江巧敏 郭凈 鄭珍慧

[摘要] 目的 探討營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)狀況及細(xì)胞免疫功能的影響。 方法 選取2017年1月至2018年12月在本院感染科就診肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者96例，隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組各48例。兩組均予DOTS方案抗結(jié)核藥物治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予普通膳食方案，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以營(yíng)養(yǎng)支持，兩組均干預(yù)6個(gè)月。觀察兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)[血清血紅蛋白（Hb）、清蛋白（ALB）和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）]及細(xì)胞免疫功能指標(biāo)[CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值]的變化，并比較治療后臨床效果。 結(jié)果 治療6個(gè)月后，兩組血清Hb、ALB和TLC指標(biāo)較治療前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升幅度更顯著（P<0.05）;兩組血清CD4+和CD4+/CD8+比值較治療前顯著上升，CD8+較治療前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組變化幅度更顯著（P<0.05）。干預(yù)組痰菌陰轉(zhuǎn)率為93.75%（45/48），對(duì)照組為79.17%（38/48）。干預(yù)組痰菌陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組（χ2=4.020，P<0.05）。干預(yù)組病灶吸收情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.361，P<0.05）。 結(jié)論? 營(yíng)養(yǎng)支持用于肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者效果較肯定，不僅可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，而且可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，從而能加快痰細(xì)菌學(xué)陰轉(zhuǎn)，促進(jìn)病灶吸收。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核;營(yíng)養(yǎng)不良;營(yíng)養(yǎng)支持;營(yíng)養(yǎng)狀況;細(xì)胞免疫

[Abstract] Objective To explore the effect of nutritional support on the nutritional status and cellular immune function of patients with pulmonary tuberculosis（PTB） and malnutrition. Methods A total of 96 patients with pulmonary tuberculosis and malnutrition treated in Department of Infection of our hospital from January 2017 to December 2018 were randomly divided into intervention group and control group with 48 cases in each group. On the basis of DOTS regimen of anti-tuberculosis drugs given to both groups， the control group was given normal or dietary regimen. In addition to the regimen for the control group， nutritional support was given to the intervention group. Both groups were intervened for 6 months. Within each group， the changes of nutritional status indexes such as serum hemoglobin（Hb）， albumin（ALB） and total lymphocyte count（TLC） and the changes of cellular immune function indexes such as CD4+， CD8+ and the ratio of CD4+/CD8+ before and after intervention were observed， and the clinical efficacy after treatment was compared between the two groups. Results After 6 months of treatment， the serum Hb， ALB and TLC indexes of the two groups increased significantly（P<0.05 or P<0.01） compared with those before treatment， and the increase was more significant in the intervention group（P<0.05）. The serum CD4+ and ratio of CD4+/CD8+ of the two groups were significantly higher than those before treatment， and their CD8+ was significantly lower than that before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the range of change in the intervention group was more significant（P<0.05）. The negative conversion rate of sputum bacteria in the intervention group was 93.75%（45/48）， while that in the control group was 79.17%（38/48）. The former was significantly higher than the later（χ2=4.020， P<0.05）. The focus absorption of the intervention group was significantly better than that of the control group（χ2=4.361， P<0.05）. Conclusion Nutritional support is effective for patients with PTB and malnutrition. It can not only ameliorate nutritional status， but also enhance cellular immune function， thus accelerating negative conversion of sputum bacteria and promoting focus absorption.

[Key words] Pulmonary tuberculosis（PTB）; Malnutrition; Nutritional support; Nutritional status; Cellular immunity

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的常見(jiàn)感染性疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年新發(fā)生的結(jié)核病患者高達(dá)800多萬(wàn)[1-2]。肺結(jié)核是一種慢性消耗性傳染病，常并發(fā)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，使得其免疫功能低下，易造成結(jié)核病感染和復(fù)發(fā)，形成惡性循環(huán)，因此，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能是預(yù)防及治療肺結(jié)核的關(guān)鍵之一[3-4]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)結(jié)核病患者在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可縮短病程，提高抗結(jié)核治療的效果[5-6]。本研究觀察營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)狀況及細(xì)胞免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月在本院感染科就診的肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[8];②符合營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2，血清清蛋白（ALB）<35 g/L;③年齡14～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：①合并慢性阻塞性肺疾病或塵肺等其他肺部疾病;②伴有肺外結(jié)核及細(xì)菌感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、代謝性疾病等消耗和代謝性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各48例。兩組性別、年齡、病程和病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均予以DOTS方案抗結(jié)核治療[11]，包括異煙肼片（杭州民生藥業(yè)公司，規(guī)格：0.1 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021637）0.3 g，1次/d，利福平片（杭州醫(yī)藥股份公司新昌制藥廠，規(guī)格：0.15 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H2102 1905）0.45 g，1次/d，吡嗪酰胺片（沈陽(yáng)紅旗制藥公司，規(guī)格：0.25 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022354）1.5 g，1次/d，乙胺丁醇片（杭州民生藥業(yè)公司，規(guī)格：0.25 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021602）0.75 g，1次/d，連用6個(gè)月。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予普通膳食方案，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素和易消化食物。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者自身營(yíng)養(yǎng)情況制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案，提供高維生素、高蛋白和高熱量食物，蛋白質(zhì)和熱量供給量分別為1.5～2.0 g/kg和168～210 kJ/kg，其中優(yōu)質(zhì)蛋白50%以上，多食用新鮮水果和蔬菜，注意微量元素、鐵劑和鈣劑補(bǔ)充，堅(jiān)持少食多餐，并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)好轉(zhuǎn)情況及時(shí)調(diào)整方案。兩組均干預(yù)6個(gè)月。觀察兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)[血清血紅蛋白（Hb）、ALB和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）]及細(xì)胞免疫功能指標(biāo)（CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值）變化，并比較臨床效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)? 采用血清Hb、ALB和TLC聯(lián)合評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，血清ALB采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，血清Hb和TLC采用五分類法血細(xì)胞分析儀測(cè)定。

1.3.2 細(xì)胞免疫功能指標(biāo)? 取外周血約5 mL，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.3.3 臨床效果評(píng)估? 包括痰菌陰轉(zhuǎn)率和病灶吸收情況。痰菌陰轉(zhuǎn)率是取晨痰厚涂片進(jìn)行抗酸染色及培養(yǎng)，如連續(xù)3次痰菌涂片及培養(yǎng)均為陰性考慮痰菌轉(zhuǎn)陰。病灶吸收情況：采用胸片評(píng)估病灶吸收情況[12]，其中顯效為肺病灶減少≥原病損總面積的50%;有效為肺部病灶減少≥原病損總面積的10%，且<總面積的50%;無(wú)效為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效包括顯效和有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

治療前兩組血清Hb、ALB和TLC指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后，兩組血清Hb、ALB和TLC指標(biāo)較治療前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組上升幅度更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能比較? 治療前兩組血清CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6個(gè)月后，兩組血清CD4+和CD4+/CD8+比值較治療前顯著上升，CD8+較治療前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且干預(yù)組變化幅度更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組臨床效果比較

治療6個(gè)月后，干預(yù)組痰菌陰轉(zhuǎn)率為93.75%（45/48），對(duì)照組為79.17%（38/48）。干預(yù)組痰菌陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組（χ2=4.020，P<0.05）。干預(yù)組病灶吸收總有效率高于對(duì)照組（χ2=4.361，P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性呼吸系統(tǒng)消耗性疾病，嚴(yán)重影響患者的身體健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。由于肺結(jié)核存在全身中毒癥狀，且長(zhǎng)期使用抗結(jié)核藥物的副作用可導(dǎo)致患者食欲功能下降，患者胃腸道消化及吸收障礙，使得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量減少，造成機(jī)體合成代謝能力減少[15-16];加上機(jī)體、病原菌不斷排出毒素，引起反復(fù)低熱、盜汗消瘦等能量消耗，增加了分解代謝，極易發(fā)生負(fù)氮平衡及營(yíng)養(yǎng)不良[17-18]。目前研究認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)不良是引起結(jié)核病高發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，患者的結(jié)核病情越重，其營(yíng)養(yǎng)不良狀況就越明細(xì)，而隨著結(jié)核病病情的好轉(zhuǎn)或治愈，患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況則隨之好轉(zhuǎn)，表明結(jié)核病和營(yíng)養(yǎng)狀況之間存在著雙向的關(guān)系[19-20]。營(yíng)養(yǎng)狀況不良可增加患者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)促進(jìn)結(jié)核感染演變成活動(dòng)性;而結(jié)核因代謝需求的增加和攝入的不足又容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況不良，使得結(jié)核病情惡化[21]。尤其在肺結(jié)核治療的轉(zhuǎn)歸階段，若患者存在營(yíng)養(yǎng)狀況不良或負(fù)氮平衡狀態(tài)，盡管使用足夠抗結(jié)核敏感藥物對(duì)結(jié)核菌進(jìn)行大量消滅的情況，但由于蛋白質(zhì)不夠充足的狀態(tài)下，病灶修復(fù)所需能量匱乏或不足，使得病灶難以愈合，無(wú)法進(jìn)行纖維化，空洞無(wú)法縮小和閉合，使得病灶遷延不愈，易發(fā)生結(jié)核擴(kuò)散或復(fù)發(fā)[22]。

對(duì)于肺結(jié)核患者的治療除了使用抗結(jié)核藥物殺滅結(jié)核桿菌外，還需要對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良狀況進(jìn)行針對(duì)性治療改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)患者的自身營(yíng)養(yǎng)情況制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)膳食方案，為患者提供高維生素、高蛋白、高熱量的食物，以保證患者每日的營(yíng)養(yǎng)需求，減少負(fù)氮平衡，補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，從而最大程度地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[23];而營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，使得機(jī)體蛋白質(zhì)合成能力好轉(zhuǎn)，可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力及免疫功能，從而有利于機(jī)體的修復(fù)，加重結(jié)核病灶的纖維化及吸收，縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間，減輕結(jié)核癥狀[24]。本研究顯示治療6個(gè)月后，干預(yù)組血清Hb、ALB和TLC指標(biāo)水平上升幅度較對(duì)照組更明顯，提示營(yíng)養(yǎng)支持用于肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者可改善營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)組血清CD4+和CD4+/CD8+比值上升幅度及CD8+下降幅度較對(duì)照組更顯著，提示營(yíng)養(yǎng)支持用于肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者可糾正T淋巴細(xì)胞亞群紊亂，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。本研究還顯示，干預(yù)組痰菌陰轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，病灶吸收情況優(yōu)于對(duì)照組，提示營(yíng)養(yǎng)支持用于肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者能加快痰細(xì)菌學(xué)陰轉(zhuǎn)，促進(jìn)病灶吸收。

總之，營(yíng)養(yǎng)支持用于肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者的效果較肯定，不僅可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，而且可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，從而加快痰細(xì)菌學(xué)陰轉(zhuǎn)，促進(jìn)病灶吸收。但本研究的病例數(shù)較少及觀察時(shí)間較短，必要時(shí)增加病例數(shù)和延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行深入研究探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kasozi S，Clark J，Doi SA. Intermittent versus daily pulmonary tuberculosis treatment regimens：A meta-analysis[J].Clin Med Res，2015，13（3/4）：117-138.

[2] 張國(guó)欽，鐘達(dá). 耐藥肺結(jié)核發(fā)生和流行的危險(xiǎn)因素[J]. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2017，25（7）：557-560.

[3] Chushkin MI. Disturbances of external respoiration in patients with post-tuberculosis changes[J]. Klin Med（Mosk），2013，91（2）：38-41.

[4] 閆學(xué)民，許秀輝，孫麗，等. 住院肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查分析[J]. 臨床肺科雜志，2013，18 （1）：159-160.

[5] 張瑋，何靜，范瑜燕. 營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合常規(guī)治療對(duì)肺結(jié)核伴營(yíng)養(yǎng)不良患者的臨床療效觀察[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（12） ：1613-1614.

[6] 馮治宇，譚守勇，章志俊，等. 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)伴營(yíng)養(yǎng)不良的肺結(jié)核并肺部感染者的療效觀察[J]. 臨床肺科雜志，2018，23（7） ：1169-1171.

[7] Anuradha R，Munisankar S，Bhootra Y，et al. Coexistent malnutrition is associated with perturbations in systemic and antigen-specific cytokine responses in latent tuberculosis infection[J]. Clin Vaccine Immunol，2016，23（4）：339-345.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì). 肺結(jié)核診斷和治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

[9] 俞丹，陳玉柱，趙麗云，等. 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)公共衛(wèi)生調(diào)查和研究中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 衛(wèi)生研究，2017， 46（4）：675-679.

[10] Choi H，Lee M，Chen RY，et al. Predictors of pulmonary tuberculosis treatment outcomes in South Korea：A prospective cohort study，2005-2012[J]. BMC Infect Dis，2014，14（2）：360-363.

[11] 周建平. “DOTS-項(xiàng)目”化療方案版式抗結(jié)核藥致肝損害44例治療臨床觀察[J]. 長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，11（30）：91-92.

[12] Donald E，Morisky M，Robin Di Matteo. Improving the measurement of self-reported medication nonadherence：Response to Authors[J]. Journal of Clinical Epidemiology，2011，64（3）：255.

[13] 陳建，陳佰峰，文育鋒，等. 2004-2014年全國(guó)肺結(jié)核月發(fā)病率時(shí)間趨勢(shì)分析[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2016，32（4）：438-440.

[14] Godoy MD，Mello FC，Lopes AJ，et al. The functional assessment of patients with pulmonary Multidrug-resistant tuberculosis[J]. Pespir Care，2012，57（11）：1949-1954.

[15] 石勇明，周祖模，陳林，等. 肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況及影響因素分析[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，36（5）：676-678.

[16] Kim HJ，Lee CH，Shin S，et al. The impact of nutritional deficit on mortality of in-patients with pulmonary tuberculosis[J]. Int J Tuberc Lung Dis，2010，14（1）：79-85.

[17] 章志俊，譚守勇. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在結(jié)核病治療中應(yīng)用[J].中國(guó)防癆雜志，2015，37（9）：971-974.

[18] Lazarevic V，Nolt D， Flynn JL. Long-term control of mycobacterium tuberculosis infection is mediated by dynamic immune responses[J]. J Immunol，2005，175（2）：1107-1117.

[19] Koethe JR，von Reyn CF. Protein-calorie malnutrition，macronutrient supplements，and tuberculosis[J]. Int J Tuberc Lung Dis，2016，20（7）：857-863.

[20] 侯婧，劉剛，韓莙，等. 老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與疾病相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)臨床研究，2017，30（4）：459-462.

[21] 王玉萍，倪小元. 老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不足分析[J]. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，26（1）： 59-60.

[22] 夏照華，謝雯霓，鄧國(guó)防，等. 深圳結(jié)核病住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及其對(duì)臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的評(píng)估[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（6）：1003-1006.

[23] 段明珉，陳雪融. 營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療重癥肺結(jié)核的臨床療效觀察[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（24）：4525-4527.

[24] 吳曉梅，仇俊敏，王慧，等. 肺結(jié)核住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況及其對(duì)療效的影響[J]. 中國(guó)臨床保健雜志，2017，20（4）：454-456.

（收稿日期：2019-12-10）