祁杰，呂穎，韓穩(wěn)琦，程功，楊光

永久性心臟起搏器植入術是臨床治療緩慢性嚴重心律失常的有效措施，翼狀被動固定電極導線因具有操作簡單、固定容易等優(yōu)勢而成為手術患者的首選。近年研究發(fā)現(xiàn)，在心臟起搏器植入術中應用螺旋電極導線對心臟特殊部位如房間隔、希氏束等起搏有益，且其因具有植入部位選擇性多、導線脫位發(fā)生率低、拔除容易等優(yōu)勢而受到廣泛關注［1］。高齡患者心內膜存在不同程度纖維化及肌小梁松弛、平滑等病理性改變，致使翼狀被動固定電極在操作時易出現(xiàn)嵌頓，且在術中及術后易出現(xiàn)脫位［2］。對于高齡患者，螺旋電極導線不僅具備可選擇的植入部位，同時在術中可反復調整起搏部位直至程控參數(shù)穩(wěn)定、良好［3］。目前關于高齡患者行永久性心臟起搏器植入術方面的臨床研究較少，本研究旨在探討心房螺旋電極導線在高齡患者永久性心臟起搏器植入術中應用的可行性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2018年2月陜西省人民醫(yī)院心內科行永久性心臟起搏器植入術的高齡患者78例。納入標準：（1）年齡76～93歲；（2）心房內植入螺旋電極導線或翼狀電極導線；（3）符合《埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南（修訂版）》［4］中的永久性心臟起搏器植入術指征。排除標準：（1）生存期＜1年者；（2）資料不完整者。根據(jù)心房內植入電極類型將所有患者分為螺旋電極組40例和翼狀電極組38例。兩組患者性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾?。?、右心房左右徑、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已經(jīng)過陜西省人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者對本研究知情并已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 植入方法 患者術中均選取鎖骨下靜脈進行穿刺，并植入電極至右心室，接著植入心房電極，具體過程為：在胸部X線指導下經(jīng)鞘管將電極導入下腔靜脈，撤出指引導絲；根據(jù)患者心房大小及形態(tài)選用不同彎度的“J”形指引導絲，而后將其置入電極，其中螺旋電極組患者心房電極固定于右心耳、前壁或側壁，翼狀電極組患者心房電極固定于右心耳。選用Medtronic（美敦力，美國）公司生產(chǎn)的起搏器（型號：RED01），心房被動電極4574、心房主動電極5076、心室主動電極5076。待電極導線到位后測試電極起搏閾值、阻抗及感知，測試結果滿意后固定電極導線。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者術中及術后1周、3個月、6個月、12個月心房電極起搏閾值、阻抗及感知。其中螺旋電極組患者以電極導線固定后10 min所測試的閾值認定為術中閾值，翼狀電極組患者以電極導線固定后即刻測試的閾值為術中閾值。（2）記錄兩組術中心房電極植入時間。（3）隨訪12個月，觀察兩組患者電極脫位、感染、囊袋血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，重復測量數(shù)據(jù)比較采用雙因素重復測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心房電極起搏閾值 時間與方法在心房電極起搏閾值上存在交互作用（P＜0.05）；方法在心房電極起搏閾值上主效應顯著（P＜0.05）；時間在心房電極起搏閾值上主效應顯著（P＜0.05）。螺旋電極組患者術中心房電極起搏閾值大于翼狀電極組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后1周、3個月、6個月、12個月心房電極起搏閾值分別小于本組術中，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；翼狀電極組術后12個月及螺旋電極組術后3個月、6個月、12個月心房電極起搏閾值分別小于本組術后1周，差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點心房電極起搏閾值比較（±s，V）Table 2 Comparison of atrial electrode pacing threshold at different time between the two groups

表2 兩組患者不同時間點心房電極起搏閾值比較（±s，V）Table 2 Comparison of atrial electrode pacing threshold at different time between the two groups

注：與翼狀電極組比較，aP＜0.05；與術中比較，bP＜0.05；與術后1周比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 術中 術后1周 術后3個月 術后6個月 術后1 2個月翼狀電極組 3 8 0.4 4 6±0.1 3 6 0.3 6 8±0.1 2 6 b 0.2 8 9±0.0 9 2 b 0.2 7 0±0.0 6 8 b 0.2 5 7±0.0 4 1 bc螺旋電極組 4 0 0.6 2 2±0.1 7 3 a 0.3 2 9±0.1 1 8 b 0.3 0 3±0.1 0 3 bc 0.2 8 3±0.0 8 6 bc 0.2 6 3±0.0 5 7 bc F值 F交互=1 7.4 5 7，F(xiàn)組間=4.4 5 0，F(xiàn)時間=9 7.0 8 7 P值 P交互＜0.0 0 1，P組間=0.0 4 2，P時間＜0.0 0 1

2.2 心房電極阻抗 時間與方法在心房電極阻抗上不存在交互作用（P＞0.05）；方法在心房電極阻抗上主效應不顯著（P＞0.05）；時間在心房電極阻抗上主效應不顯著（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點心房電極阻抗比較（±s，Ω）Table 3 Comparison of atrial electrode impedance at different time between the two groups

表3 兩組患者不同時間點心房電極阻抗比較（±s，Ω）Table 3 Comparison of atrial electrode impedance at different time between the two groups

組別 例數(shù) 術中 術后1周 術后3個月 術后6個月 術后12個月翼狀電極組 38 580.74±69.25 575.45±73.48 582.47±70.22 585.13±71.31 588.24±79.46螺旋電極組 40 583.28±71.09 571.38±74.36 587.68±74.30 580.90±77.53 586.93±72.63 F值 F交互=0.022，F(xiàn)組間=0.055，F(xiàn)時間=0.624 P值 P交互=0.999，P組間=0.816，P時間=0.646

2.3 心房電極感知 時間與方法在心房電極感知上不存在交互作用（P＞0.05）；方法在心房電極感知上主效應不顯著（P＞0.05）；時間在心房電極感知上主效應不顯著（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時間點心房電極感知比較（±s，mV）Table 4 Comparison of atrial electrode sensing at different time between the two groups

表4 兩組患者不同時間點心房電極感知比較（±s，mV）Table 4 Comparison of atrial electrode sensing at different time between the two groups

組別 例數(shù) 術中 術后1周 術后3個月 術后6個月 術后12個月翼狀電極組 38 2.488±0.7602.468±0.7662.548±0.7212.523±0.7802.445±0.739螺旋電極組 40 2.505±0.7712.476±0.7652.566±0.6782.532±0.7442.453±0.752 F值 F交互=0.040，F(xiàn)組間=0.011，F(xiàn)時間=0.167 P值 P交互=0.974，P組間=0.915，P時間=0.859

2.4 術中心房電極植入時間 螺旋電極組患者術中心房電極植入時間為（5.83±1.05）min，短于翼狀電極組的（11.63±1.60）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=-19.020，P＜0.001）。

2.5 術后并發(fā)癥 螺旋電極組患者術后未出現(xiàn)電極脫位等并發(fā)癥，翼狀電極組患者術后出現(xiàn)電極脫位2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%（2/38），由于該2例高齡患者右心房結構出現(xiàn)病理性改變，致使翼狀電極在固定時出現(xiàn)嵌頓，因此術后易出現(xiàn)脫位。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.568，P=0.451）。

3 討論

隨著社會老齡化進程加快，行永久性心臟起搏器植入術的高齡患者逐漸增多［2-3］，但由于高齡患者具有特有的生理學特征，因此該類患者在進行心臟起搏器電極植入過程中存在特殊性及難度［5］；另外，高齡患者常合并多種慢性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等，部分患者合并腎功能不全、心功能不全、惡性腫瘤等嚴重疾病，且常同時服用多種藥物，包括硝酸酯類藥物、降壓藥、降糖藥、降脂藥等，額外加重了肝、腎臟代謝負擔，故高齡患者在行永久性心臟起搏器植入術后的遠期預后可能會受多種因素影響。本研究對比了植入的右心房螺旋電極與翼狀電極的起搏閾值，結果顯示，螺旋電極組患者術中心房電極起搏閾值大于翼狀電極組，兩組患者術后1周、3個月、6個月、12個月心房電極起搏閾值比較差異無統(tǒng)計學意義，可見螺旋電極導線植入患者術中心房電極起搏閾值較高，分析原因可能與電極旋入心房肌內造成局部心肌損傷、水腫及心房肌被牽拉、張力升高有關，隨著術后損傷心肌的修復，水腫消退，心房肌逐漸適應牽拉張力，閾值可降低并保持穩(wěn)定［6］；另外，螺旋電極導線的起搏點為心房肌，而翼狀電極導線起搏點為心內膜，這可能也是電極術中起搏閾值有差異的原因。另外，時間與方法在心房電極阻抗、感知上不存在交互作用；方法在心房電極阻抗、感知上主效應不顯著；時間在心房電極阻抗、感知上主效應不顯著，可見與翼狀電極導線相比，螺旋電極導線的阻抗、感知功能同樣穩(wěn)定，與既往研究結果一致［7-9］。

對于行永久性心臟起搏器植入術的高齡患者，心房內植入螺旋電極不僅牢固，還便于術者選擇更佳的起搏部位。電極脫位指電極導線在植入后發(fā)生任何形式的位置變化，可導致心臟起搏器的起搏和/或阻抗、感知功能障礙，造成血流動力學紊亂甚至危及生命。本研究結果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與樣本量較小及隨訪時間較短有關。既往研究表明，心房被動固定電極導線脫位發(fā)生率為1%～2%，考慮部分高齡患者右心房內徑增大可能引起右心耳變淺或解剖結構發(fā)生改變，致使翼狀電極導線鉤掛于右心耳的難度增加，或由于鉤掛較淺后心房電極導線活動度增加，此時如果電極導線曲度稍小，當患者咳嗽或深呼吸時，心房電極導線擺動幅度增大，脫位發(fā)生風險將增加［10］。HIDDEN-LUCET等［11］對植入心房螺旋電極的38例患者進行為期14個月的隨訪，未發(fā)生電極導線脫位。KISTLER等［8］對植入心房螺旋電極的200例患者進行為期2年的隨訪，也未發(fā)現(xiàn)電極導線脫位。螺旋電極導線通過旋出的彈簧擰入心肌組織內，組織被吸附于螺旋電極內從而牢固固定。因此在心房擴大、肌小梁扁平等高脫位風險患者中，螺旋電極占有較大的優(yōu)勢，避免了電極脫位的發(fā)生；同時，由于電極易固定，在右心房中下間隔、右心耳或右心房游離壁均可植入、固定［12］。本研究結果還顯示，螺旋電極組患者心房電極植入時間短于翼狀電極組，筆者認為，術中電極植入時間縮短，可減少術中出血量，進而減少囊袋感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，螺旋電極導線可使高齡永久性心臟起搏器植入術患者獲得長期、穩(wěn)定的起搏閾值、電極阻抗及感知，還可縮短心房電極植入時間，且安全性高。但本研究為單中心的回顧性研究，且納入樣本量小、隨訪時間短，結論可能存在偏倚，故仍需積累更多的病例進一步驗證結論。

作者貢獻：祁杰進行文章的構思與設計，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，撰寫論文；韓穩(wěn)琦、楊光進行研究的實施與可行性分析；程功進行結果分析與解釋；呂穎進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。