(shù)增加，低血糖癥狀可逐漸加重，增大了血糖波動幅度和血糖管理的難度，出現(xiàn)昏迷的風(fēng)險提高。當(dāng)?shù)脱前l(fā)作時間持續(xù)時間較長時，易引起患者腦細胞嚴重不可逆受損，嚴重者變成植物人，甚至死亡。基于上述低血糖事件的發(fā)生特點和危害性，及我國老齡化進程加快趨勢和龐大的糖尿病患病人群，加強糖尿病患者的低血糖事件的防范工作，臨床和社會意義深遠。

目前，臨床尚無防范低血糖事件的標準化干預(yù)方案，干預(yù)措施欠缺系統(tǒng)化和規(guī)范化，使得部分患者血糖管理效果較差，血糖波動幅度大，低血糖事件風(fēng)險增加[8-9]。楊敬隨等[10]利用全院血糖監(jiān)測系統(tǒng)，構(gòu)建低血糖住院標準化護理管理模式，低血糖發(fā)生率由18.30%降至7.51%。本科室依據(jù)臨床經(jīng)驗和循證資料，總結(jié)糖尿病患者住院期間低血糖事件的發(fā)生原因，包括：(1)?？谱o士因素。對低血糖缺乏有效的干預(yù)措施，缺乏對患者低血糖風(fēng)險的篩查評估，干預(yù)措施缺乏個性化和針對性，患者缺乏有效的低血糖健康教育和指導(dǎo)，影響血糖管理效果[11-12]。(2)患者因素。低血糖以老年人為主，不僅機體功能衰退，易出現(xiàn)糖代謝紊亂和胰島素分泌調(diào)節(jié)功能下降，而且對低血糖的知識掌握水平較差，降糖藥和胰島素使用、飲食運動的低血糖風(fēng)險行為較多，如隨意更改長效磺脲類藥物的服藥時間和劑量，或私自服用中成藥降糖藥，或晨起空腹運動等，對低血糖的自我預(yù)防能力差，預(yù)防意識薄弱[13]。有報道[14]對1 512例2型糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者糖尿病知識掌握普遍偏低,使用胰島素的患者認知水平更低，加強授權(quán)健康教育亟需完善落實。

本研究針對上述低血糖發(fā)生因素，制定針對性措施方案，開展低血糖事件的預(yù)見性護理。對?？谱o士開展低血糖防范工作培訓(xùn)，加強低血糖的風(fēng)險評估；對高風(fēng)險人群加強觀察，增加夜間巡視次數(shù)和血糖監(jiān)測頻率。同時，開展豐富多樣的低血糖預(yù)防知識教育，提高患者對低血糖的疾病認知水平，了解低血糖的癥狀表現(xiàn)、發(fā)生原因、預(yù)防方法和處理方法，每天巡視病房時進行問答，對高風(fēng)險人群需重點落實糖尿病知識教育，糾正不合理的用藥行為和飲食運動習(xí)慣。本研究顯示，與對照組比較，研究組低血糖總發(fā)生率明顯下降，與已有報道[15]相符。本研究血糖監(jiān)測顯示，研究組GluSD、GluCV低于對照組，表明研究組血糖穩(wěn)定性高，血糖波動幅度降低，是減少低血糖發(fā)生的有利因素。此外，GluCV和糖尿病患者預(yù)后緊密相關(guān)。已有報道[16-17]發(fā)現(xiàn)，GluCV持續(xù)較高者不僅血糖管理難度大，且糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等并發(fā)癥風(fēng)險明顯增加。本研究還顯示，研究組患者干預(yù)后對“低血糖發(fā)生原因”、“低血糖預(yù)防方法”和“低血糖處理方法”的認知合格率高于對照組，原因與預(yù)見性護理措施針對低血糖防范的薄弱環(huán)節(jié)，重視和落實患者的低血糖知識教育有關(guān)[18]。

綜上，糖尿病患者的低血糖防范工作需引起高度重視，開展并落實預(yù)見性護理，對減少糖尿病患者低血糖發(fā)生、減少血糖波動幅度及提高患者低血糖認知水平有良好效果，值得臨床深入開展和研究。