李益亮，楊曉江，姚金龍，游柏穩(wěn)

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，湖南長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科，湖南長沙 410005；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院院長辦公室，湖南長沙 410005

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)療教育協(xié)同強(qiáng)化中醫(yī)學(xué)者和人才培養(yǎng)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培育中醫(yī)學(xué)者的有效手段，是鞏固中醫(yī)臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)根基的有效方式。目前在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中尚缺乏全面的、深刻的系統(tǒng)的中醫(yī)思維和中醫(yī)教學(xué)培養(yǎng)體系以及有效的教學(xué)模式和方法，更缺乏中醫(yī)臨床思辨能力的練習(xí)與規(guī)范，導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)嚴(yán)重，從而使得臨床診斷和辨證不全面、不系統(tǒng)、不理性，最終導(dǎo)致臨床辯證與用藥束手無策[1]。 因此如何培養(yǎng)學(xué)員的中醫(yī)臨床思維就顯得尤為重要和迫切；隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”思維模式逐步成為主流創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)方式，“中醫(yī)+”思維應(yīng)運(yùn)而生[2]?！爸嗅t(yī)+”思維指的是以中醫(yī)藥為重點(diǎn)概念，不拘泥于傳統(tǒng)理念，開放思維，用于開拓創(chuàng)新，使得中醫(yī)藥思維與多元化學(xué)科相交融，從而達(dá)到新的高度[3-4]。該課題組依照“中醫(yī)+”思維，一是“中醫(yī)藥學(xué)科內(nèi)部+”，以“中醫(yī)文化+中醫(yī)典籍+醫(yī)案+跟師學(xué)習(xí)”的教學(xué)模式；二是“中醫(yī)藥學(xué)+X”，即結(jié)合模擬醫(yī)學(xué)[5]；對(duì)2017 年9 月—2018 年9 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017 級(jí)碩士研究生60 名學(xué)員中醫(yī)臨床思維的形成進(jìn)行研究，以期創(chuàng)新教學(xué)模式，提高中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，進(jìn)一步提升學(xué)員中醫(yī)診治能力，進(jìn)而創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)術(shù)，擴(kuò)大臨床陣地，弘揚(yáng)中醫(yī)文化。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院2017 級(jí)碩士研究生60 名，觀察組為“中醫(yī)+”組30 名，對(duì)照組為“傳統(tǒng)規(guī)范化規(guī)培”組30 名。 觀察組中，男16 名，女14 名；平均年齡（24.2±2.4）歲。 對(duì)照組中，男17 名，女13 名；平均年齡（24.8±2.6）歲。兩組人員在年齡、性別等基本資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：采取國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》（試行）執(zhí)行。具體包括：①對(duì)照組學(xué)員在骨傷四科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、普外科每個(gè)科室分別輪轉(zhuǎn)兩個(gè)月。②在各個(gè)科室學(xué)習(xí)中，跟隨各個(gè)帶教老師完成常見疾病的處理、患者的管理、病歷的書寫工作。 ③每周完成一次門診跟師學(xué)習(xí)，并詳細(xì)記錄，完成跟師筆記。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上融合中醫(yī)文化的學(xué)習(xí)、中醫(yī)典籍的學(xué)習(xí)、醫(yī)案的學(xué)習(xí)，另外再結(jié)合模擬醫(yī)學(xué)的應(yīng)用進(jìn)行全方位規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)[6-7]。①采用線上學(xué)習(xí)的形式完成中醫(yī)文化的學(xué)習(xí)、中醫(yī)典籍的學(xué)習(xí)、醫(yī)案的學(xué)習(xí)，2 次/周。 ②結(jié)合模擬醫(yī)學(xué)的應(yīng)用在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床技能中心進(jìn)行，由該院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室（規(guī)培辦）統(tǒng)一安排學(xué)習(xí)及考核。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我評(píng)價(jià)問卷調(diào)查。培訓(xùn)結(jié)束后以不記名的方式由規(guī)培辦向?qū)W員發(fā)放問卷調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)中醫(yī)興趣、提高臨床診斷能力、提升自我學(xué)習(xí)能力、提高自我時(shí)間規(guī)劃能力、提高中醫(yī)臨床思維能力、臨床知識(shí)全面掌控；由學(xué)員根據(jù)自身情況進(jìn)行自我評(píng)分，滿分100 分[8]。

②任務(wù)完成情況。由規(guī)培辦每半年統(tǒng)一對(duì)所有學(xué)員的任務(wù)完成情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，若首次檢查未完成，則進(jìn)行通報(bào)并督促未完成任務(wù)學(xué)員高效完成學(xué)習(xí)任務(wù)；學(xué)年底進(jìn)行綜合任務(wù)考察[9]。

③考核成績。請(qǐng)?jiān)撛? 名中醫(yī)高級(jí)職稱專家根據(jù)年度規(guī)范化培訓(xùn)情況進(jìn)行綜合命題及進(jìn)行評(píng)分。分為理論知識(shí)考核和臨床技能操作考核，其中理論考核主要考察臨床中醫(yī)思辨、疾病診斷、開方用藥及醫(yī)患溝通等；臨床技能操作考核主要對(duì)中西醫(yī)急救、中醫(yī)脈診、外科無菌操作、針灸操作等方面進(jìn)行綜合考核。 理論考核占60%+技能考核占40%，共100 分[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員自我評(píng)價(jià)對(duì)比

根據(jù)培訓(xùn)后教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果得分統(tǒng)計(jì)可知，基于“中醫(yī)+”思維進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)學(xué)員的中醫(yī)興趣培養(yǎng)、臨床診斷能力的提升、自我學(xué)習(xí)能力的提高、自我時(shí)間規(guī)劃能力的把控、中醫(yī)思維能力的提高及臨床知識(shí)的全面掌控的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)員自我評(píng)價(jià)對(duì)比[（x±s），分]

2.2 兩組學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)完成情況對(duì)比

觀察組和對(duì)照組最終都能有效完成學(xué)年安排的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)任務(wù)，兩組完成情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)完成情況對(duì)比

2.3 兩組學(xué)員學(xué)年度綜合考評(píng)成績比較

觀察組理論考核成績?yōu)椋?0.93±3.92）分，臨床操作考核成績?yōu)椋?0.13±2.58）分，成績均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)員考核成績比較[（x±s），分]

3 討論

3.1 提高中醫(yī)文化底蘊(yùn)

當(dāng)代醫(yī)學(xué)碩士研究生缺乏對(duì)中醫(yī)文化的認(rèn)識(shí)；而中醫(yī)藥文化是中華民族傳統(tǒng)文化中不可缺少的部分，是現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)的內(nèi)在支柱和思想源泉，是中醫(yī)藥教育與科研的靈魂和根基[11-12]。 促進(jìn)中醫(yī)藥文化教育不僅能夠使中醫(yī)學(xué)者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)文化的魅力與感染力，還能由此激發(fā)出對(duì)中醫(yī)學(xué)習(xí)的熱愛，樹立中醫(yī)文化的信心。傳承與發(fā)展是發(fā)展中醫(yī)文化的基礎(chǔ)，創(chuàng)新是發(fā)展中醫(yī)文化的動(dòng)力[13]。 因此，加強(qiáng)中醫(yī)文化培養(yǎng)，提高每一位醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)文化底蘊(yùn)，才能培養(yǎng)出具有“仁德之心、仁術(shù)之能、仁人之行”的高素質(zhì)中醫(yī)人才[14]。

3.2 提高中醫(yī)理論水平

本科階段的中醫(yī)理論學(xué)習(xí)比較多而雜，雖然學(xué)員對(duì)大多數(shù)經(jīng)典條文都進(jìn)行了背誦，但對(duì)其理解還非常淺薄，不能融匯貫通，進(jìn)入研究生規(guī)培階段時(shí)，很難將自己的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，還是中醫(yī)理論水平不夠[15]；中醫(yī)四大經(jīng)典等經(jīng)典著作是中醫(yī)理論體系的靈魂所在，構(gòu)成了整個(gè)中醫(yī)理論框架，是中醫(yī)發(fā)展的支柱[16]；研究生需要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，從熟背并認(rèn)真理解每一條經(jīng)典開始，夯實(shí)基礎(chǔ)，理論聯(lián)系與臨床，及時(shí)總結(jié)學(xué)習(xí)每一部經(jīng)典著作的心得，加強(qiáng)同學(xué)之間的探討。

3.3 拓寬中醫(yī)臨床思維與方法

對(duì)于中醫(yī)臨床思維的規(guī)范化培訓(xùn)，要分時(shí)間段進(jìn)行，不能一蹴而就，要循序漸進(jìn)、潛移默化、不斷深入。比如在早期研習(xí)醫(yī)案時(shí)，都是對(duì)中醫(yī)理論的理解和鞏固，其實(shí)此時(shí)應(yīng)該結(jié)合領(lǐng)悟分析法，以學(xué)為主，而不是背。也有學(xué)者提出“醫(yī)者意也”的理論，中醫(yī)大多是靠自己領(lǐng)悟，是一種“教”不出的學(xué)科，是醫(yī)者們通過長期臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所沉淀下的思辨規(guī)律。 所以，在鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)理論的同時(shí)，也要多看，多聽，多做，多想，多悟，多臨床、早臨床、反復(fù)臨床，在臨床中獲取中醫(yī)枳實(shí)的精華所在，而這個(gè)實(shí)踐段以“感”為主。大多數(shù)學(xué)者獲得的中醫(yī)知識(shí)是零散的、碎片化的，要學(xué)會(huì)結(jié)合實(shí)際，學(xué)會(huì)總結(jié)規(guī)律，掌握一類、幾類病證的特點(diǎn)，整理出規(guī)律，這個(gè)階段以“闡釋”為主，以“思”為主，做到圓機(jī)活法，不拘一格，讓中醫(yī)臨床思維在此階段得到形成、凝練與提升。再者，近年來熱門的數(shù)據(jù)挖掘法和模式匹配法都是深入挖掘醫(yī)案信息的有效方法，受到很多醫(yī)家的推廣和贊揚(yáng)。

中醫(yī)臨床思維必須要在中醫(yī)臨床中運(yùn)用才能體現(xiàn)其價(jià)值，它的特點(diǎn)與方式方法匯聚了歷代醫(yī)家在行醫(yī)過程中的智慧精華與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其受中華傳統(tǒng)文化的影響較大，尤其是受自然哲學(xué)思想的影響[17]。 醫(yī)案醫(yī)話是中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的特色實(shí)踐記錄，能全方位體現(xiàn)與表達(dá)各位醫(yī)家的辯證思維和用藥特點(diǎn)。 通過醫(yī)案來教學(xué)中醫(yī)，能更快地激發(fā)學(xué)生對(duì)中醫(yī)的學(xué)習(xí)興趣，開闊學(xué)生的辯證思路；通過醫(yī)案的學(xué)醫(yī)，能夠使既往學(xué)過的中醫(yī)理論劑經(jīng)典課程的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通，熟練運(yùn)用，得以疏通與強(qiáng)化[18]。

3.4 繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)藥需迫切解決的問題是繼承與發(fā)展，缺乏傳承使得如今中醫(yī)人才極度匱乏，中醫(yī)文化發(fā)展受阻，而無繼承何談發(fā)展與創(chuàng)新。中醫(yī)是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性的醫(yī)學(xué)學(xué)科，中醫(yī)獨(dú)特的理論和臨床思辨能力決定了中醫(yī)人才選拔的困難性及中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的復(fù)雜性[19]。 所以，學(xué)生跟師學(xué)習(xí)是傳承中醫(yī)文化的重要途徑，是提升中醫(yī)水平的最佳方法。它能讓學(xué)生更加直觀地了解到患者的病情與老師看病的辯證過程、思維方法、用藥手段，從而更加深入地了解病因、疾病、證型、藥物、患者之間的邏輯關(guān)系，最終深化對(duì)中醫(yī)的理解。同時(shí)通過跟師后學(xué)習(xí)整理筆記，總結(jié)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，由名醫(yī)點(diǎn)評(píng)分析，取其精華，書寫論文，更好地繼承并發(fā)揚(yáng)名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[20]。

3.5 提升臨床實(shí)踐能力

理論應(yīng)用于臨床面臨著學(xué)生自身缺乏經(jīng)驗(yàn)，信心不足，以及老師不放手等情況，阻礙了理論向臨床轉(zhuǎn)化的進(jìn)程；而通過“結(jié)合模擬醫(yī)學(xué)”教學(xué)的應(yīng)用，學(xué)生可通過多次全真模擬操作提升臨床實(shí)踐能力，不斷總結(jié)自身問題，完善自身理論體系，大大提高了學(xué)習(xí)效率，更快地在臨床中實(shí)踐，同時(shí)大大減少了醫(yī)療事故的發(fā)生[21-23]。

4 結(jié)語

通過結(jié)合中醫(yī)+模式的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，可提高學(xué)生對(duì)中醫(yī)文化的興趣，加強(qiáng)其對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)掌握，拓寬臨床思維，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐完美融合，加快醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)進(jìn)程，同時(shí)也可更好地促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的繼承與發(fā)展?！爸嗅t(yī)+”是當(dāng)代中醫(yī)藥發(fā)展的機(jī)遇，值得深刻探討。