劉亞云 汪桂亮 于 濤 王 奎 范 楨 伍年龍

氣管切開是神經(jīng)外科患者解決氣道梗阻改善通氣氧合的重要方法。氣管切開后氣體失去了上呼吸道加溫、加濕和過濾的作用，干燥氣體以及脫水劑的使用導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠、纖毛受損易形成痰栓梗阻氣道[1]。氣道濕化可使其管壁纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，配合體位引流、震動(dòng)排痰使痰液咳出，保障有效氣體交換[2]。臨床上氣道濕化方法很多，氧氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入法操作簡(jiǎn)單、濕化明顯、不良反應(yīng)低，同時(shí)提供高濃度氧流量，持續(xù)霧化有較好的氣道濕化效果[3]。而傳統(tǒng)的噴射霧化器主要針對(duì)清醒可以配合操作的患者，而意識(shí)障礙患者霧化面罩及藥杯無法妥善固定導(dǎo)致濕化液丟失過多[2，4]。并且反復(fù)添加濕化液增加污染風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)士工作量，吸痰操作時(shí)需中斷霧化及氧療，針對(duì)傳統(tǒng)噴射霧化器不足處進(jìn)行改良。本研究選取我院收治的120例重型顱腦損傷氣管切開痰液黏稠患者作為研究對(duì)象，探討通過氧氣驅(qū)動(dòng)的傳統(tǒng)噴射霧化器與改良型噴射霧化器對(duì)氣道濕化效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2018年1月至2020年1月我院神經(jīng)外科收治的重度顱腦損傷痰液黏稠的氣管切開患者120例。分為對(duì)照組60例，使用傳統(tǒng)噴射霧化器；觀察組60例，使用改良型噴射霧化器。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診；Ⅲ度痰液黏稠不易吸出[5]；意識(shí)障礙GCS≤8分；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部器質(zhì)性病變；哮喘癥狀；肺水腫；痰液稀薄。

1.2 方法

2組患者均給予吸氧、祛痰、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)參與氣道護(hù)理的護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生、持續(xù)霧化吸入操作、痰液黏稠度分級(jí)、無菌吸痰技術(shù)的培訓(xùn)。保持環(huán)境適宜，室溫22～24℃[6]，空氣濕度50%～65%，無禁忌證患者，床頭抬高30°～40°。霧化液選用滅菌蒸餾水，滅菌注射用水低滲透性適合分泌物多且黏稠的患者[7]。對(duì)照組使用的傳統(tǒng)噴射霧化器由霧化面罩、霧化器組成，通過氧氣驅(qū)動(dòng)產(chǎn)生高速氣流將濕化液激發(fā)為微?；蜢F粒懸浮在吸氣氣流中一起進(jìn)入氣道[8]。通過擰開霧化杯與霧化蓋的接頭來添加滅菌注射用水。觀察組使用改良型霧化裝置(見圖1)，由傳統(tǒng)噴射霧化器、不含橡膠塞波紋管(呼吸機(jī)管路氣切端)、L形接頭、輸液泵組成；具體連接方法如下：L形接頭分別連接波紋管、霧化器，使用輸液泵通過L形接頭側(cè)孔將滅菌注射用水以16～20 mL·h-1泵入霧化器。氧氣流量5～6 L·min-1，持續(xù)24 h霧化吸入。每2 h翻身拍背1次，震動(dòng)排痰每日2次。按需吸痰，對(duì)照組需移開霧化器面罩進(jìn)行吸痰，觀察組通過波紋管氣切端橡膠塞處進(jìn)行吸痰，吸痰前提高氧濃度。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸急促、生命體征不平穩(wěn)、痰液性狀稀薄、雙肺聽診可聞及濕啰音時(shí)，需停止霧化，并采取對(duì)應(yīng)措施。

圖1 改良型霧化裝置

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者治療后第3天痰液黏稠度情況、吸痰前后患者血氧飽和度、治療期間患者平均每天吸痰次數(shù)、刺激性咳嗽次數(shù)、氣道出血次數(shù)、責(zé)任護(hù)士滿意度。(1)按需吸痰指征：肺部聽診有痰鳴音、呼吸道存在分泌物且伴有呼吸困難、咳嗽或呼吸增快、SpO2下降[9]。(2)護(hù)士滿意度分為三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：非常滿意、滿意、不滿意。通過自制護(hù)理滿意度調(diào)查表[10]，責(zé)任護(hù)士通過培訓(xùn)時(shí)間、工作量、濕化效果、成本等方面進(jìn)行打分?？偡?00分，>80分為非常滿意，60～80分為滿意，<60分為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。(3)痰液黏稠度[5]：Ⅰ度為稀薄，痰液呈米湯液體或白色泡沫狀，吸痰管接頭處無痰液滯留；Ⅱ度為痰液較黏稠，呈白色或黃白色黏稠，用力才能咳出，吸痰管接頭處有少量的痰液滯留；Ⅲ度為痰液黏稠，呈黃色，有時(shí)伴有血絲或血痰，難以咳出，吸痰管接頭處有大量的痰液滯留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組患者共120例，其中男69例，女51例；年齡23～76歲。對(duì)照組60例，男36例，女24例，年齡24～75歲；觀察組60例，男33例，女27例，年齡23～76歲。2組患者年齡、性別、GCS評(píng)分等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 痰液黏稠度比較

2組患者治療后痰液黏稠度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.326，P=0.026)。2組Ⅰ度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.563，P=0.453)；觀察組Ⅱ度多于對(duì)照組(χ2=4.302，P=0.038)，Ⅲ度少于對(duì)照組(χ2=9.623，P=0.002)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者痰液黏稠度比較 [例(%)]

2.3 每天平均吸痰次數(shù)及并發(fā)癥比較

觀察組患者每天平均吸痰次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者吸痰次數(shù)及并發(fā)癥

2.4 吸痰前后血氧飽和度比較

2組患者吸痰前血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吸痰后觀察組血氧飽和度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者吸痰前后血氧飽和度比較

2.5 護(hù)士滿意度比較

觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.547，P=0.003)，見表5。

表5 護(hù)士滿意度比較

3 討論

顱腦損傷病情危重患者有不同程度意識(shí)障礙，雖然氣管切開保證呼吸道通暢，但是氣道濕化不足導(dǎo)致痰液黏稠、刺激性咳嗽、缺氧、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。通氣功能障礙引起腦缺氧、腦水腫，是重型顱腦損傷患者致殘或致死的主要原因之一[11]。有效的濕化可改善痰液黏稠度、降低呼吸肌肉做功、提高PaO2水平、降低顱內(nèi)壓及減少并發(fā)癥[12]。目前氣道濕化方法有很多，主動(dòng)加熱濕化器是目前臨床最有效的濕化方式，但也是最昂貴的方式。而氧氣驅(qū)動(dòng)霧化氣道濕化方式，配合滅菌注射用水，痰液稀釋能力強(qiáng)，更適合痰液黏稠的患者[13]。

本研究結(jié)果顯示觀察組患者痰液黏稠度明顯低于對(duì)照組。分析原因：氣道濕化效果與有效進(jìn)入氣道濕化液量有關(guān)。有研究學(xué)者提出，成人每日最少濕化量為200 mL，速度為10～20 mL·h-1[14]，>500 mL則會(huì)使痰液變得過分稀薄增加感染機(jī)會(huì)。觀察組波紋管氣切端與患者氣切口相適應(yīng)，患者吸氣時(shí)霧化狀濕化液全部被吸入氣道，呼氣時(shí)波紋管可起到儲(chǔ)霧罐的作用，因此霧化狀濕化液丟失較少，每日有效進(jìn)入患者氣道濕化液量接近200 mL。對(duì)照組由于配套的霧化器面罩與氣切口不匹配，吸氣時(shí)霧化液丟失較多，霧化吸入效率低，霧化吸入量低于觀察組。因此觀察組氣道濕化更加充分，濕化效果更明顯。這與陶云娜等[15]研究結(jié)果相同。痰液黏稠度還會(huì)影響痰液排出，痰液黏稠時(shí)排出困難，吸痰不徹底，吸痰間隔縮短，增加吸痰次數(shù)。

刺激性咳嗽與氣道濕化不足致痰液黏稠、氣道黏膜損傷以及濕冷刺激有關(guān)。本研究中2組患者刺激性咳嗽次數(shù)與氣道出血次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因：對(duì)照組患者呼出的氣體帶走大量水分，氣道濕化不足致痰液黏稠，反復(fù)吸痰刺激損傷氣道黏膜致使刺激性咳嗽、氣道出血、吸痰次數(shù)增加。觀察組進(jìn)入氣道的霧化狀濕化液更多，支氣管和肺泡濕化更充分，但濕化液未充分的加熱，濕冷的霧化氣體直接刺激呼吸道黏膜增加支氣管的負(fù)擔(dān)，也會(huì)導(dǎo)致刺激性咳嗽的發(fā)生，增加氣道出血的風(fēng)險(xiǎn)。這與陳雪等[5]研究結(jié)果相同。

肺泡的攝氧能力與濕化水平有關(guān)。充分的濕化可擴(kuò)張肺泡，增加氧氣分子的運(yùn)動(dòng)速度和彌散能力，提高肺換氣效率，提高PaO2。濕化不足會(huì)導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺順應(yīng)性下降，加重機(jī)體缺氧[16]。吸痰前痰液導(dǎo)致機(jī)體通氣功能障礙而出現(xiàn)血氧飽和度下降。本結(jié)果顯示，吸痰后2組患者血氧飽和度均高于吸痰前。由于改良型霧化器螺紋管，氣切接口端無橡膠塞，氣切端與大氣相通，吸痰時(shí)無需斷開接口，吸痰管經(jīng)過波紋管橡膠塞端進(jìn)行吸痰，吸痰操作過程持續(xù)氧療。對(duì)照組需要移開霧化面罩進(jìn)行吸痰操作，吸痰操作中斷氧療。并且對(duì)照組痰液黏稠吸痰所需時(shí)間長于觀察組且氣道通暢度低于觀察組，影響肺通氣及氧合功能。觀察組在吸氧時(shí)間、吸氧濃度及氣道通暢度方面均優(yōu)于對(duì)照組。

護(hù)士滿意度方面由于對(duì)照組頻繁的吸痰、添加濕化液、更換被痰液和濕化液污染的床單，增加了護(hù)士工作量，滿意度低于觀察組。而觀察組滿意度也僅為80.0%，改良型霧化器雖然降低了工作量，但是改良型霧化器操作變得復(fù)雜，組裝使用耗時(shí)多，無形中也增加了責(zé)任護(hù)士的工作量。

本研究針對(duì)傳統(tǒng)氧氣霧化器不足之處進(jìn)行改良。改良型霧化器，因波紋管伸縮自如，可任意角度旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，不受體位的影響。通過輸液泵持續(xù)泵入濕化液進(jìn)入霧化器減少反復(fù)添加濕化液次數(shù)，降低濕化液污染的風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)士工作量。波紋管氣切端連接氣切管道未改變氣切口形狀，不影響吸痰操作，操作時(shí)持續(xù)氧療，不易噴濺且費(fèi)用未明顯增加。綜上所述，改良型噴射霧化器在氣管切開痰液黏稠不易咳出患者氣道濕化效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)噴射霧化器，可改善機(jī)體通氣、氧合功能，改善顱腦損傷患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生。