江勇，侯體保，陳裕光，岳鐵鋼，楊智勇

深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東深圳 518104

慢性阻塞性肺疾病(COPD) 簡(jiǎn)稱慢阻肺[1]，慢阻肺急性加重(AECOPD)是COPD 過程中的急性臨床事件[2]?；|(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)/金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)的平衡失調(diào)在細(xì)支氣管管壁細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的降解和沉積中發(fā)揮重要作用[3-4]。 中醫(yī)藥在治療AECOPD 具有標(biāo)本兼治優(yōu)勢(shì)，并能夠有效地抑制氣道炎癥[5-7]。 清氣化痰加減是在清氣化痰丸的基礎(chǔ)上加用蜜麻黃、丹參創(chuàng)制而成。清氣化痰丸可以用于痰熱咳嗽， 痰多氣喘的治療。 基于MMP-9/TIMP-1 的平衡紊亂易引起AECOPD 患者氣道重塑，管腔狹窄和纖維化，該研究將2020 年3 月—2021 年6月64 例AECOPD 患者進(jìn)行分組探討清氣化痰加減治療AECOPD 的可能作用機(jī)制，為臨床治療提供新的思路。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重 （痰熱壅肺證）患者64 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和治療組各32 例，對(duì)照組：男19 例，女13 例；年齡43～75 歲，平均年齡（58.55±12.38）歲；平均病程（8.17±3.84）年。 治療組：男 18 例，女 14 例；年齡 42～76 歲，平均年齡（57.60±12.35）歲；平均病程（8.32±3.75）年。 兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 該研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合AECOPD 的西醫(yī)診斷及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②入選前1 個(gè)月內(nèi)未參與其他藥物的臨床研究；③研究獲得患者本人及家屬同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①COPD 穩(wěn)定期患者；②中醫(yī)辨證不屬于痰熱壅肺證患者；③合并肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺栓塞、肺癌等疾病患者；④急性呼吸衰竭并肺性腦病、需有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者；⑤合并急性心腦血管、肝腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神疾病患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦嚴(yán)重過敏體質(zhì)，對(duì)該研究已知藥物成分有過敏者。

剔除、脫落和中止標(biāo)準(zhǔn)：①錯(cuò)誤入選，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作剔除處理； ②研究過程中， 未按既定方案治療，依從性差的患者作脫落處理；③觀察過程中出現(xiàn)病情惡化需要機(jī)械通氣或轉(zhuǎn)入ICU 繼續(xù)治療者作中止處理；④出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重不良反應(yīng)者作中止處理。

1.3 方法

對(duì)照組根據(jù)指南[8]和患者病情變化給予吸氧，抗感染，解痙平喘，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等對(duì)癥治療。 ①低流量吸氧；②抗感染治療，患者病情符合AECOPD 抗菌藥物治療指征， 依據(jù)所在地常見的致病菌及細(xì)菌耐藥情況初始經(jīng)驗(yàn)性治療， 在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液以便進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)[9]，初始選用鹽酸莫西沙星注射液（國藥準(zhǔn)字 H20140125）0.4 g，qd，靜脈滴注， 后根據(jù)痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物； ③霧化，0.9%氯化鈉注射液2 mL+硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液2 mL （國藥準(zhǔn)字H20000348）+吸入用布地奈德混懸液（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140475）2 mL，bid，霧化。 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用清氣化痰丸加味：膽南星15 g，瓜蔞仁 15 g，制半夏 15 g，酒黃芩 15 g，苦杏仁10 g，陳皮 10 g，枳實(shí) 10 g，茯苓 10 g，蜜麻黃 8 g，丹參 15 g。 由該院中藥制劑室統(tǒng)一煎煮，1 劑/d，200 mL/次，早晚各服 1 次。療程均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）主要療效指標(biāo)：①中醫(yī)證侯積分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制定標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀包括氣喘、咳嗽、咳痰、濕啰音；次要癥狀包括胸悶、食欲減退、口渴、大便干。主要癥狀根據(jù)無、輕、中、重；分別記 0 分、2 分、4 分、6 分；次要癥狀根據(jù)無、輕、中、重；分別記 0 分、1 分、2 分、3 分。 舉例：氣喘，無氣喘（無，記 0 分）；偶有氣喘發(fā)作，但不影響活動(dòng)和睡眠（輕，記2 分）；氣喘頻繁發(fā)作，動(dòng)則氣喘明顯，但不影響睡眠（中，記4 分）；氣喘靜息時(shí)可發(fā)作，甚不能平臥，影響睡眠（重，記 6 分）；胸悶，無胸悶（無，記0 分）；偶有胸悶，程度輕微，不影響活動(dòng)和睡眠（輕，記1分）；胸悶頻繁發(fā)作，但不影響睡眠（中，記2 分）；胸悶靜息時(shí)可發(fā)作，甚不能平臥，影響睡眠（重，記3 分）。 ②采用CAT 進(jìn)行癥狀評(píng)估，包括患者咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘、日常生活、外出活動(dòng)、睡眠、精力總共8 條，評(píng)分范圍為0～40分，分值越高提示疾病越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差，見表2。 ③采用mMRC 進(jìn)行呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)估，包括0～4 級(jí)，分別記錄0～4 分，分?jǐn)?shù)越高呼吸困難程度越重。

（2）次要療效指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)夥治霾捎玫溊锥裙旧a(chǎn)ABL90 型全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x， 記錄指標(biāo)包括血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。

（3）檢測(cè)血清 MMP-9、TIMP-1 水平和 MMP-9/TIMP-1比值：采集患者治療前和治療后清晨空腹肘靜脈血5 mL，以 3 000 r/min 離心10 min 取血清， 保存于-80℃冰箱待檢，均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，檢測(cè)儀器為美國 Bio-Rad 公司的 iMark 全自動(dòng)酶標(biāo)儀； 血清MMP-9、TIMP-1 人 ELISA 檢測(cè)試劑盒（武漢華聯(lián)科生物技術(shù)有限公司）。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制定標(biāo)準(zhǔn)，臨床控制：氣喘、咳嗽、咳痰癥狀完全改善，中醫(yī)證候積分降低≥95%。顯效：氣喘、咳嗽、咳痰癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減低≥70%且＜95%。 有效：氣喘、咳嗽、咳痰癥狀有所改善，中醫(yī)證候積分減少≥30%且＜70%。 無效：氣喘、咳嗽、咳痰癥狀無變化或情況惡化，中醫(yī)證候積分降低＜30%?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（)表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者完成研究情況比較

對(duì)照組出現(xiàn)剔除患者0 例，脫落患者0 例，中止患者2 例。 治療組出現(xiàn)剔除患者0 例，脫落患者1 例，中止患者0 例。 故最終符合該研究的患者總數(shù)為61 例， 對(duì)照組30例，治療組31 例。

2.2 兩組患者治療后總有效率比較

對(duì)照組治療后總有效率為70.00%， 治療組治療后總有效率為96.77%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.140，P=0.013）。 見表 1。

表1 兩組患者治療后總有效率比較Table 1 Comparison of the total effective rate of the two groups of patients after treatment

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分，CAT 和mMRC比較

兩組治療后中醫(yī)癥狀積分、CAT 和mMRC 與治療前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分、CAT 和mMRC 比較[(）,分]Table 2 Comparison of TCM symptom scores, CAT and mMRC between the two groups of patients be fore and after treatment[(),points]

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分、CAT 和mMRC 比較[(）,分]Table 2 Comparison of TCM symptom scores, CAT and mMRC between the two groups of patients be fore and after treatment[(),points]

注：與該組治療前比較，1）P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，2)P＜0.05

組別 時(shí)間 中醫(yī)癥狀積分 CAT mMRC對(duì)照組（n=30）治療組（n=31）治療前治療后治療前治療后22.39±4.07（15.73±2.11）1）21.25±4.27（10.17±2.48）1），2）30.23±6.50（16.75±3.16）1）30.64±5.73（12.17±2.58）1），2）2.75±0.66（0.98±0.31）1）2.79±0.62（0.57±0.32）1），2）

2.4 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩組治療后SaO2，PaO2與治療前比較均有升高，PaCO2均有降低， 且治療組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups before and after treatment （）

表3 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups before and after treatment （）

注：與該組治療前比較，1）P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，2)P＜0.05

組別 時(shí)間 SaO2（%） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）對(duì)照組（n=30）治療組（n=31）治療前治療后治療前治療后90.14±1.95 94.28±1.88 90.29±2.36 96.43±2.69 70.03±11.01（91.38±3.25）1）70.09±11.22（92.63±2.59）1），2）45.34±4.72（41.12±3.21）1）45.56±4.51（40.61±2.76）1），2）

2.5 兩組患者治療前后血清MMP-9、TIMP-1 水平和MMP-9/TIMP-1 比值比較

兩組治療后血清 MMP-9、TIMP-1 水平和 MMP-9/TIMP-1 比值與治療前比較均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。 見表 4。

表4 兩組患者治療前后血清MMP-9、TIMP-1 水平和MMP-9/TIMP-1 比值比較(）Table 4 Comparison of serum MMP-9, TIMP-1 levels and MMP-9/TIMP-1 ratio before and after treatment in the two groups of patients(）

表4 兩組患者治療前后血清MMP-9、TIMP-1 水平和MMP-9/TIMP-1 比值比較(）Table 4 Comparison of serum MMP-9, TIMP-1 levels and MMP-9/TIMP-1 ratio before and after treatment in the two groups of patients(）

注：與該組治療前比較，1）P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，2)P＜0.05

組別 時(shí)間 MMP-9（μg/L）TIMP-1（μg/L） MMP-9/TIMP-1對(duì)照組（n=30）治療組（n=31）治療前治療后治療前治療后7.83±1.37（6.01±0.82）1）7.65±1.28（3.93±0.69）1），2）2.57±0.65（1.94±0.37）1）2.55±0.57（1.36±0.25）1），2）3.57±0.91（3.08±0.16）1）3.50±0.82（2.51±0.20）1），2）

2.6 兩組患者安全性比較

兩組治療前后肝腎功能、心肌酶等檢查均未見明顯異常，治療組中發(fā)生輕度腹瀉2 例；對(duì)照組中發(fā)生頭暈1 例，腹脹1 例。 均在停藥后自行消失，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討論

COPD 是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性肺部疾病，不可逆的氣流受限主要病理基礎(chǔ)是氣道重塑。 MMP-9及TIMP-1 是調(diào)節(jié)細(xì)支氣管管壁細(xì)胞外基質(zhì)降解合成的主要酶類， 因而MMP-9/TIMP-1 的平衡紊亂是 AECOPD氣道重塑、管腔狹窄，氣流受限加重的重要機(jī)制之一[11]。

中醫(yī)認(rèn)為AECOPD 屬“肺脹”“喘證”等范疇，以痰熱壅肺證為主要證候類型[6-7]。 清氣化痰丸加減是在《醫(yī)方考》清氣化痰丸的基礎(chǔ)上加用蜜麻黃、丹參創(chuàng)制而成。 方中，膽南星味苦性涼，瓜蔞仁味甘性寒，二者均長(zhǎng)于清熱化痰，共為君藥；制半夏辛溫，與苦寒之黃芩相配，清熱燥濕，化痰散結(jié)，相輔相成助燥濕化痰之功，又相制而成制姜半夏之溫燥，共為臣藥；《本草便讀》云：“苦杏仁，功專降氣，能潤(rùn)大腸”，與瓜蔞仁相配，正符合 “肺與大腸相表里”，以潤(rùn)腸大便而泄肺熱，與陳皮理氣化痰，枳實(shí)破氣化痰，三者合用體現(xiàn)《丹溪心法》：“善治痰者，不治痰而治氣…氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”之治痰妙法。 茯苓滲濕健脾，《景岳全書》云：“見痰休治痰，善治者，治其生痰之源?！迸c陳皮相配健脾杜生痰之源。加蜜麻黃潤(rùn)肺平喘，丹參祛瘀通絡(luò)，除煩安神。 該研究結(jié)果顯示，治療后中醫(yī)癥狀積分、CAT 和mMRC 降低，血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，但經(jīng)清氣化痰丸加減干預(yù)后改善更加顯著， 提示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服清氣化痰丸加減可進(jìn)一步改善患者臨床癥狀，尤其是改善咳嗽、喘息癥狀，還可通過改善患者通氣或換氣功能，糾正患者缺氧，提高臨床療效。

MMP-9/TIMP-1 的動(dòng)態(tài)平衡是維持COPD 患者細(xì)支氣管壁細(xì)胞外基質(zhì)降解合成穩(wěn)態(tài)的重要條件， 是反映呼吸道組織破壞與修復(fù)動(dòng)態(tài)平衡的標(biāo)志[12]。 正常情況下，MMP-9/TIMP-1 處于動(dòng)態(tài)平衡， COPD 患者呼吸道及其周圍組織的慢性炎癥可引起二者平衡失調(diào)， 以膠原為主的ECM 在呼吸道壁過度沉積，導(dǎo)致 COPD 患者呼吸道平滑肌增生，管腔狹窄纖維化，重塑發(fā)生[13]。 MMP-9 是MMPs 家族中的重要成員， 在呼吸道和肺組織中廣泛表達(dá)，是降解細(xì)胞外基質(zhì)的膠原、聚集蛋白聚糖、纖連蛋白等組件和基底膜的主要介質(zhì)[14]。 MMP-9 的過度表達(dá)可引起細(xì)支氣管管壁ECM 降解增加，并能在呼吸道上皮細(xì)胞基底膜上打孔，促使炎性細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-8、TGF-β 游出、聚集，破壞內(nèi)皮和上皮結(jié)構(gòu)，參與呼吸道炎癥反應(yīng)和重構(gòu)。 TIMP-1 是MMP-9 的內(nèi)源性抑制劑， 與活化的MMP-9 結(jié)合并抑制其活性， 從而維持呼吸道壁和肺組織破壞和修復(fù)之間的平衡。 TIMP-1 多功能分子， 在一定程度上可促進(jìn)氣道損傷組織的修復(fù)，但過度抑制MMP-9 活性則易引起細(xì)支氣管壁細(xì)胞外基質(zhì)沉積增加， 出現(xiàn)呼吸道進(jìn)行性破壞、重塑。 該研究結(jié)果顯示，經(jīng)清氣化痰丸加減干預(yù)后血清 MMP-9（3.93±0.69）μg/L、與治療前比較明顯降低，且低于對(duì)照組（P＜0.05)，與劉銳等[3]學(xué)者研究中兩組治療后血清 MMP-9 水平 （20.19±12.57）μg/L 較該組治療前均明顯降低（P<0.05）；且治療組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服清氣化痰丸加減能有效調(diào)節(jié)MMP-9/TIMP-1 比值失衡，抑制氣道重塑，分析其機(jī)制可能是通過抑制MMP-9 的過度表達(dá)， 協(xié)調(diào)抑制TIMP-1 表達(dá)，調(diào)節(jié) MMP-9/TIMP-1 動(dòng)態(tài)平衡，保護(hù)氣道結(jié)構(gòu)。 同時(shí)該研究也存在不足之處，如樣本量較小及未對(duì)AECOPD 患者治療后期的臨床癥狀、生活質(zhì)量、檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察和隨訪。

綜上所述， 清氣化痰丸加減治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效確切，能夠有效改善患者臨床癥狀，抑制氣道重塑， 其機(jī)制可能抑制MMP-9 的過度表達(dá)， 調(diào)節(jié)MMP-9/TIMP-1 動(dòng)態(tài)平衡，保護(hù)氣管結(jié)構(gòu)。