劉艾鑫，劉 超

(1.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，吉林 延吉 133000； 2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

Baló同心圓性硬化(BCS)，是一種罕見的而又具有特異性病理改變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，是多發(fā)性硬化的一種亞型，其特征是明顯的同心脫髓鞘模式。過去本病難以診斷，主要依靠活檢及死后尸檢所證實。近年來隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，生前診斷病例逐漸增多，對早期診斷、治療具有重要意義。本文對我院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例同心圓性硬化患者進行回顧性報道，并結(jié)合臨床資料、相關(guān)文獻對本病進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。

1 病歷摘要

患者馮某，女，48歲，因“記憶力下降、左下肢無力10 d”于2019年11月19日入住我院?；颊呷朐?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)記不清事物，常丟三落四，自感左下肢無力，伴頭痛，6 d前左下肢無力逐漸加重，需借助外力行走。病程中無意識障礙、頭暈、發(fā)熱及抽搐，飲食及睡眠良好，無大小便障礙。于2016年因“胃息肉”行手術(shù)治療，無吸煙飲酒史，無家族遺傳史及類似疾病史。查體：神清語明，定向力、記憶力、計算力、判斷力差，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射存在，眼球活動自如，無眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側(cè)軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽反射存在。左下肢肌力3級，余肢體肌力5級，肌張力均正常，雙側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準，無感覺障礙，腱反射對稱，左側(cè)Babinski征(+)。入院后輔助檢查：血常規(guī)示白細胞 3.83×109/L，游離甲狀腺功能測定示TPO 51.6 IU/ml，肝功能、腎功能、心肌酶、血脂、血糖、感染九項、出凝血時間、免疫常規(guī)等均未見異常。2019年11月18日頭部MRI示雙側(cè)額顳枕葉、基底節(jié)、放射冠、半卵園中心見類圓形異常信號灶，部分病灶T2WI、FLAIR成高信號。2019年11月20日顱腦MR平掃+增強示(見圖1)：雙側(cè)額顳枕葉、基底節(jié)、放射冠、半卵園中心見類圓形異常信號灶，T1WI呈低及稍低信號，最大徑約4.2 cm，增強后部分呈環(huán)形強化，周圍水腫帶不強化，呈同心圓征。腦MRA掃描未見異常。綜上所述，該患明確診斷為同心圓性硬化。治療上給予甲潑尼龍1 000 mg，1次/d靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用3 d后改為甲潑尼龍500 mg，1次/d靜脈滴注，4 d后患者記憶力下降及左下肢無力較前好轉(zhuǎn)，可自行緩慢行走，調(diào)整甲潑尼龍劑量為250 mg/d，應(yīng)用2 d后停藥，給予口服潑尼松片40 mg/d，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 顱腦MR平掃+增強：T1WI呈低及稍低信號，增強后部分呈環(huán)形強化，周圍水腫帶不強化，呈同心圓征

2 討論

Baló同心圓性硬化(BCS)，1906年Marburg首次描述了這種病變，他發(fā)現(xiàn)1例30歲男患者腦病理檢查白質(zhì)多處脫髓鞘病灶，病灶分布不連續(xù)，呈板層樣同心圓改變，當(dāng)時稱多發(fā)性硬化(MS)，也稱軸周性腦脊髓炎。這種非典型的MS在1928年被匈牙利神經(jīng)病理學(xué)家Baló首次以“同心圓軸周性腦炎”報道，1例患有右側(cè)偏癱的學(xué)生繼而患有視神經(jīng)炎，他在尸檢中發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病變，著重強調(diào)了其病理特點是在腦白質(zhì)區(qū)正常腦組織與髓鞘脫失區(qū)呈年輪樣交替排列，同時可見急性炎性反應(yīng)性改變[1]。BCS典型的病理征象包括腦白質(zhì)少突膠質(zhì)細胞丟失和脫髓鞘，皮質(zhì)灰質(zhì)較少，其交替的環(huán)形外觀可歸因于相對髓鞘保留和丟失的區(qū)域，以及相對軸突保留的區(qū)域，這使它們出現(xiàn)所謂的洋蔥球。星形細胞病變也被認為是BCS的標(biāo)志性特征，肥大的星形膠質(zhì)細胞分布于病變各處，并與少突膠質(zhì)細胞密切相關(guān)[2]。BCS病變呈同心性的病理機制目前尚不清楚。Marburg和Baló認為，這種變性是由髓鞘溶解酵素通過血管穿透中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的[1]。Courville認為，這種模式是由MS病變產(chǎn)生的脂質(zhì)顆粒栓塞所致的原發(fā)性微血管壞死所致。Hallervorden 和Spatz 假設(shè)，損傷是由一種脫髓鞘病毒的作用引起的，該病毒的活性被抗體周期性地抑制[3]。Moore等人經(jīng)過詳細的超微結(jié)構(gòu)分析，認為同心性硬化是已建立的MS病變發(fā)展的中間階段，同心有髓帶代表急性脫髓鞘連續(xù)發(fā)作的“有髓斑塊”邊界[4]。然而，Yao等人認為抑制或促進脫髓鞘的局部因素可能在病變發(fā)展的早期呈拱形分布，同心圓髓鞘環(huán)可能代表正在進行的髓鞘破壞的一個階段，而不是先前脫髓鞘區(qū)域的重新髓鞘形成[5]。目前的主要假設(shè)是炎性反應(yīng)是從一個“中心點”開始輻射傳播的，在這個“中心點”有血腦屏障的破壞[6]。氧化應(yīng)激對少突膠質(zhì)細胞的損傷是BCS發(fā)病的主要因素，氧化應(yīng)激是由活化的巨噬細胞和小膠質(zhì)細胞產(chǎn)生的多種介質(zhì)誘導(dǎo)的。同時，在脫髓鞘“環(huán)”附近的外部未改變的白質(zhì)中的少突膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞中發(fā)現(xiàn)了高濃度的誘導(dǎo)因子和熱休克蛋白70[6]，這導(dǎo)致少突膠質(zhì)細胞對氧化應(yīng)激的抵抗力增強。炎性反應(yīng)過程進一步傳播，到達抗炎性介質(zhì)濃度低于保護水平的區(qū)域，這在一個新的環(huán)中觸發(fā)了脫髓鞘過程。當(dāng)病變面積變大時，脫髓鞘的交替環(huán)和外部未改變的白質(zhì)形成典型的BCS的“環(huán)狀”斑塊[7]。

BCS一般發(fā)生在年輕人中，平均年齡約35歲(3～62歲)。女性患者是男性的兩倍。臨床上，BCS可明顯表現(xiàn)為急性或亞急性神經(jīng)癥狀，具體取決于病變的大小和位置。一般的大腦癥狀通常包括頭痛和認知或行為障礙。局灶性神經(jīng)癥狀通常包括偏癱、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙和失語癥，可能被臨床醫(yī)生誤診為急性播散性腦脊髓炎、腦占位性病變、腦腫瘤或膿腫的發(fā)病。從過去的報道來看，BCS被認為是一種在發(fā)病幾周至幾個月內(nèi)逐漸導(dǎo)致實質(zhì)性殘疾或死亡的疾病，需依靠活檢或死后尸檢明確診斷。隨著MRI技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，生前診斷病例越來越多，人們對這種疾病有了更好的了解，BCS的核磁共振表現(xiàn)特點：病灶常為多發(fā)，累及雙側(cè)大腦半球，好發(fā)于額葉、頂葉和半卵圓中心，少數(shù)患者可同時伴發(fā)小腦和腦干病變。典型的同心圓性病灶層數(shù)為3～5個，T1 加權(quán)像呈等信號、低信號交替環(huán)，T2 加權(quán)像通常呈高信號，增強掃描病灶等信號環(huán)強化[8]。本病例顱腦MR平掃+增強(見圖1)符合影像學(xué)特征。

現(xiàn)在人們認識到，許多患者在發(fā)作后幾乎可以完全康復(fù)，但也有一些患者會隨著BCS病變的進一步惡化而復(fù)發(fā)。對已發(fā)表病例的回顧報告稱，14%的患者在發(fā)表時死亡、嚴重殘疾或病情惡化[2]。在一份17例死于BCS的患者的報告中，死亡發(fā)生在確診后5 d～8個月內(nèi)(平均2.38個月)[9]。MRI顯示該病的自然病史各不相同，但通過急性治療，有可能從癥狀性病變中恢復(fù)。關(guān)于BCS的治療，信息很少，也沒有制定出治療這種疾病的標(biāo)準方案，專家國際共識(基于已發(fā)表的數(shù)據(jù))是急性期應(yīng)采用激素脈沖療法作為一線治療，血漿置換作為二線治療。本例患者對大劑量甲潑尼龍沖擊治療反應(yīng)良好，提示該治療方案有效。