張 鵬 江海嬌* 周 全 葉小銘 吳郊鋒 孫瑞祥 袁莉萍 姜小敢 魯衛(wèi)華 陶秀彬

機械通氣是救治危重患者常用的呼吸支持手段，而撤機是逐漸地降低呼吸機對患者呼吸的支持，使患者完全過度到自主呼吸后撤除機械通氣的過程[1]。困難撤機是指患者需要3次SBT嘗試，或從第1次SBT嘗試后7 d才能撤離呼吸機。呼吸機依賴(Dysfunctional Ventilatory Weaning Response，DVWR)是指患者機械通氣時間大于24 h或斷開呼吸機不能維持自主呼吸[2]。有研究表明，ICU機械通氣時間大于7 d的患者約占6%，而機械通氣時間的延長和呼吸支持困難撤離是影響ICU患者住院時間和病死率的獨立危險因素[3]。呼吸機依賴與機械通氣模式、參數(shù)，患者的營養(yǎng)狀況，尤其是長期臥床等因素導致的膈肌功能障礙或萎縮有關(guān)[4-6]。正確評估患者呼吸機依賴的原因，針對性合理訓練，是脫機成功的關(guān)鍵。本文通過報道1例59歲既往有重癥肌無力8年病史，因肌無力危象機械通氣繼發(fā)膈肌萎縮致困難脫機呼吸機依賴患者，經(jīng)過呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀鍛煉膈肌功能成功脫機，旨在為醫(yī)療工作者提供治療此類患者的經(jīng)驗。

1 病例資料

患者，女，59歲，因外傷致右踝關(guān)節(jié)疼痛5 h于2019年7月7日入院，關(guān)節(jié)骨科治療。7月8日患者主觀感受胸悶、喘憋經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入ICU?；颊?年前患有胸腺瘤(BII型)，重癥肌無力，治療后好轉(zhuǎn)出院，自行長期口服溴吡斯的明10 mg，q8 h，今年5月開始胸悶癥狀加重，行乙酰膽堿抗體檢測陽性，溴吡斯的明增至15 mg，q8 h,癥狀緩解不明顯，2天前活動后突發(fā)肢體無力，摔倒致右踝關(guān)節(jié)，畸形入院，頭、胸、腹CT、肝、膽、胰、脾、腎超聲、超聲心動圖均無異常。查體軸向肌群(轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)脖)、眼肌、骨骼肌尚可，呼吸肌差。7月10日19：35突發(fā)氧飽和度下降至76%、心率進行性下降至56次·min-1，給予氣管插管呼吸機輔助通氣等急救后轉(zhuǎn)入ICU，患者入科氣管插管中，呼吸機輔助通氣，四肢肌力1～2級，診斷：肌無力危象，重癥肌無力IV型(遲發(fā)重癥型)。給予溴新斯的明30 mg，q8 h治療后四肢肌力改善為3～4級狀態(tài)，膈肌超聲示膈肌位移1.4 cm，膈肌增厚率30.1%，提示膈肌功能恢復正常。7月13日行右下肢切開內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，原發(fā)病控制，符合SBT標準給予低水平PSV模式(PS：7 cmH2O,PEEP：3 cmH2O，F(xiàn)iO2∶0.3)行SBT試驗，SBT進行20 min，患者呼吸頻率由18次·min-1增至31次·min-1，心率由82次·min-1增至106次·min-1，SBT試驗失敗，7月14日 行SBT也失敗，7月16日患者通過SBT試驗，達到拔管指征，給予拔除氣管插管，經(jīng)鼻高流量給氧，3 h后患者突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度進行性下降至81%，改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，S/T模式，IPAP:15 cmH2O,EPAP:3 cmH2O，F(xiàn)iO2∶0.3，無法改善患者癥狀，再次給予氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式P-A/C，f:15次·min-1，Pi:14 cmH2O,Ti:1 s,FiO2∶0.3。測患者氣道阻力：7.2 cmH2O/(L·s)，呼吸系統(tǒng)順應性50.4 L/cmH2O，最大吸氣負壓(MIP)：-8 cmH2O；膈肌超聲顯示膈肌位移0.92 cm，膈肌增厚率12.8%，提示患者膈肌功能障礙，給予呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀行呼吸神經(jīng)刺激，膈肌和腹肌鍛煉，每日3次，配合肢體功能鍛煉，每日超聲評估膈肌位移與膈肌增厚分數(shù)。7月17日植入食管氣囊導管測量呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀使用前后的食道壓和胃內(nèi)壓。7月18日患者每日3次下床坐位訓練，每次30 min,根據(jù)患者情況逐步降低呼吸機支持力度。7月25日行經(jīng)皮氣管切開；拔除食管氣囊導管。7月28日開始每日脫呼吸機，行呼吸機耐力訓練，從2 h開始依次遞增，非脫機狀態(tài)呼吸機給予自主呼吸模式鍛煉呼吸肌。8月1日患者膈肌位移2.48 cm，增厚分數(shù)為32.4%，停止呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀刺激。8月7日患者成功脫離呼吸機48 h，8月9日更換為金屬氣切套管，8月13日成功堵管，患者入院31天成功脫離呼吸機。

2 呼吸治療評估與處理措施

2.1 呼吸治療評估

2.1.1呼吸力學評估：7月16日患者二次插管后給予鎮(zhèn)靜肌松無自主呼吸狀態(tài)下，評估患者氣道阻力：7.2 cmH2O/(L·s)，呼吸系統(tǒng)順應性50.4 L·cmH2O-1。氣道內(nèi)可吸出大量白色黏痰。患者主動配合測出最大吸氣負壓(MIP)：-8 cmH2O，患者有咳嗽努力，但無咳嗽動作，測其咳嗽峰流速30 L/min。

2.1.2肌力評估：四肢肌力測定，雙上肢肢體肌力2級，雙下肢肢體肌力1級。

膈肌肌肉評估，7月16日患者二次插管后采用超聲行膈肌形態(tài)學評估：凸陣探頭在B型模式下測量膈肌位移0.92 cm(見圖1a)，線陣探頭在M型模式下測量不同時相下膈肌厚度：呼氣相為1.25 mm、吸氣相為1.41 mm，計算出DTF為12.8%，評估為膈肌功能障礙。7月17日經(jīng)鼻置入食道壓導管監(jiān)測食道壓和胃內(nèi)壓，計算出平靜吸氣下跨膈壓-1.7 cmH2O，最大吸氣跨膈壓2.7 cmH2O，評估結(jié)果顯示患者膈肌功能障礙。

2.1.3吞咽功能評估：吞咽功能評估在患者氣管切開后進行，患者吞咽功能評為5級，吞咽功能較差。

2.2 呼吸治療措施

2.2.1基礎(chǔ)呼吸治療措施：為預防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)將患者床頭抬高大于30°，人工氣道氣囊壓力維持在25～30 cmH2O，每日行氣流沖擊法清除氣囊上滯留物4次，振動排痰8 h進行1次，按需吸痰。

2.2.2肢體功能鍛煉：每日3次肢體功能鍛煉，依患者主動鍛煉，包括肩外展、曲肘、伸髖、曲髖、伸膝、踝背伸等，每次2組，每組10次，每個關(guān)節(jié)活動做動作停留6～8 s。訓練次數(shù)及強度依次遞增，患者脫機時四肢可以抵抗外界阻力的運動，為4級。

2.2.3膈肌功能鍛煉：采用北京雅果呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀行呼吸神經(jīng)刺激，膈肌和腹肌鍛煉，每日3次，每次10～15 min，刺激電流依次遞增至為5～7 mA，刺激頻率為40 Hz，刺激時間根據(jù)患者吸氣時間確定，一般為1 s，刺激頻率根據(jù)患者的呼吸頻率設(shè)置，使用過程發(fā)放刺激沖動時囑患者吸氣，每次刺激前后行膈肌超聲檢查對比，膈肌位移和增厚分數(shù)均有不同程度的增加(見圖1b、圖2、圖3所示)。同時在膈肌刺激前后行跨膈壓監(jiān)測，在刺激前測出胃內(nèi)壓10.9 cmH2O，食道壓12.6 cmH2O，跨膈壓為-1.7 cmH2O，最大吸氣胃內(nèi)壓為14.8 cmH2O，最大吸氣食道壓為12.1 cmH2O，最大吸氣跨膈壓為2.7 cmH2O，刺激后測出胃內(nèi)壓16.4 cmH2O，食道壓11.8 cmH2O，跨膈壓為4.6 cmH2O，最大吸氣胃內(nèi)壓為21 cmH2O，最大吸氣食道壓為8.6 cmH2O，最大吸氣跨膈壓為12.4 cmH2O，每次刺激前后行跨膈壓監(jiān)測，患者跨膈壓有不同程度的增加(見圖4)。

a刺激前膈肌位移；b刺激后膈肌位移

圖2 每日呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀使用前后DTF變化

圖3 每日呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀使用前后DE變化

圖4 每日呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀使用前后Pdi變化

2.2.4吞咽功能鍛煉：氣管切開后用冰棒刺激治療和進食黏稠糊狀食物鍛煉吞咽功能，自制冰棒是采用一次性筷子纏繞紗布制成，浸泡葡萄汁或蘋果汁后放冰箱急凍制成冰棒。讓患者保持坐位，用冰棒在患者的腭弓、咽喉部輕輕滑動，不引起惡心、嘔吐反應為宜。在使用有顏色飲品進行洼田飲水試驗發(fā)現(xiàn)患者雖然不嗆咳，但從氣管切開吸痰時會發(fā)現(xiàn)飲品顏色的液體吸出，患者吞咽時依然會有少量誤吸。

3 討論

重癥肌無力是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AChR)，由AChR抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。約2/3的患者以眼外肌麻痹為首發(fā)表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為延髓麻痹，癥狀逐漸向四肢發(fā)展[7]。大約3%～8%晚期重癥肌無力患者累及呼吸肌肉會出現(xiàn)呼吸衰竭，可伴有重癥肌無力危象[8]。國外也有以呼吸衰竭為首發(fā)癥狀的病例報道，約14%～18%的患者可以呼吸衰竭為首發(fā)癥狀[9]。重癥肌無力危象是指由于肌無力加重而引起的嚴重呼吸困難狀態(tài)，通常需要氣管插管以行機械通氣支持治療[10]。其發(fā)展快，病情兇險，是常見急危重癥之一。研究結(jié)果顯示，醫(yī)院感染(尤其是肺部感染)是重癥肌無力患者并發(fā)呼吸衰竭的一個重要的危險因素，同時也是導致重癥肌無力并發(fā)呼吸衰竭患者死亡的重要原因[11]。

ICU中氣管插管行呼吸機治療的患者，在脫機拔管前須行自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial,SBT)。SBT是指運用T型管或低支持水平的自主呼吸模式于有創(chuàng)通氣患者，通過短時間(30～120 min)的動態(tài)觀察，以評價患者是否能夠耐受自主呼吸，是判斷能否成功撤機較為可靠的手段。但臨床上仍有部分患者在SBT試驗通過后拔管失敗,拔管失敗的原因有呼吸肌負荷過重、咳痰無力、上氣道梗阻、氣道保護能力弱、過量呼吸道分泌物、腦病、膿毒癥和心功能不全等[12]。拔管失敗會帶來較高的病死率。因此提高拔管成功率可以有效降低拔管患者的病死率。部分格林巴利綜合征、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病因已存在不同程度的膈肌功能障礙，在肺部感染控制后嘗試SBT試驗時，其他呼吸肌通過增加做功來維持正常潮氣量，此時患者的膈肌功能障礙容易被掩蓋[13]。然而，由于輔助呼吸肌的能力及耐力均遠不及膈肌，輔助呼吸肌疲勞將可能在隨后的數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。所以這類患者即使能夠通過SBT試驗，在隨后的數(shù)個小時中也會再次病情惡化，脫機失敗。

3.1 呼吸機依賴原因分析

機械通氣是急性呼吸衰竭患者挽救生命的重要措施之一。然而，越來越多的患者在急性期生存下來會面臨撤機困難，甚至無法撤機，出現(xiàn)呼吸機依賴[14]。據(jù)朱江等報道[15]，患者出現(xiàn)呼吸機依賴發(fā)生率為13%～15.25%。在困難脫機的患者中盡管采取了各種干預措施，仍會出現(xiàn)呼吸機依賴，原因包括呼吸神經(jīng)肌肉或呼吸系統(tǒng)疾病、急性呼吸道綜合征的后遺癥、并發(fā)的心功能障礙、癱瘓、ICU獲得性衰弱綜合因素[16-17]。研究顯示，呼吸肌群疲勞或無力是導致撤機困難的主要因素，膈肌是人體呼吸的主要肌肉，在呼吸衰竭的病理生理過程中起著重要的作用[18-21]。研究表明，膈肌超聲評估膈肌厚度變異率(DTF)小于20%提示患者存在膈肌功能障礙，對于膈肌麻痹，DTF檢測靈敏度高，特異性低，而跨膈壓≤0 cmH2O診斷膈肌麻痹萎縮特異性高[22]，本例患者用藥后肌無力癥狀改善，超聲測量膈肌位移及膈肌增厚分數(shù)分別為1.4 cm，30.1%，提示肌無力引起的膈肌功能障礙恢復，7月16日二次插管后再次評估膈肌功能，膈肌超聲提示膈肌位移0.92 cm，膈肌增厚分數(shù)為12.8%，跨膈壓為-1.7 cmH2O，提示患者為呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙。

3.2 肢體功能鍛煉對脫機的影響

長時間住ICU或臥床的患者可導致肌肉功能障礙、免疫功能下降、呼吸機使用時間和住院時間延長等[23]。早期肢體運動有利于危重患者肌力恢復[24]。本例患者每天右上肢主動功能鍛煉，同時右上肢輔助左上肢肢體活動。患者右上肢肌力恢復較好，幫助患者做精細動作，有助于肢體運動協(xié)調(diào)。

3.3 膈肌功能鍛煉

膈肌是人體的主要呼吸肌肉，70%～80%的潮氣量是由膈肌做功完成的。膈肌功能障礙可出現(xiàn)運動耐力下降、呼吸困難等，是呼吸衰竭發(fā)生的重要病理生理機制之一[25]。除神經(jīng)肌肉損傷外，某些疾病，如：COPD、支氣管哮喘等；藥物應用，如糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜肌松劑等，機械通氣等均可導致膈肌功能障礙[26]，表現(xiàn)為通氣功能的降低。早期膈神經(jīng)刺激可預防或減輕機械通氣所致膈肌功能障礙[27]。本例患者通過跨膈壓測定確定為膈肌功能障礙-膈肌萎縮，在使用呼吸神經(jīng)肌肉刺激儀行膈神經(jīng)刺激有較好效果，患者在呼吸神經(jīng)刺激儀刺激前后膈肌運動幅度、厚度及厚度變異率均有改善，同時患者跨膈壓、最大吸氣跨膈壓與刺激強度成正相關(guān)。但7月28日患者膈肌位移，膈肌增厚分數(shù)及跨膈壓較前均有小幅度下降，這可能與第一天脫機導致膈肌疲勞有關(guān)系，此時將呼吸機支持力度改為輔助控制通氣模式，提高呼吸機支持力度，緩解疲勞，第2天脫機前改為自主呼吸模式適應后予以脫機鍛煉，預防患者再次疲勞，脫機時間依然為2 h，患者適應后膈肌功能指標穩(wěn)定后依次遞增脫機時間，8月5日開始徹底脫離呼吸機輔助通氣，8月7日成功脫離呼吸機48 h。這說明患者在首次脫機鍛煉時要及時觀察患者有無膈肌疲勞表現(xiàn)，可在脫機前測量膈肌增厚分數(shù)與脫機過程中的增厚分數(shù)相比較，如有增厚分數(shù)下降應考慮患者是否出現(xiàn)呼吸機疲勞，其次可以通過動脈血氣中的PaCO2評估患者是否有呼吸肌肉疲勞，鍛煉過程中增加血氣分析的檢測次數(shù)，發(fā)現(xiàn)PaCO2上升說明患者出現(xiàn)呼吸肌肉疲勞；同時應注意患者的生命體征如心率、呼吸、血壓等，變化不超過基礎(chǔ)值的30%為宜。首次脫機訓練，應在患者適應后再逐漸增加脫機時間，避免膈肌再次疲勞事件發(fā)生。

綜上所述，膈肌功能障礙是機械通氣常見而嚴重的并發(fā)癥之一，及時評估脫機指征是減少并發(fā)癥、降低患者死亡率、提高生存率的關(guān)鍵，正確評估患者膈肌功能障礙的原因，以及適當?shù)耐饽Ｊ胶湾憻挿绞?，選擇合理的時機循序漸進脫機，最終才可以成功脫機。