郝 平

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 口腔科，遼寧 沈陽 110016

上頜快速擴(kuò)弓是1860年由Angel首先采用并報(bào)道的一種矯治方法，是指使用裝有螺旋擴(kuò)大裝置的矯治器械，其在短時(shí)間內(nèi)可擴(kuò)大上頜骨，擴(kuò)展腭中縫，是上頜橫向發(fā)育不足的主要治療手段[1]。錐束CT(cone—beam computerized tomography，CBCT))用三維錐形束生成的三維圖像可以在3個(gè)正交平面(軸面、冠狀面、矢狀面)上觀察、測(cè)量及標(biāo)注，因其具有放射量低、空間分辨率高、三維成像精度高等突出優(yōu)勢(shì)，在口腔臨床得到廣泛應(yīng)用[2]。本研究通過觀察CBCT下頜骨快速擴(kuò)弓前后三維位置變化，旨在探討CBCT對(duì)上頜骨快速擴(kuò)弓前后三維位置變化的評(píng)估價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2017年12月至2019年7月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科收治的12例快速擴(kuò)弓患者為研究對(duì)象。其中，男性4例，女性8例；年齡10～14歲，平均年齡12.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)恒牙牙合者；(2)上牙弓狹窄，牙齒擁擠，雙側(cè)或單側(cè)后牙弓狹窄者；(3)無頜骨外傷手術(shù)史，無上頜擴(kuò)弓病史者；(4)口內(nèi)無金屬充填體者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 擴(kuò)弓方法 制作Hyrax型快速螺旋擴(kuò)弓器(均為德悅嘉醫(yī)療公司所生產(chǎn)的Hyrax型標(biāo)準(zhǔn)支架式螺旋擴(kuò)大器)后佩戴。囑患者每天早晚各擴(kuò)大一次，每次旋轉(zhuǎn)90°(每次擴(kuò)大0.25 mm，每天0.50 mm)。擴(kuò)弓完成后保持3個(gè)月。

1.2.2 掃描方法 采用美國生產(chǎn)的KaVo 3D eXam CBCT對(duì)所有患者治療前后進(jìn)行掃描。掃描條件：電壓120 kW，管電流5 mA，重建層厚0.25 mm，掃描范圍為直徑16 cm、高度13 cm，獲取時(shí)間為14.7 s，曝光量為20.27 mAs。掃描期間患者框耳平面與地面保持平行，在牙根尖處于交錯(cuò)位、呼氣末放松狀態(tài)下完成拍攝，得到CBCT圖像。將拍攝的原始圖像文件導(dǎo)入計(jì)算機(jī)工作站，使用Invivo 5軟件行圖像重建，記錄擴(kuò)弓治療前后的數(shù)據(jù)。

1.2.3 測(cè)量方法 調(diào)整患者頭位，通過S、N和Ba點(diǎn)的平面為基準(zhǔn)正中矢狀平面。建立以S點(diǎn)為原點(diǎn)的X軸、Y軸、Z軸三維坐標(biāo)系。定點(diǎn)測(cè)量后鼻棘點(diǎn)(PNS)、前鼻棘點(diǎn)(ANS)、前鼻棘點(diǎn)上頜骨腭突與腭骨水平板聯(lián)合縫中點(diǎn)(PNS′)、眶下孔上緣中點(diǎn)(Or)、硬腭(ANS-PNS)、上頜骨硬腭水平板(PNS-PNS′)、上頜骨腭突(ANS-PNS′)，測(cè)量ANS與PNS點(diǎn)連線在正中矢狀平面上的投影與x軸的夾角(ANS-PNS/X)、PNS與PNS′點(diǎn)連線在正中矢狀平面上的投影與x軸的夾角(PNS′-PNS/X)、PNS′與ANS點(diǎn)連線在正中矢狀平面投影與x軸的夾角(PNS′-ANS/X)、Or與PNS′點(diǎn)連線在冠狀平面上的投影與z軸的夾角(Or-PNS′/Z)。為提高數(shù)據(jù)的精確性，在一定的測(cè)量條件下，所有測(cè)量點(diǎn)均由一位測(cè)量者在不同的時(shí)間內(nèi)測(cè)量3次，取平均值。各測(cè)量點(diǎn)在X、Y、Z軸上的三維坐標(biāo)均可在計(jì)算機(jī)上直接讀出。

2 結(jié)果

2.1 擴(kuò)弓前后上頜骨各測(cè)量點(diǎn)比較 擴(kuò)弓后ANS、PNS′、PNS、Or的x軸、y軸、z軸測(cè)量值均顯著長(zhǎng)于擴(kuò)弓前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 擴(kuò)弓前后上頜骨各測(cè)量點(diǎn)比較

2.2 擴(kuò)弓前后CBCT各測(cè)量角度比較 擴(kuò)弓后ANS-PNS/X為(9.56°±0.83°)，大于擴(kuò)弓前的(9.24°±1.06°)；擴(kuò)弓后PNS′-PNS/X為(11.42°±1.80°)，大于擴(kuò)弓前的(11.00°±1.15°)；擴(kuò)弓后Or-PNS′/Z為(21.99°±1.61°)，大于擴(kuò)弓前的(21.40°±1.80°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。擴(kuò)弓后PNS′-ANS/X為(8.27°±1.62°)，大于擴(kuò)弓前的(7.99°±1.54°)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前，臨床中較常用的口腔影像學(xué)檢查方法主要包括咬合片、根尖片、曲面體層攝影等方法，但這些在應(yīng)用中卻不能有效地獲取患者的頜骨橫斷面，以及立體的骨組織影像[3]。螺旋CT也可用于前后上頜骨三維變化的分析，但其存在放射劑量大、設(shè)備昂貴及費(fèi)用高等問題，應(yīng)用價(jià)值有限。CBCT是利用X線進(jìn)行臨床診療的一種影像設(shè)備，其原理是以較低的X線射線量對(duì)投照體圍繞進(jìn)行重組處理，并獲得高質(zhì)量的三維圖像[4]。王超等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CBCT對(duì)青少年頜骨硬組織解剖標(biāo)志點(diǎn)定位具有較高的準(zhǔn)確性，可重復(fù)性好，在頜骨硬組織三維測(cè)量中具有較現(xiàn)實(shí)的意義。

有研究報(bào)道，上頜骨擴(kuò)弓后在不同層面寬度均顯著增加，且從牙尖到鼻底寬度增加量逐漸減小[6]。本研究中，患者擴(kuò)弓后水平方向上頜骨各層面寬度均顯著增加，且增加量從牙尖到鼻底依次減小，與上述研究結(jié)果一致，原因可能為在上頜快速擴(kuò)弓螺旋加力時(shí)，整個(gè)裝置同時(shí)向兩側(cè)移動(dòng)，離擴(kuò)弓簧越遠(yuǎn)，打開的間隙越窄。上頜快速擴(kuò)弓治療后，PNS、ANS在垂直方向均向下移位，因此，ANS-PNS略有降低。有研究認(rèn)為，上頜快速擴(kuò)弓后，上頜骨向下、向后旋轉(zhuǎn)，腭平面后部略有降低，且雙側(cè)上頜磨牙均頰向傾斜，略有伸長(zhǎng)[7]。劉琳等[8]研究發(fā)現(xiàn)，橫斷面觀察上頜骨，腭中縫打開在前鼻嵴處最寬，向后逐漸縮窄，由前向后呈“V”形；冠狀面觀察，上頜骨為底在腭部、頂朝向額頜縫區(qū)的金字塔形；矢狀方向觀察，上頜骨出現(xiàn)向下、向前移位，由于上頜骨的向下、向前移動(dòng)，導(dǎo)致腭蓋下降。Wertz[9]研究認(rèn)為，上頜快速擴(kuò)弓治療后，短期可擴(kuò)展上牙弓，上頜骨發(fā)生向下、向前移位，且發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。Velazquez等[10]對(duì)30例上頜快速擴(kuò)弓后患者的上頜骨矢狀方向改變情況進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察與統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，上頜快速擴(kuò)弓不能使上頜骨在矢狀方向和垂直方向上發(fā)生改變，擴(kuò)弓前后上頜骨矢狀方向骨骼的改變可能與正常生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)，而與上頜快速擴(kuò)弓治療無關(guān)。因此，上頜快速擴(kuò)弓治療后，上頜骨會(huì)發(fā)生向前、向下移動(dòng)，但矢狀面上是否發(fā)生旋轉(zhuǎn)及旋轉(zhuǎn)是否與正常的生長(zhǎng)發(fā)育有關(guān)有待進(jìn)一步研究。上頜骨腭突與腭骨水平部位融合形成硬腭，位于鼻腔和口腔之間，兩者的融合線為腭中縫。本研究中，水平面觀察腭中縫打開由前向后呈紡錘體樣，與Garrett等[11]研究結(jié)果一致，可能是由于上頜骨后部翼突內(nèi)側(cè)板的阻力作用及擴(kuò)弓力的方向位于上頜骨阻抗中心的前方，造成腭中縫前部打開更多。但也有研究認(rèn)為，腭中縫為平行打開[12]。

綜上所述，應(yīng)用CBCT可對(duì)快速擴(kuò)弓后上頜骨進(jìn)行三維重建，并建立三維坐標(biāo)系分析相關(guān)測(cè)量點(diǎn)的三維坐標(biāo)，量化分析上頜骨各個(gè)測(cè)量點(diǎn)三維方向的變化。