鄧宏國(guó)

近年來(lái)糖尿病已經(jīng)成為威脅大眾健康的主要疾病之一，糖尿病患者不僅需要長(zhǎng)期接受治療，同時(shí)還會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，心力衰竭就是其中一種。當(dāng)糖尿病遇上心力衰竭，在降糖藥物的選擇上就要更加慎重，下面我們就來(lái)聊聊如何正確選擇降糖藥物。

一、糖尿病與心力衰竭的關(guān)系

其一，糖尿病作用于心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損，進(jìn)而使心肌細(xì)胞肥大以及心肌收縮力明顯減弱，最終引發(fā)心力衰竭。

其二，因糖尿病導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，出現(xiàn)心血管疾病，比如高血壓、冠心病等。冠心病由于心肌缺血和急性心肌梗塞后導(dǎo)致部分心肌細(xì)胞的功能受抑制或喪失或者發(fā)生心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心肌收縮力減退，引發(fā)缺血性心肌病。而高血壓會(huì)造成患者心臟射血時(shí)左心室阻力增加，從而使左心室肥厚，當(dāng)左心室肥厚過(guò)于嚴(yán)重時(shí)，左心室就會(huì)擴(kuò)大，最終引發(fā)心力衰竭。此外，還有其他因素導(dǎo)致心力衰竭，比如心血管疾病中原發(fā)性心肌病、其他因素導(dǎo)致的心肌病、心臟瓣膜病等。

二、當(dāng)糖尿病遇上心力衰竭，哪些降糖藥物最為適合？

目前，市場(chǎng)上降糖藥物的種類比較多，但是當(dāng)糖尿病合并心力衰竭時(shí)，那么哪些降糖藥物最為合適，下面帶大家一起了解一下。

（1）鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑。此類藥物糖尿病合并心力衰竭患者的首選藥物之一，常用的包括卡格列凈、恩格列凈以及達(dá)格列凈。此類藥物可以改善患者心臟血流動(dòng)力學(xué)，起到降低血壓的效果，還可以降低體重，進(jìn)而降低心臟負(fù)荷;此外，此類藥物作用可以改善心肌細(xì)胞的代謝，進(jìn)而增加酮體利用率，減少容量負(fù)荷，進(jìn)而降低心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，下列幾種情況不適用此類藥物：患者存在腎損傷，腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min/1.73;患者為1型糖尿病且存在糖尿病酮癥酸中毒病史;存在截肢風(fēng)險(xiǎn)的患者，比如存在截肢病史、神經(jīng)系統(tǒng)病變、血管疾病以及足潰爛等，此類患者禁用卡格列凈，同時(shí)存在骨質(zhì)疏松癥以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的患者也禁用卡格列凈;目前尚無(wú)關(guān)于孕婦、哺乳期女性以及兒童使用此類藥物的數(shù)據(jù)。因此，這些患者應(yīng)慎用此類藥物。

（2）二甲雙胍。這是目前世界范圍普遍認(rèn)可的2型糖尿病最佳治療藥物，并且也是糖尿病合并心力衰竭患者的首選降糖藥物。二甲雙胍的作用靶點(diǎn)是通過(guò)腺苷酸激活蛋白酶活化，從而使人體能量代謝逐漸趨于正常，對(duì)于患者心血管具有一定的保護(hù)作用。需要注意的是，存在系列幾種情況則不宜使用二甲雙胍：患者為急性心力衰竭或者不穩(wěn)定性心力衰竭;患者存在低氧血癥、嚴(yán)重的肝腎功能損傷;若患者年齡在10歲以下，也不建議使用二甲雙胍;若患者為孕婦不建議使用二甲雙胍，哺乳期患者若要使用二甲雙胍，應(yīng)暫停哺乳。

三、當(dāng)糖尿病遇上心力衰竭，哪些藥物要慎用？

（1）沙格列汀。沙格列汀屬于DPP-4抑制劑類降糖藥物，糖尿病合并心力衰竭患者服用沙格列汀會(huì)增加患者住院的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不建議患者服用沙格列汀。

（2）噻唑烷二酮類降糖藥物。噻唑烷二酮類降糖藥物常用的包括吡格列酮與羅格列酮，此類藥物會(huì)導(dǎo)致體液過(guò)多、水鈉潴留，這些因素會(huì)加重患者心力衰竭，不建議使用。

四、不會(huì)增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物

（1）二肽基肽酶-4抑制劑類降糖藥物。二肽基肽酶-4抑制劑即DPP-4抑制劑，此類降糖藥物比較常見(jiàn)的包括西格列汀以及利格列汀。二肽基肽酶-4抑制劑可作用于DPP-4，進(jìn)而使GLP-1失活，促使內(nèi)源性GLP-1升高，最終起到降低血糖的效果，其中西格列汀以及利格列汀均可以作為糖尿病合并心力衰竭患者的安全用藥，不會(huì)增加患者心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及住院風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，沙格列汀也屬于二肽基肽酶-4抑制劑降糖藥物，但不能作為糖尿病合并心力衰竭患者的安全用藥。

（2）α-葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥物。此類藥物比較常用的包括米格列醇、阿卡波糖以及伏格列波糖。α-葡萄糖苷酶抑制劑主要應(yīng)用于糖尿病合并冠心病且存在胰島素抵抗的患者，目前尚無(wú)α-葡萄糖苷酶抑制劑增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)報(bào)道，可以作為糖尿病合并心力衰竭患者的安全用藥。

（3）胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑類降糖藥物。胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑即GLP-1受體激動(dòng)劑，此類藥物比較常用的包括阿必魯肽、艾塞那肽、度拉糖肽以及利拉魯肽。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑在大型的隨機(jī)試驗(yàn)中，并非發(fā)現(xiàn)其會(huì)增加患者心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，并且此類藥物可以降低患者不良心血管事件以及死亡風(fēng)險(xiǎn)，適用于糖尿病合并心力衰竭患者。

五、糖尿病合并心力衰竭患者用藥總結(jié)

若患者采用單一類型藥物治療，則使用選用二甲雙胍或者鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT-2）抑制劑;若患者采用兩種藥物聯(lián)合治療，則建議使用二甲雙胍與鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT-2）抑制劑;若采用三種藥物聯(lián)合治療，則建議使用二甲雙胍、鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT-2）抑制劑以及GLP-1受體激動(dòng)劑。

編輯：遲昊? XuDaPing123@163.com