裴常麗 郝炎萍 王 杉 王興華

食管癌是消化科常見惡性腫瘤，我國為食管癌高發(fā)地區(qū)，每年平均病死約15萬人，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。食管癌早期無明顯癥狀，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)吞咽困難癥狀，70%～80%患者就診時已發(fā)展至中晚期，放射治療成為主要手段之一，尤其對于上胸段、頸段食管癌，療效優(yōu)于手術(shù)治療[1]。食管炎是放射治療常見并發(fā)癥，可引起發(fā)熱、胸部劇痛、嗆咳、嘔吐、呼吸困難等多種不適，導(dǎo)致生活質(zhì)量低下，希望水平下降[2]。有研究指出，給予食管癌放療患者一定干預(yù)措施，對減輕放射性食管炎程度具有重要作用[3]。預(yù)防性模塊化干預(yù)策略是一項以預(yù)防某種情況出現(xiàn)的模塊化干預(yù)活動，可發(fā)揮預(yù)防性作用[4-5]。本研究選取食管癌放療患者86例，旨在探究預(yù)防性模塊化干預(yù)策略的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年9月至2019年9月收治的食管癌放療患者86例，按入院時間不同，將2018年9月至2019年3月的43例患者作為對照組，將2019年4月至2019年9月的43例患者作為觀察組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)病理活檢診斷為食管癌；均接受放療治療，且預(yù)計生存期>6個月；簽訂研究知情同意書；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受其他抗癌治療者；難以耐受放療者；中途退出研究者；精神疾病者；其他原因所致食管炎者；心肝腎等臟器器質(zhì)性病變者。

1.2 方法

2組均行三維適形根治性放療，單次劑量1.8～2.0 Gy，處方劑量60～64 Gy，每周5次，期間給予2組不同干預(yù)方案。

對照組：行常規(guī)護理，結(jié)合健康手冊一對一健康宣教，宣教內(nèi)容包括放射性食管炎相關(guān)基礎(chǔ)知識及防治措施；根據(jù)患者喜好制定營養(yǎng)膳食計劃，以清淡、易消化、軟爛食物為宜，并指導(dǎo)患者家屬，根據(jù)營養(yǎng)膳食計劃采用健康方式烹飪，囑咐患者少量多次進(jìn)食；加強與患者溝通交流，根據(jù)患者情緒、心理狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)患者放松以緩解情緒；積極采取常規(guī)并發(fā)癥預(yù)防措施；確保病房環(huán)境干凈整潔，定時開窗通風(fēng)，嚴(yán)格監(jiān)測室內(nèi)細(xì)菌情況，定期室內(nèi)空氣及物品表面消毒。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上行預(yù)防性模塊化干預(yù)策略，分析食管癌化療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如放射性食管炎，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)查閱，分析并發(fā)癥出現(xiàn)的原因、護理對策、預(yù)防措施等，并以循證醫(yī)學(xué)方式針對預(yù)見性內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)合理篩選和多方查證，結(jié)合患者實際情況拼接組成模塊化護理策略。(1)心理模塊：①加強溝通交流，疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，鼓勵患者描述自己的心理狀態(tài)；②患者了解放射性食管炎的不可避免性，并引導(dǎo)患者積極應(yīng)對；③邀請已成功對抗放療不良反應(yīng)患者交流心得經(jīng)驗，幫助其樹立信心；④指導(dǎo)并鼓勵家屬提供情感與照護支持。(2)健康宣教模塊：①強調(diào)放療作用，介紹放療作用機制，促使患者獲益的同時接受放療所致不良反應(yīng)；②講解放射性食管炎癥狀，提高患者對不良反應(yīng)的認(rèn)知度，消除誤解；③集體宣教，通過宣傳手冊、觀看幻燈片、知識講座等形式介紹放射性食管炎，以緩解患者恐懼與疑慮；④出院時發(fā)放專項康復(fù)指導(dǎo)單，囑咐患者遵循護理原則，強化自我監(jiān)護，定期復(fù)診。(3)口腔護理模塊：指導(dǎo)患者做好口腔衛(wèi)生，餐前0.02%氯己定溶液、溫鹽水或抑菌漱口液漱口清潔，餐后及睡前刷牙，以免細(xì)菌侵入食管黏膜，加重食管炎反應(yīng)。(4)放療反應(yīng)觀察與護理模塊：①下咽與胸骨后疼痛。食管損傷所致輕中度疼痛經(jīng)抗炎治療未減輕者，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者采用消炎痛栓塞入肛門，緩解疼痛的同時減少口服止痛藥對胃黏膜和食管刺激；遵醫(yī)囑多次少量服用思密達(dá)稀釋液，以修復(fù)保護食管黏膜；針對疼痛劇烈者，使用鎮(zhèn)痛劑的同時指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力；②進(jìn)食困難。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者科學(xué)用藥，250 mL 20%甘露醇+2U慶大霉素，飯后口服，每次10 mL，每天3次，用藥30 min內(nèi)不可飲水；若突發(fā)發(fā)熱、嗆咳、胸背部疼痛等癥狀，警惕產(chǎn)生食管縱隔瘺，及時造影檢查，若出現(xiàn)穿孔前征兆，采取相應(yīng)措施預(yù)防食管穿孔，一旦出現(xiàn)穿孔，立即禁食，停止放療，預(yù)防病情加重。(5)飲食模塊：①根據(jù)食管梗阻程度選擇飲食。輕度軟食，中度半流質(zhì)飲食，重度流質(zhì)飲食；②飲食多元化。指導(dǎo)患者進(jìn)食氨基酸豐富且營養(yǎng)價值高的蛋白質(zhì)，如乳類、蛋類、動物瘦肉、魚類等；并多食新鮮水果蔬菜及豆制品；避免進(jìn)食過咸、酸性、辛辣等刺激性食物；禁煙酒，以免加重放射性食管黏膜反應(yīng)；③禁食硬、高纖維、油炸食物，并避免魚刺、肉骨頭刺傷食管；餐后飲用溫開水沖洗食管，或200 mL 40 ℃生理鹽水沖洗食管，減輕食物滯留所致水腫、充血；進(jìn)食宜慢且食物須搗碎，并細(xì)嚼慢咽，2組均干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)2組一般資料，包括性別、年齡、病理分型、病灶部位。(2)2組放射性食管炎發(fā)生情況，急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，無癥狀；Ⅰ級，輕度吞咽障礙；Ⅱ級，疼痛或中度吞咽障礙；Ⅲ級，疼痛或重度吞咽障礙；Ⅳ級，食管梗阻或穿孔、潰瘍[7]。(3)2組干預(yù)前后希望水平和生活質(zhì)量，Herth希望量表(HHI)[8]評估希望水平，12～48分，評分越高希望水平越高；生活質(zhì)量量表(EORTCQLQ-C30)[9]評估生活質(zhì)量，共100分，分值越高生活質(zhì)量越好。(4)服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)[10]評估2組護理滿意度，含有移情性、可靠性、反應(yīng)性、有形性、保證性五項內(nèi)容，每項5分，分值越高護理服務(wù)質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組43例，年齡41～85歲，對照組43例，年齡39～83歲。2組性別、年齡、病理分型、病灶部位等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 放射性食管炎發(fā)生情況比較

觀察組放射性食管炎程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.519，P=0.012)，見表2。

表2 放射性食管炎發(fā)生情況 [例(%)]

2.3 HHI、EORTCQLQ-C30評分比較

干預(yù)前2組HHI、EORTCQLQ-C30評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后2組HHI、EORTCQLQ-C30評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后觀察組HHI、EORTCQLQ-C30評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組HHI、EORTCQLQ-C30評分比較

2.4 護理滿意度比較

干預(yù)后，觀察組移情性、可靠性、反應(yīng)性、有形性、保證性等護理工作滿意度評分高于對照組，見表4。

表4 2組護理滿意度比較

3 討論

放射性食管炎是食管癌放療患者常見并發(fā)癥，食管黏膜組織生長旺盛，放療照射時食管上皮細(xì)胞易出現(xiàn)變形、水腫，甚至壞死，造成小血管栓塞，誘發(fā)黏膜下組織缺血性壞死，引起放射性食管炎，產(chǎn)生多種不適癥狀，影響生活質(zhì)量[11-12]。

放射性食管炎給患者造成精神、軀體雙重打擊，多數(shù)患者出現(xiàn)希望水平低下、生活質(zhì)量下降等問題[13-14]。陳玉梅等[15]研究指出，預(yù)見性護理可隨時監(jiān)控食管癌患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，病情惡化前給予有效治療。預(yù)防性模塊化干預(yù)是將預(yù)防性干預(yù)內(nèi)容分成若干模塊的干預(yù)模式，具有清晰化、完整性、針對性等特點，臨床應(yīng)用中取得顯著效果。本研究將預(yù)防性模塊化干預(yù)策略應(yīng)用于食管癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組放射性食管炎程度低于對照組，HHI、EORTCQLQ-C30評分高于對照組，其原因在于預(yù)防性模塊化干預(yù)過程中，通過心理干預(yù)模塊、健康宣教模塊，可加深患者的疾病認(rèn)知，客觀接受放療所致不良反應(yīng)，同時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者樹立抗癌信心，能顯著提升希望水平，對后續(xù)治療具有積極作用；此外，放射治療對食管黏膜損傷大，易產(chǎn)生吞咽疼痛、胸骨后疼痛等癥狀而影響食欲，干預(yù)過程中注重疼痛護理，并對進(jìn)食困難者給予針對性對癥處理；同時在飲食模塊方面，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，嚴(yán)禁損害食管黏膜食物，有助于減少對食管黏膜刺激，降低放射性食管炎損傷程度，緩解不適癥狀，提升生活質(zhì)量。此外，本研究對2組護理滿意度分析顯示，觀察組護理滿意度高于對照組，可見預(yù)防性模塊化干預(yù)策略具有一定有效性與可行性，分析其原因，預(yù)防性模塊化干預(yù)是在循證醫(yī)學(xué)支持下，為預(yù)防放射性食管炎的發(fā)生而采取的一系列干預(yù)措施，充分體現(xiàn)護理的針對性、預(yù)見性，可顯著提升放射性食管炎的預(yù)防效果；同時科學(xué)有效的干預(yù)措施，能有效體現(xiàn)護理人員的專業(yè)性，確保了護理服務(wù)質(zhì)量，且有助于提升患者對護理工作的滿意度和認(rèn)可度。

綜上所述，預(yù)防性模塊化干預(yù)策略可降低患者放射性食管炎程度，提升希望水平，改善生活質(zhì)量；放療過程中實施有效護理模式對并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，可提高患者護理滿意度，降低放療危害。