■ 路 陽 席 峰 張艷敏 陸 晨

質(zhì)量管理同質(zhì)化是?？坡?lián)盟建設(shè)的核心，“專科到專科”協(xié)作是?？坡?lián)盟建設(shè)的關(guān)鍵[1]。2017年6月，受省級衛(wèi)生行政部門委托，由新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院牽頭，充分發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢和技術(shù)輻射的影響作用，集合省域內(nèi)11所醫(yī)院，組織成立省級臨床路徑?？坡?lián)盟（以下簡稱“聯(lián)盟”），旨在發(fā)揮優(yōu)勢醫(yī)務(wù)管理資源作用，圍繞臨床路徑的實施、推廣、人才培養(yǎng)、基地建設(shè)及基礎(chǔ)和應(yīng)用研究，廣泛開展業(yè)務(wù)合作，推動省域內(nèi)臨床路徑工作協(xié)同發(fā)展。按照省級衛(wèi)生行政部門的安排部署，聯(lián)盟遵循醫(yī)療機構(gòu)“分級、分類”原則，既考慮考核指標(biāo)的科學(xué)合理性，又兼顧考核體系的公平客觀性，采用小組討論法、德爾菲法，歷經(jīng)3輪專家評分，構(gòu)建出較為完善的本專業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，以期實現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)臨床路徑同質(zhì)化管理，促進各成員醫(yī)院臨床路徑持續(xù)改進。

1 資料與方法

1.1 咨詢專家情況

本研究用目的抽樣方法，抽取了醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、護理等專業(yè)的13名專家，作為德爾菲法3輪評分的被咨詢對象。所有專家均為副高以上職稱，分別來源于省級、地區(qū)級和縣級醫(yī)療機構(gòu)，年齡38～58歲（平均44±4歲），臨床工作年限16～34年（平均17±5年）。

1.2 評價指標(biāo)篩選方法

通過文獻計量分析和專家訪談初步確定指標(biāo)體系[2]。文獻計量分析以“臨床路徑、質(zhì)量管理”為關(guān)鍵詞，瀏覽、查閱中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻，參考國家衛(wèi)生健康委歷年來出臺的臨床路徑相關(guān)政策文件，結(jié)合專家訪談結(jié)果，選出頻率較高的13項指標(biāo)作為德爾菲法咨詢基礎(chǔ)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，對各項指標(biāo)的專家意見進行集中程度和離散程度分析，集中程度用算數(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，離散程度通過專家意見變異系數(shù)（CV）和與協(xié)調(diào)系數(shù)（W）進行統(tǒng)計分析[3-4]。

2 結(jié)果與分析

2.1 咨詢專家情況和權(quán)威程度

本研究共進行3輪專家咨詢，累計發(fā)放39份專家評分表，全部回收，有效回收率為100%。從有效回收率可以看出，專家參與度高、積極性好。前2輪咨詢主要用于遴選臨床路徑考核指標(biāo)，第3輪咨詢主要用于不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)中臨床路徑考核指標(biāo)的權(quán)重確定。

本研究用權(quán)威系數(shù)（Cr）來表示專家權(quán)威程度，分為判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs），均由專家自我評價后得出。Ca反映專家對標(biāo)準(zhǔn)進行判斷的依據(jù)；Cs表示專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度。

Cr值為0～l，值越大代表專家權(quán)威程度越高，意見越有參考價值，結(jié)論越可靠。一般情況下，Cr≥0.7視為可接受[5]。本研究中德爾菲法專家權(quán)威程度各項指標(biāo)情況見表1。

表1 德爾菲法專家權(quán)威程度

2.2 同質(zhì)化指標(biāo)體系的建立

2.2.1 設(shè)計專家評分表。在專題小組專家會議中，第1輪討論確定13項考核指標(biāo)，作為《專家評分表（第1輪）》的主要內(nèi)容，咨詢專家根據(jù)主觀印象打分，采用Likert 5級計分法進行評分。專家可對各指標(biāo)提出刪除或修改意見，也可在現(xiàn)有基礎(chǔ)上增加指標(biāo)[6]，并填寫各指標(biāo)的賦分說明及意見。然后，再次組織專題小組專家會議，設(shè)計制定《專家評分表（第2輪）》進行專家咨詢；隨后依此程序，設(shè)計分級、分類醫(yī)療機構(gòu)指標(biāo)權(quán)重《專家評分表（第3輪）》。

2.2.2 專家意見集中程度。本研究用專家意見得分均數(shù)和滿分比來反映專家意見的集中程度[7]。滿分比是指認為該指標(biāo)非常重要的專家占專家總數(shù)的百分比[8]。在第1輪專家咨詢的13項指標(biāo)中，得分均數(shù)≥4分的有6項（指標(biāo)占比為46.15%），其他7項指標(biāo)普遍較低，只有不到20%的專家賦滿分?；谝韵驴紤]，經(jīng)專題小組討論后對指標(biāo)進行調(diào)整：（1）本考核指標(biāo)體系用于月考核，部分指標(biāo)由于病例數(shù)太少，無法在較短的月考核周期內(nèi)精確計算，僅適于季度或年度考核，故予以剔除；（2）有10名（76.92%）專家認為應(yīng)該加入“開展條數(shù)”這一指標(biāo)，有8名（61.54%）專家提出應(yīng)該增加“開展日程數(shù)”這一指標(biāo)，還有9名（69.23%）專家建議將“變異率創(chuàng)新”拆分成2項二級指標(biāo)計算。

2.2.3 專家協(xié)調(diào)程度。專家意見的一致性采用專家協(xié)調(diào)程度來反映，該指標(biāo)反映咨詢結(jié)果的可信度[9]。W反映專家對全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，得分越高，代表專家協(xié)調(diào)程度越好。本次咨詢中將W≥0.3的認作可取指標(biāo)，前2輪專家咨詢的W分別為0.568和0.448，說明專家在前2輪咨詢意見中，協(xié)調(diào)性基本保持一致。CV代表專家對某一指標(biāo)重要性的波動程度[10]，CV≤0.5說明專家對某指標(biāo)的意見分歧小。本次咨詢中將CV＞0.5的指標(biāo)予以刪除。

2.2.4 確定同質(zhì)化質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)解讀。在第3輪專家咨詢之后匯總評分結(jié)果，經(jīng)專題小組專家討論后，形成同質(zhì)化質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

表2 聯(lián)盟內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

3.1 “入徑率”的內(nèi)涵解讀和分析

在國家衛(wèi)生健康委的相關(guān)文件中，對入徑率并沒有具體的指標(biāo)解讀，一般理解為實際入臨床路徑病例數(shù)與應(yīng)該入臨床路徑的病例數(shù)之比。但在實際操作中，質(zhì)量管理部門計算入徑率時，臨床路徑信息系統(tǒng)無法有效識別哪些病例應(yīng)該入臨床路徑，這就要求我們必須賦予應(yīng)該入臨床路徑的病例一個嚴格的計算機可識別定義。

如果把分母視為第一診斷ICD編碼符合該病種臨床路徑的病例數(shù)，就會把伴有嚴重合并癥、不適宜入臨床路徑的病例，也誤算入其中，這樣人為增大了分母的值，則該指標(biāo)的計算值較實際值偏小。如果將單病種病例作為分母，即僅納入單一診斷且診斷ICD編碼符合該病種臨床路徑病例，又會遺漏一些輕微合并癥病例，而導(dǎo)致該指標(biāo)的計算值虛高于實際值，甚至出現(xiàn)≥100%的“怪象”。而在國家衛(wèi)生健康委頒布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)中，這部分伴有不影響主要診療方案的輕微合并癥病例，是符合入路徑標(biāo)準(zhǔn)的，不應(yīng)該被忽略計算。因此，為了解決實際工作中遇到的這一問題，規(guī)范了聯(lián)盟內(nèi)入徑率指標(biāo)的內(nèi)涵和計算，統(tǒng)一將分母定義為“已入臨床路徑的病例數(shù)＋第一診斷ICD編碼符合但未入臨床路徑的病例數(shù)”，分子定義為“進入臨床路徑的病例數(shù)”，以減少計算誤差。但由于省域內(nèi)部分二級醫(yī)院尚未實現(xiàn)臨床路徑信息化管理，故該指標(biāo)僅適用于聯(lián)盟內(nèi)三級醫(yī)院。

然而，“出院患者路徑管理率”這一指標(biāo)自2015年第1輪改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃中被提出以來，已充分發(fā)揮了引導(dǎo)醫(yī)院增加臨床路徑病例的作用，故在下一階段的工作中，可逐漸在聯(lián)盟內(nèi)淘汰“入徑率”，用“出院患者路徑管理率”替代這一無法精準(zhǔn)計算的指標(biāo)。

3.2 “變異率”的內(nèi)涵解讀和分析

“變異率”一般理解為完成路徑中發(fā)生變異與所有病例數(shù)之比，但這樣計算無法體現(xiàn)變異程度的差別，而且會導(dǎo)致變異率虛高，部分醫(yī)療機構(gòu)甚至達到100%，與國家衛(wèi)生健康委2012年政策文件中≤15%的標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠，在一定程度上挫傷了廣大醫(yī)務(wù)人員乃至醫(yī)院管理者的臨床路徑工作積極性。

為了衡量、比較不同病例、不同病種、不同科室、不同醫(yī)院甚至不同地區(qū)間變異程度存在的差異，將變異統(tǒng)一界定為按照醫(yī)囑條數(shù)計算，而不再按變異病例數(shù)計算?；诼?lián)盟內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)均實現(xiàn)信息化管理，“變異率”可被拆分為“徑內(nèi)醫(yī)囑變異率”和“徑外醫(yī)囑變異率”2項指標(biāo)；而且，在各醫(yī)療機構(gòu)自主開發(fā)的本土化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)中，必需醫(yī)囑數(shù)無法精準(zhǔn)確定而導(dǎo)致“徑內(nèi)醫(yī)囑變異率”無法準(zhǔn)確計算，故以“徑內(nèi)醫(yī)囑符合率”取代之進行考核，既從側(cè)面反映了臨床路徑內(nèi)醫(yī)囑的變異情況，也避免了“超大版”“豪華版”臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生，較為客觀實用。遺憾的是，由于主要護理工作尚無法完全實現(xiàn)信息化管理，導(dǎo)致當(dāng)前變異僅計算了醫(yī)囑部分的變異，而未計入護理工作的變異。

3.3 研究不足與展望

本研究確立的臨床路徑同質(zhì)化質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)簡單易行，具有較強的可操作性、可復(fù)制性和可推廣性，與醫(yī)院信息化建設(shè)程度不高的西部地區(qū)實際情況相符，但距離指導(dǎo)臨床路徑內(nèi)涵提升尚存在一定距離。在后續(xù)研究中，將充分結(jié)合省域內(nèi)工作實際，繼續(xù)豐富和開拓指標(biāo)內(nèi)涵，并科學(xué)動態(tài)調(diào)整每項指標(biāo)的權(quán)重，促進臨床路徑同質(zhì)化質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的進一步完善與持續(xù)改進。