萬(wàn)宏飛

江西省精神病院精神科，江西南昌 330029

阻塞性睡眠呼吸暫停 （obstructive sleep apnea，OSA）是一種常見的睡眠障礙， 其特征是睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)部分和完全的上呼吸道塌陷， 從而導(dǎo)致睡眠破碎和交感神經(jīng)激活[1]。 OSA 的定義為事件至少持續(xù)10 s，且至少90%事件持續(xù)時(shí)間滿足呼吸幅度較基線至少下降90%， 事件持續(xù)期間具有持續(xù)或增強(qiáng)的吸氣努力[2]。據(jù)報(bào)道，一般成年人中OSA 的患病率約為9%～31%， 并且男性具有更高的患病率[2]。 OSA 被認(rèn)為是心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[3-4]。并且， 在一項(xiàng)涉及10 701 名成年人的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)研究中， 表明OSA 與心源性猝死事件有關(guān)， 并使用表征OSA嚴(yán)重程度的多個(gè)參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

先前的研究表明OSA 發(fā)作與血壓、 尿兒茶酚胺水平和交感神經(jīng)活動(dòng)的顯著增加有關(guān)[6-7]。 此外，有研究顯示在OSA 事件發(fā)生時(shí)心率減慢[8]。 但是，OSA 結(jié)束時(shí)，會(huì)引起短暫的睡眠覺醒，從而突然增加交感神經(jīng)活動(dòng)，并抑制迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致血壓和心率增加[8]。 在OSA 后的呼吸恢復(fù)期，明顯比睡眠呼吸暫停期間具有更快的心率[8-9]。 另外，在 OSA 患者中，大多數(shù)睡眠磨牙（sleep bruxism，SB）事件發(fā)生在 OSA 事件發(fā)生后的 0～10 s 之間[10]。并且 SB 事件在OSA 患者中普遍存在[10-11],OSA 患者的睡眠磨牙指數(shù)明顯高于正常對(duì)照者[11]。而且，有研究顯示SB 事件開始前心率增加，在SB 事件結(jié)束后心率增加結(jié)束[12-13]。SB 是一種特征為睡眠過(guò)程中的節(jié)律性或非節(jié)律性的咀嚼肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)的口腔運(yùn)動(dòng)障礙[14-15]。SB 事件的判定標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)咬肌肌電活動(dòng)至少比穩(wěn)定肌電背景高兩倍， 并且存在至少連續(xù)3 次爆發(fā)時(shí)間為0.25～2.00 s 的肌電爆發(fā)或單次時(shí)間＞2 s 的肌電爆發(fā)，且每次SB 事件前至少有3 s 的穩(wěn)定肌電[14-15]。

以上研究顯示，SB 事件在OSA 患者中普遍存在，并且OSA 和SB 均會(huì)引起心率的增加，然而對(duì)于伴隨SB 的OSA 事件相關(guān)的心率變化尚不清楚。因此，該研究對(duì)2020年5 月—2021 年2 月于江西省精神病院進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的9 例重度OSA 患者伴隨或不伴隨SB 的OSA 事件的事件期間和呼吸恢復(fù)期的心率進(jìn)行平均值、 最大值和最小值進(jìn)行分析。 并且，把在OSA 期間和OSA 后的呼吸恢復(fù)期 （呼吸幅度大于呼吸事件前5 次平穩(wěn)呼吸幅度的平均值+兩倍標(biāo)準(zhǔn)差） 發(fā)生SB 的OSA 事件定義為伴隨SB的OSA 事件。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性地對(duì)該院行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的9 例重度OSA 患者睡眠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 研究方案和程序經(jīng)江西省精神病醫(yī)院研究倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 所有患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心臟，肺或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。皇褂靡阎獣?huì)影響心率變化的藥物 （例如I 類和Ⅲ類抗心律不齊藥物，抗組胺藥，精神藥物或抗生素藥物）；呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＜30；患有其他與睡眠有關(guān)疾病的受試者，例如睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙和快速眼動(dòng)睡眠行為障礙。

1.2 方法

通過(guò)使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)對(duì)腦電圖 （C3-A2，C4-A1，F(xiàn)3-A2，F(xiàn)4-A1，O1-A2，O2-A1）， 眼電圖和心電圖活動(dòng)以及口鼻氣流、胸腔和腹部呼吸、體位和外周毛細(xì)血管氧和拇指或食指的血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 此外，還記錄了肌骨舌、咬肌和四肢肌肉（雙側(cè)腕伸肌和屈肌，雙側(cè)腓腸肌和脛骨前肌）的肌電圖活動(dòng)。 通過(guò)使用紅外攝像機(jī)和視頻，排除了唇吸吮和吞咽等非特定的口腔活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用GraphPad Prism 和Origin 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)伴隨和不伴隨SB 的OSA相關(guān)心率變化進(jìn)行分析。 計(jì)量資料用（）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重度阻塞性睡眠呼吸暫?；颊呋拘畔⒑退邊?shù)

對(duì)9 例重度OSA 患者的睡眠參數(shù)進(jìn)行了分析， 年齡（47.56±3.33）歲，總睡眠時(shí)間為（408.22±19.72）min，其中（11.40±1.75）%的時(shí)間用于睡眠 1 期（N1），（55.92±2.75）%的時(shí)間用于睡眠 2 期（N2），（16.28±2.80）%的時(shí)間用于睡眠第 3 階段（N3）和（16.39±1.62）%的時(shí)間用于快速動(dòng)眼睡眠期（REM），睡眠效率為（89.21±1.86）%。 微覺醒指數(shù)為（42.38±2.38）次/h，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）（46.13±3.46）次/h，周期性肢體運(yùn)動(dòng)指數(shù)為（7.10±1.36）次/h。 見表1。

表1 9 例患者基本信息和睡眠參數(shù)（）Table 1 Basic information and sleep parameters of the 9 patients（）

表1 9 例患者基本信息和睡眠參數(shù)（）Table 1 Basic information and sleep parameters of the 9 patients（）

注:AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；PLMI：周期性肢體運(yùn)動(dòng)指數(shù)；REM：快速眼球運(yùn)動(dòng)

指標(biāo)數(shù)據(jù)年齡（歲）睡眠變量總睡眠時(shí)間（min）睡眠效率（%）微覺醒指數(shù)（次/h）AHI（次/h）睡眠磨牙指數(shù)（次/h）PLMI（次/h）睡眠分期(%)N1 N2 N3 REM 47.56±3.33 408.22±19.72 89.21±1.86 42.38±2.38 46.13±3.46 17.85±3.38 7.10±1.36 11.40±1.75 55.92±2.75 16.28±2.80 16.39±1.62

2.2 阻塞性睡眠呼吸暫停與睡眠磨牙發(fā)生的時(shí)間關(guān)系

對(duì) OSA 患者的 657 次伴隨 SB 的 OSA 事件相關(guān)的SB 事件、OSA 和OSA 后的呼吸恢復(fù)期的開始時(shí)間以及結(jié)束時(shí)間進(jìn)行分析。 84.3%的SB 事件在OSA 結(jié)束前后2 s內(nèi) （46.0%在 OSA 結(jié)束前，38.3%在 OSA 結(jié)束后） 開始。72.0%的SB 事件在OSA 事件后的呼吸恢復(fù)期開始前2 s內(nèi)開始。 80.7%的SB 事件在OSA 事件后的呼吸恢復(fù)期結(jié)束前結(jié)束， 并且僅有3.7%的SB 事件在OSA 事件后的呼吸恢復(fù)期結(jié)束4 s 后結(jié)束。

2.3 伴隨和不伴隨睡眠磨牙的阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)心率變化

分析重度OSA 患者的657 次伴隨和185 次不伴隨SB 的OSA 事件期間和OSA 事件后的呼吸恢復(fù)期間心率的最小值、最大值和平均值的變化。

雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示心率的最小值、最大值和平均值在不同的事件發(fā)生時(shí)期 （事件期間和呼吸恢復(fù)期間）都差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）[F(1, 840)=266.61、1132.42、1466.58]； 在伴隨和不伴隨 SB 的 OSA 之間除了心率的最小值之外，心率的最大值和平均值對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）[F(1,840)=0.14、19.07、6.54]。另外， 不同的事件組和事件的不同時(shí)期有顯著的交互作用，心率的最小值、最大值和平均值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）[F(1, 840)=19.98、105.22、109.87]。

Holm-Sidak 事后檢驗(yàn)結(jié)果顯示， 在伴隨SB 的 OSA事件期間的心率最小值、 最大值和平均值都分別比伴隨SB 的OSA 事件后的呼吸恢復(fù)期間的心率的最小值、最大值和平均值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 同樣的，在不伴隨SB 的OSA 事件期間的心率最小值、最大值和平均值都分別比不伴隨SB 的OSA 事件后的呼吸恢復(fù)期間的心率的最小值、最大值和平均值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見圖 1。

在OSA 事件期間， 伴隨SB 的OSA 事件相關(guān)的心率的最小值、最大值和平均值分別與不伴隨SB 的OSA 事件相關(guān)心率的最小值、 最大值和平均值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖 1。

在OSA 事件后的呼吸恢復(fù)期間， 伴隨SB 的OSA 事件相關(guān)心率的最大值和平均值都分別比不伴隨SB 的OSA 事件相關(guān)心率的最大值和平均值更高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見圖 1B、圖 1C）。 在 OSA 事件后的呼吸恢復(fù)期間，伴隨SB 的OSA 事件相關(guān)心率的最小值與不伴隨SB 的OSA 事件相關(guān)心率的最小值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖 1A。

圖1 重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者在伴隨和不伴隨睡眠磨牙的阻塞性睡眠呼吸暫停事件期間和阻塞性睡眠呼吸事件后的呼吸恢復(fù)期間心率的最小值（A）、最大值（B）和平均值（C）的變化。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停的一種常見特征為睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)部分和完全的上呼吸道塌陷的睡眠障礙。 睡眠磨牙是一種睡眠過(guò)程中節(jié)律性或非節(jié)律性的咀嚼肌節(jié)律性運(yùn)動(dòng)的口腔運(yùn)動(dòng)障礙。在目前的研究中，發(fā)現(xiàn)OSA 恢復(fù)期心率的最小值、 最大值和平均值都分別比OSA 期間心率的最小值、最大值和平均值更高。而且，伴隨SB 的OSA 相關(guān)心率的最大值和平均值都分別比不伴隨SB 的OSA 相關(guān)心率的最大值和平均值更高。 這些研究可能有助于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與心血管疾病之間關(guān)系的研究。

該研究發(fā)現(xiàn)，84.3%的SB 事件在OSA 結(jié)束前后2 s內(nèi)開始，而且72.0%的SB 事件在OSA 事件后的呼吸恢復(fù)期開始前2 s 內(nèi)開始，80.7%的SB 事件在OSA 事件后的呼吸恢復(fù)期結(jié)束前結(jié)束， 這與以前的研究結(jié)果顯示在OSA 患者中， 大部分的SB 事件在OSA 事件發(fā)生后的0～10 s 之間發(fā)生是一致的[10]。 此外，有研究顯示，SB 引起大腦皮層興奮性增加，并且大部分的SB 事件伴隨著微覺醒的發(fā)生[15]。大部分SB 事件發(fā)生在OSA 之后，可能是與OSA引起的大腦皮層興奮性增高有關(guān)[16]。 Chowdhury T 等[17]人的研究表明存在一組調(diào)節(jié)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的中間神經(jīng)元(如存在于基底神經(jīng)節(jié)，邊緣系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的中間神經(jīng)元)。并且在大腦皮層興奮性增高時(shí)，這組中間神經(jīng)元的興奮性改變可能增加三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活性，從而導(dǎo)致下頜肌肉收縮。 以上研究顯示，伴隨SB 的OSA事件可能比不伴隨SB 的OSA 事件具有更高的大腦皮層的興奮性。

在該研究中， 發(fā)現(xiàn)OSA 后的呼吸恢復(fù)期的心率的最小值、 最大值和平均值都分別比OSA 期間的心率的最小值、最大值和平均值更高（P＜0.001）。 這可能與在 OSA 結(jié)束時(shí)，引起短暫的睡眠覺醒，從而增加交感神經(jīng)活動(dòng)，并抑制迷走神經(jīng)張力有關(guān)[8]。而且與以前的研究顯示在OSA 后的呼吸恢復(fù)期， 明顯比OSA 期間具有更快的心率是一致的[9]。 然而，以前的研究尚未考慮，SB 事件在 OSA 后的呼吸恢復(fù)期對(duì)心率的影響。 在SB 開始前，交感-迷走神經(jīng)平衡朝著交感神經(jīng)活性增加變化[18]，并且在大部分的SB 事件相關(guān)的心率變化在SB 事件開始前后2 s 內(nèi)開始增加，并且大部分在SB 事件結(jié)束后8 s 內(nèi)結(jié)束增加[12]。 在OSA恢復(fù)期，伴隨SB 的OSA 相關(guān)心率的最大值和平均值都分別比不伴隨SB 的OSA 相關(guān)心率的最大值和平均值更高（P＜0.001）。SB 和 OSA 在呼吸恢復(fù)期對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)的影響可能具有疊加效應(yīng)。 另外，在OSA 期間，伴隨與不伴隨SB 的 OSA 相關(guān)心率的最小值相近（P＞0.05）。 這可能與大部分的SB 事件在呼吸暫?；謴?fù)期間發(fā)生有關(guān)。

綜上所述， 大部分的SB 事件發(fā)生在OSA 恢復(fù)期間，伴隨SB 的OSA 事件可能比不伴隨SB 的OSA 事件具有更高的大腦皮層的興奮性。伴隨SB 的OSA 事件比不伴隨SB 的OSA 事件在呼吸暫?；謴?fù)期間具有更高的心率最大值和平均值。 伴隨SB 的OSA 患者可能比不伴隨SB 的OSA 患者具有更高的患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。