葉超 陳婧 劉向春 亓建 宗晨鐘 王建軍 魏峰 唐開強(qiáng) 王慶甫△

應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)療效確切，個性化診療，廣泛應(yīng)用于臨床診療[1]，證候的準(zhǔn)確判斷是取得較好療效的重要前提。炎癥因子濃度變化與KOA發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2]，基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix Metalloproteinases，MMPs) 和金屬蛋白酶組織抑制劑(Tissue Inhibitor of Metalloproteinases，TIMPs)作用失衡是關(guān)節(jié)軟骨損傷的重要因素[3]。本研究通過典型相關(guān)分析的統(tǒng)計方法探索中醫(yī)證候程度評分與關(guān)節(jié)液炎癥指標(biāo)濃度的典型相關(guān)性，為制定不同證候膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方案提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究嚴(yán)格遵循流行病學(xué)橫斷面調(diào)查的研究方法，于2019年1月至2019年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨傷科住院的患者，西醫(yī)診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎，共計53例。本研究均取得患者的知情同意，研究方案取得了北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)近1個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；2)X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；3)年齡≥50歲；4)晨僵時間≤30 min；5)活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1)+2)3)4)5)條中的任意兩條，即可診斷[4]。

中醫(yī)證候辨識標(biāo)準(zhǔn)參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》(2010年國家中醫(yī)藥管理局制定)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。證候的判定根據(jù)中醫(yī)證候評分量表進(jìn)行量化，積分法判定中醫(yī)證候[6]。證候總評分=主癥評分+次癥評分+舌脈評分，滿6分者為確定證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)愿意參加調(diào)查，依從性好的患者；3)年齡25～80歲；4)膝關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)符合膝骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者；2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)；3)晚期畸形；4)妊娠或哺乳期婦女；5)治療前1周內(nèi)使用過消炎鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素；6)內(nèi)科疾病嚴(yán)重者。

1.5 方法

1)分組方法：本研究共納入53例患者，其中肝腎虧虛證31例，痰瘀互結(jié)證22例。

2)中醫(yī)證候程度的量化：根據(jù)中醫(yī)證候量表，通過證候評分量化證候的嚴(yán)重程度。

3)關(guān)節(jié)液的采集、存貯和檢測：抽取膝關(guān)節(jié)液0.5～2.0 mL，2 h內(nèi)，離心參數(shù)為3 000 r/min，10 min，于-80 ℃超低溫冰箱保存，樣本存儲于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院生物樣本庫。MMP-9及TIMP-1的濃度測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行測定，試劑盒品牌為AMEKO。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析所有數(shù)據(jù)。若數(shù)據(jù)呈正態(tài)及方差齊，采用獨立樣本t檢驗。若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)性及方差齊性，采用獨立樣本的非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用出現(xiàn)頻次表示，構(gòu)成比之間比較采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)選取α=0.05，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中醫(yī)證候積分與炎性指標(biāo)水平的相關(guān)性采用典型相關(guān)分析，應(yīng)用宏程序進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合，對典型相關(guān)系數(shù)進(jìn)行Bartlett檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入的膝骨關(guān)節(jié)炎患者共計53例(男15例，女38例)，其中痰瘀互結(jié)證22例，肝腎虧虛證31例。將患者年齡、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓等數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，可見兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同證候膝骨關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較

2.2 膝骨關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結(jié)證患者兩組中Kellgren-Lawrence(K-L)分級的比較

通過對膝骨關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛證與痰瘀互結(jié)證患者K-L分級的比較，肝腎虧虛證與痰瘀互結(jié)證患者在K-L分級構(gòu)成比中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 膝骨關(guān)節(jié)炎痰瘀互結(jié)證與肝腎虧虛證患者膝關(guān)節(jié)K-L分級情況(例)

2.3 膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎性指標(biāo)水平及中醫(yī)證候評分間的相關(guān)系數(shù)

通過對膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎性指標(biāo)水平與中醫(yī)證候評分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，得出炎性指標(biāo)水平及中醫(yī)證候評分間的直接相關(guān)系數(shù)，炎性指標(biāo)水平與中醫(yī)證候評分間的直接關(guān)聯(lián)不大，見表3。

表3 自變量和因變量之間的直接相關(guān)系數(shù)

2.4 典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗

通過對于典型相關(guān)系數(shù)及假設(shè)檢驗的統(tǒng)計學(xué)處理，按照α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，第一對典型變量之間的相關(guān)關(guān)系成立，第二對典型變量之間的相關(guān)關(guān)系不成立。炎性指標(biāo)水平和中醫(yī)證候評分關(guān)系的研究可以轉(zhuǎn)化為研究第一對典型相關(guān)變量之間的關(guān)系，見表4。

表4 典型系數(shù)及假設(shè)檢驗

2.5 自變量和因變量的標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)矩陣

使用標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)來評估炎性指標(biāo)水平及中醫(yī)證候評分兩個方面的關(guān)系。在第一對典型變量中，變量系數(shù)都比較均勻(MMP-9 OD值的W1=0.431，TIMP-1 OD值的W1=0.804，肝腎虧虛證的V1=0.662，痰瘀互結(jié)證的V1=1.459)。無論是炎性指標(biāo)水平還是中醫(yī)證候評分的系數(shù)都表明，中醫(yī)證候評分程度越高，炎性指標(biāo)水平異?？傮w程度越重。

2.6 典型結(jié)構(gòu)關(guān)系

通過中醫(yī)證候評分與炎性指標(biāo)水平的典型相關(guān)性分析可知：膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中TIMP-1水平與中醫(yī)證候評分之間具有典型相關(guān)性，膝骨關(guān)節(jié)炎痰瘀互結(jié)證患者中醫(yī)證候評分和炎性指標(biāo)水平間具有典型相關(guān)性，見表5-6。

表5 炎性因子原始變量和證候典型變量的典型結(jié)構(gòu)分析

表6 證候原始變量和炎性因子典型變量的典型結(jié)構(gòu)分析

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，該疾病的發(fā)病率可占骨性關(guān)節(jié)炎的30%[7]，隨著人口老齡化的逐步來臨，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢[8]。世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示約10%的醫(yī)療問題與膝骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)系[9]，以關(guān)節(jié)軟骨破壞和軟骨下骨的變化為膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的主要改變，常見的癥狀主要為：疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及功能障礙等，病情嚴(yán)重時可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。

大量研究已經(jīng)提示膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液炎癥因子指標(biāo)變化與膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。MMPs[11]與TIMP[12]等炎癥細(xì)胞因子在膝關(guān)節(jié)軟骨退變的過程中有重要的作用，MMPs是由N末端中心區(qū)、C末端和多肽組成的氨基酸序列，是細(xì)胞外基質(zhì)降解最重要的水解系統(tǒng)，其可降解軟骨中膠原蛋白等基質(zhì)大分子[13]。MMP-9的基因表達(dá)位于深層軟骨，破壞基質(zhì)和膠原的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[14]。TIMPs具有抑制MMPs活性的作用，通過該過程調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的代謝過程[15]。值得關(guān)注的是TIMP-1和MMP-9的親和力較高，因此本課題研究關(guān)節(jié)液中TIMP-1及MMP-9的濃度特點與中醫(yī)證候程度之間的模切關(guān)系。

對于膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)方面的病因病機(jī)，《張氏醫(yī)通》曰“膝者筋之府”。屈伸不能，膝痛無有不因肝腎虛者。另一方面，體內(nèi)氣機(jī)轉(zhuǎn)運失常，升清降濁失司；分清降濁失調(diào)，氣血津液受阻，從而濕熱痰濁、瘀血內(nèi)生，痰瘀相互影響。筆者在臨床診療中發(fā)現(xiàn)以肝腎虧虛證和痰瘀互結(jié)證為膝骨關(guān)節(jié)炎的常見證候。應(yīng)用中醫(yī)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，在疾病的癥狀及證候的不適的治療方面，均能取得較好效果，體現(xiàn)了中醫(yī)藥整體治療的優(yōu)勢。如趙穎林等[16]應(yīng)用地黃骨痛康膠囊治療肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎，除了能緩解疾病的癥狀，在中醫(yī)癥狀積分上也有滿意的改善。

典型相關(guān)分析可以將兩組指標(biāo)間的相關(guān)信息挖掘出來，通過這種統(tǒng)計學(xué)方法，將原來兩組變量關(guān)系轉(zhuǎn)化為少數(shù)幾對綜合變量的關(guān)系，可理解為主成分分析的降維。該方法可用于中醫(yī)證候與微觀指標(biāo)關(guān)系的深入研究，是研究兩組數(shù)據(jù)指標(biāo)間關(guān)系的一種多元統(tǒng)計方法[17]。

本研究納入的肝腎虧虛證和痰瘀互結(jié)證膝骨關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者在一般資料方面基線齊，保證了后續(xù)研究的客觀性。肝腎虧虛證和痰瘀互結(jié)證膝骨關(guān)節(jié)炎患者在K-L分級的比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者在膝骨關(guān)節(jié)炎疾病程度上一致，在后續(xù)進(jìn)行典型相關(guān)性的研究中，膝骨關(guān)節(jié)炎疾病程度不會影響研究的準(zhǔn)確性，得到的差異性結(jié)果是由于膝骨關(guān)節(jié)炎不同中醫(yī)證候特點產(chǎn)生的。

證候的客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化研究逐漸成為證候研究發(fā)展的趨勢，可以使證候研究更加豐富和完善[18]。中醫(yī)證候量表是中醫(yī)臨床診治量化評價的重要方式[19]，本課題通過中醫(yī)證候評分量表進(jìn)行證候的量化評分，除了可以確認(rèn)證候的類型，還可以對證候的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評估。

膝骨關(guān)節(jié)炎痰瘀互結(jié)證的發(fā)病過程中，痰濁和瘀血互相摻雜，痰阻血難行，血瘀痰難化?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》中記載：“風(fēng)、寒、濕氣侵入肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，則津液為之不清，或變痰飲，或成瘀血?！北狙芯勘砻飨ス顷P(guān)節(jié)炎痰瘀互結(jié)證患者中醫(yī)證候評分和炎性指標(biāo)水平間具有典型相關(guān)性，說明痰瘀互結(jié)證的嚴(yán)重程度與炎性指標(biāo)水平緊密相關(guān)，血行凝澀，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻礙氣血濡養(yǎng)筋骨，發(fā)為膝痹。與此同時，MMP-9上調(diào)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞[20]，在膝骨關(guān)節(jié)炎患者中該因子的表達(dá)與軟骨退變的程度呈正相關(guān)[21]。微觀指標(biāo)與宏觀病因病機(jī)分析相一致，從另一個角度說明證候具有物質(zhì)學(xué)基礎(chǔ)，豐富了膝骨關(guān)節(jié)炎辨證的中醫(yī)內(nèi)涵。

痰瘀互結(jié)證中血瘀、痰凝滯留關(guān)節(jié)，筋脈閉阻，不通則痛，瘀血既久，亦能化痰；肝腎虧虛證中肝藏血主筋，腎主骨生髓，肝腎日漸衰憊，骨枯髓減，筋骨無以充盈，髓海失養(yǎng)，膝為筋府，肝腎同源，氣血衰甚，筋脈無以濡養(yǎng)，不榮則痛。在證候程度逐步嚴(yán)重的過程中，保護(hù)性因子同時出現(xiàn)分泌增加。TIMP-1能通過抑制MMPs的活性，延緩ECM的降解[22]。膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中TIMP-1水平與中醫(yī)證候評分之間具有典型相關(guān)性，提示無論是痰瘀互結(jié)證還是肝腎虧虛證候狀態(tài)下，保護(hù)性炎癥指標(biāo)均與證候的嚴(yán)重程度關(guān)系密切，從另一個角度佐證中醫(yī)學(xué)“整體觀念”及“陽生陰長”的核心理念。

在對膝骨關(guān)節(jié)炎痰瘀互結(jié)證患者進(jìn)行診療中，在活血祛瘀、化痰止痛的基礎(chǔ)上，建議加用改善炎癥反應(yīng)等藥物共同組方，同時兼顧辨病與辨證兩個方面。而對膝骨關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛證患者在補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)止痛的基礎(chǔ)上，建議加用通絡(luò)理氣、化痰活血等藥物，謹(jǐn)防因虛致實情況的發(fā)生，這也是中醫(yī)學(xué)“既病防變”理念的體現(xiàn)，以期取得更好的臨床效果。不同證候膝骨關(guān)節(jié)炎患者證候程度與關(guān)節(jié)液炎性指標(biāo)的典型相關(guān)分析，為中醫(yī)藥防治膝骨性關(guān)節(jié)炎提供了依據(jù)。