閆曉慧 樊文文 劉利平 溫 雅 畢研靜 呂媛媛

甲狀腺髓樣癌(MTC)較少見(jiàn)，發(fā)生率占甲狀腺癌的3%～5%，但預(yù)后較差，10年病死率占甲狀腺癌的13.5%～38.0%[1]。確診時(shí)疾病發(fā)展階段為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此早期診斷至關(guān)重要。由于甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的發(fā)生率約占甲狀腺癌的80%以上，目前很多研究者都致力于研究PTC，對(duì)MTC的研究較少[2]。超聲是檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)方法，MTC與PTC病理基礎(chǔ)不同，二者超聲特征也有差異，能夠在術(shù)前區(qū)分MTC和PTC有重要的臨床價(jià)值。本研究著重探討MTC的超聲特征，旨在提高超聲醫(yī)生對(duì)MTC的診斷準(zhǔn)確率。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：回顧性分析2014年1月～2019年12月手術(shù)病理證實(shí)的MTC患者37例(52個(gè)結(jié)節(jié))，其中，男性9例，女性28例，患者年齡18.0～74.0歲，平均年齡為44.2±13.2歲。本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶2比例，并考慮后期亞組分析，提高20%左右的對(duì)照組入組率，最終納入同期筆者醫(yī)院手術(shù)病理證實(shí)的89例(104個(gè)結(jié)節(jié))PTC患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：MTC與PTC均由手術(shù)病理證實(shí)；超聲圖像清晰且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型甲狀腺腫瘤；術(shù)后復(fù)發(fā)的二次手術(shù)患者。

2.儀器與方法：超聲儀器采用GE Logiq E9與Philips IU22。線陣高頻探頭，頻率(5～12)MHz。入組患者術(shù)前均行甲狀腺及其引流區(qū)淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查。報(bào)告中詳細(xì)記錄了結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、回聲、成分、邊緣、縱橫比、強(qiáng)回聲灶、血流及頸部淋巴結(jié)情況；聲像圖中>5個(gè)血流信號(hào)定義為血流信號(hào)豐富[1]。部分患者有超聲造影、細(xì)針穿刺活檢(FNA)、血清降鈣素檢查資料。根據(jù)結(jié)節(jié)最大徑將MTC及PTC分為>10mm及≤10mm組，對(duì)比二者超聲特征。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)(M)表示，組內(nèi)比較行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，組內(nèi)比較行PearsonChi-Square檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般結(jié)果：37例MTC患者包括散發(fā)性甲狀腺髓樣癌(SMTC)36例，多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2A型(MEN2A)1例。6例MTC患者術(shù)前行血清降鈣素檢查，5例(83.33%)升高。4例MTC患者術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢(FNA)，2例(50.00%)提示MTC；8例MTC患者(10個(gè)結(jié)節(jié))行超聲造影檢查，3個(gè)(30.00%)向心性低增強(qiáng)(圖1)，4個(gè)(40.00%)不均勻低增強(qiáng)，3個(gè)(30.00%)等高增強(qiáng)；28例患者接受頸淋巴結(jié)清掃，11例(39.29%)轉(zhuǎn)移。52個(gè)MTC中≤10mm結(jié)節(jié)17個(gè)，>10mm結(jié)節(jié)35個(gè)；104個(gè)PTC中≤10mm結(jié)節(jié)44個(gè)，>10mm結(jié)節(jié)60個(gè)。MTC位于中上極33個(gè)(63.46%)，PTC位于中上極47個(gè)(45.19%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲、超聲造影及病理圖像

2.MTC與PTC整體超聲特征比較：與PTC比較，MTC結(jié)節(jié)較大(1.92cm vs 1.05cm，P<0.05)，MTC邊緣規(guī)則、縱橫比<1及血流信號(hào)豐富更多見(jiàn)(P均<0.05，圖2)。二者在回聲、成分以及強(qiáng)回聲灶方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲、彩色多普勒及病理圖像

3.結(jié)節(jié)最大徑≤10mm組MTC與PTC超聲特征比較：與PTC比較，MTC縱橫比<1更多見(jiàn)(P<0.05)。二者在邊緣、回聲、成分、強(qiáng)回聲灶及血流信號(hào)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

4.結(jié)節(jié)最大徑>10mm組MTC與PTC超聲特征比較：與PTC比較，MTC等回聲、邊緣規(guī)則、縱橫比<1及血流信號(hào)豐富更多見(jiàn)(P均<0.05，圖3)。二者在成分以及強(qiáng)回聲灶方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1 甲狀腺髓樣癌與甲狀腺乳頭狀癌超聲特征比較[n(%)]

圖3 甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲、超聲造影及病理圖像

討 論

甲狀腺髓樣癌(MTC)是起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)的惡性腫瘤，C細(xì)胞屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，可分泌降鈣素。MTC分散發(fā)性(sporadic MTC，SMTC)及遺傳性(hereditary MTC，HMTC)，SMTC通常為單側(cè)結(jié)節(jié)，不伴內(nèi)分泌疾病。HMTC是常染色體顯性遺傳病，可分為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2A型(MEN2A)及多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2B型(MEN2B)[2]。MEN2A約占MEN2的95%，該型患者常表現(xiàn)為雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)，并同時(shí)患有嗜鉻細(xì)胞瘤及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。MEN2B患者M(jìn)TC通常出現(xiàn)在嬰兒期，具有高度侵襲性。本研究中有1例HMTC患者，該患者因頭暈、心悸就診，診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)伴雙側(cè)頸部異常淋巴結(jié)，后確診為MTC伴雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且該患者家族史陽(yáng)性，符合MEN2A。MTC患者術(shù)前診斷與術(shù)后隨訪的敏感度指標(biāo)是血清降鈣素。本研究血清降鈣素陽(yáng)性率為83%(5/6)，敏感度高，但其水平升高還與慢性甲狀腺炎及胃腸道、肺等甲狀腺外的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有關(guān)[3]。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)患者常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素尚未廣泛應(yīng)用。

超聲是甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查手段，就PTC超聲診斷而言，國(guó)內(nèi)外已基本達(dá)成共識(shí)，如實(shí)性低回聲或極低回聲、邊緣不規(guī)則、微鈣化、縱橫比>1等[4]。但有關(guān)MTC超聲特征研究較少，Lai等[5]報(bào)道了97例MTC，發(fā)現(xiàn)63.8%邊界不清，96.9%為低回聲，63.8%有微鈣化。Liu等[6]報(bào)道了35例MTC,發(fā)現(xiàn)63.6%邊緣不規(guī)則，54.5%有微鈣化。本研究中86.54%為低回聲，96.15%為實(shí)性，48.08%有微鈣化，與上述研究結(jié)果類似，這些研究表明MTC具有與PTC相似的惡性超聲特征。但本研究及相關(guān)資料顯示MTC的某些超聲特征較PTC多見(jiàn)。本研究中，與PTC比較，MTC邊緣規(guī)則更多見(jiàn)。Zhu等[7]報(bào)道了118例MTC，得出了類似的結(jié)果，認(rèn)為其邊緣多規(guī)則，而PTC多表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則或呈小分葉狀。本研究中MTC較PTC大，血流豐富病灶較PTC多，這可能與MTC血管分化較PTC多，結(jié)節(jié)周圍血管易侵入腫瘤內(nèi)部分化為小血管，以及甲狀腺惡性腫瘤體積越大，其血液供應(yīng)越豐富有關(guān)。本研究將MTC與PTC病灶位置比較，MTC位于甲狀腺中上極較多(P<0.05)，這與多位研究者的研究結(jié)果一致，原因是C細(xì)胞起源于神經(jīng)嵴，在胚胎發(fā)育過(guò)程中停留在甲狀腺中上極，因此MTC多位于甲狀腺中上極C細(xì)胞聚集區(qū)[2，3]。

研究顯示，MTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約70%[8]。但本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為39.29%(11/28)，分析可能原因?yàn)閿?shù)例MTC術(shù)前沒(méi)有被準(zhǔn)確診斷且術(shù)中冷凍誤診，所以淋巴結(jié)清掃率不高(28/37，75.68%)。因此，為避免二次手術(shù)及并發(fā)癥，術(shù)前明確診斷MTC及準(zhǔn)確評(píng)估頸部淋巴結(jié)狀態(tài)尤為重要。超聲對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度較高，本研究中術(shù)前超聲診斷準(zhǔn)確率為72.73%(8/11),但是僅依靠常規(guī)超聲評(píng)估頸部淋巴結(jié)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。研究顯示，術(shù)前血清基礎(chǔ)降鈣素水平可用于確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，這提示超聲醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床，對(duì)頸部淋巴結(jié)仔細(xì)掃查，增加超聲診斷準(zhǔn)確率[9]。同時(shí)，由于部分MTC常表現(xiàn)為良性傾向，因此術(shù)前超聲淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性診斷有很大提示作用：當(dāng)頸部淋巴結(jié)有異常，但甲狀腺結(jié)節(jié)惡性特征不明顯時(shí)，要警惕是否為MTC。

較少有研究關(guān)注不同大小MTC超聲特征，本研究中將MTC及PTC根據(jù)結(jié)節(jié)大小分組分析認(rèn)為，結(jié)節(jié)最大徑≤10mm MTC更趨向于惡性結(jié)節(jié)的特征，如低回聲、實(shí)性、邊緣不規(guī)則，有鈣化以微鈣化為主，但是結(jié)節(jié)最大徑>10mm MTC惡性結(jié)節(jié)的特征并沒(méi)有那么明顯。首先，結(jié)節(jié)最大徑>10mm的MTC邊緣規(guī)則較多，這與Cho等[11]的研究結(jié)果一致，他們認(rèn)為直徑≤10mm的MTC結(jié)節(jié)邊緣多呈毛刺狀, 而直徑>10mm的結(jié)節(jié)更多表現(xiàn)為邊緣規(guī)則。Zhou等[10]也得出了類似的結(jié)論，他們認(rèn)為較大MTC更容易被診斷為良性結(jié)節(jié)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果分析可能是由于MTC分化程度低且生長(zhǎng)速度快，腫瘤周圍正常甲狀腺組織受壓迫形成假包膜使MTC邊緣逐漸趨向于良性表現(xiàn)。其次，結(jié)節(jié)最大徑>10mm的MTC等回聲病灶較多，這可能與MTC組織學(xué)形態(tài)有關(guān)，MTC細(xì)胞通常為圓形、多面體或紡錘形，周圍被血管基質(zhì)包繞并排列成緊密的片狀或巢狀[2]。上述原因可使MTC內(nèi)部聲阻抗增加，在聲像圖上形成等回聲病灶。

低增強(qiáng)、不均勻低增強(qiáng)及向心性低增強(qiáng)為PTC常見(jiàn)超聲造影特征。本研究中3個(gè)(3/10，30%)MTC病灶表現(xiàn)為等高增強(qiáng)，最可能的原因?yàn)镸TC血管分化較多，導(dǎo)致其出現(xiàn)高增強(qiáng)表現(xiàn)。FNA是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)有效且安全的檢查手段，但是MTC的細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)外觀多變，容易與PTC、甲狀腺濾泡性癌等混淆，因此FNA對(duì)MTC的診斷準(zhǔn)確率不高，研究顯示，F(xiàn)NA能夠檢測(cè)出約一半MTC患者[12]。本研究中術(shù)前細(xì)胞學(xué)診斷準(zhǔn)確率也僅為50.00%(2/4)。基于這些研究結(jié)果，F(xiàn)NA可能需要與其他診斷技術(shù)結(jié)合來(lái)提高M(jìn)TC診斷率。ATA的最新MTC指南指出，F(xiàn)NA結(jié)果提示MTC時(shí)，應(yīng)在FNA沖洗液中測(cè)量降鈣素，并對(duì)FNA樣品進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色以檢測(cè)是否有特異性標(biāo)志物[2]。因此，F(xiàn)NA具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，MTC與PTC超聲特征有相似之處，如低回聲、實(shí)性、微鈣化，但二者比較也存在一定的差異，臨床工作中如發(fā)現(xiàn)較大的血流豐富的結(jié)節(jié)，即使超聲顯示其邊緣規(guī)則、縱橫比<1，仍應(yīng)提示臨床進(jìn)一步檢查排除MTC可能性。但是本研究的不足之處為回顧性研究，樣本量較少，今后需擴(kuò)大樣本量研究，從而提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。