張 璐，王秀麗，胡婀娜

(衢州市第三醫(yī)院·浙江 衢州 324000)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥病變，臨床以發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣短、胸悶或胸痛等為主要表現(xiàn)。在老年人具有較高的發(fā)病率和病死率[1]，社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病與細(xì)菌、病毒、支原體等微生物侵襲肺部有關(guān)，正確合理的抗微生物藥物使用對(duì)治療十分關(guān)鍵。近年來(lái)由于抗生素濫用、病原菌耐藥等問(wèn)題日益嚴(yán)重，使社區(qū)獲得性肺炎的治療面臨新的挑戰(zhàn)[2]。社區(qū)獲得性肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺炎喘嗽”“風(fēng)溫肺熱”等范疇，認(rèn)為其發(fā)病乃由素體衛(wèi)外功能不足，風(fēng)熱毒邪或風(fēng)寒之邪入里化熱，煉津?yàn)樘?，痰與熱結(jié)，壅阻于肺，肺失清肅而發(fā)。清氣化痰丸為《醫(yī)方考》祛痰劑，具有清熱化痰、理氣止咳之功效，廣泛應(yīng)用于咳嗽、哮喘等肺系疾病的治療[3]。本研究基于社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺的病機(jī)特點(diǎn)，在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上給予加味清氣化痰丸治療，取得滿意治療效果，并探討其對(duì)炎癥細(xì)胞因子和腸道菌群的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集2017年11月—2019年11月在本院就診的社區(qū)獲得性肺炎患者110例作為研究對(duì)象。診斷均符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為痰熱壅肺證[5]。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)符合指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡30～70歲；3)患者及其家屬簽署《知情協(xié)議書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)重癥肺炎患者[4]；2)伴肺結(jié)核、肺間質(zhì)性疾病、肺部腫瘤等其他肺部疾病患者；3)伴心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患者；4)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；5)精神障礙依從性較差者。按就診順序奇偶編號(hào)，將110例患者分為兩組，每組55例，治療過(guò)程中兩組未見(jiàn)脫落病例。對(duì)照組：男性39例，女性16例；年齡51～67歲，平均(62.44±9.03)歲；病程1～7 d,平均(4.36±1.37)d。觀察組：男性36例，女性19例；年齡50～68歲，平均(61.81±9.41)歲；病程1～9 d,平均(4.51±1.35)d。兩組患者的一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本項(xiàng)研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組：根據(jù)指南[4]進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療；首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染，給予β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類；留取3次痰培養(yǎng)送檢，對(duì)體溫超過(guò)38.5 ℃進(jìn)行血培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗感染藥物；針對(duì)患者具體情況進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)、物理降溫、止咳化痰等干預(yù)措施；囑患者注意休息、進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流食或半流食，多飲水；保持室內(nèi)空氣新鮮。觀察組：西醫(yī)常規(guī)治療與對(duì)照組相同；給予加味清氣化痰丸方水煎內(nèi)服，藥物如下：黃芩15 g，瓜蔞仁15 g，膽南星10 g，陳皮10 g，杏仁12 g，枳實(shí)10 g，茯苓12 g，制半夏10 g，桑白皮12 g，桔梗9 g，桃仁10 g，丹參10 g，細(xì)辛5 g,甘草10 g；藥物飲片均由本院中藥房提供，每日1劑，水煎取汁400 mL均分2份，早晚溫服。兩組均連續(xù)用藥10 d。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2016年制訂的成人CAP療效標(biāo)準(zhǔn)判定[4]。分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 癥狀評(píng)分 治療前后按4級(jí)(無(wú)、輕度、中度、重度)評(píng)價(jià)患者的咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱等癥狀，分別計(jì)分為0、2、4、6分。

2.3.2 臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[6]治療前后分別對(duì)患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X線、動(dòng)脈血氧飽和度、氣管分泌物培養(yǎng)給予評(píng)價(jià)，分別計(jì)0～2 分，分?jǐn)?shù)越高，病情越重。

2.3.3 血清白細(xì)胞介素6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)檢測(cè) 酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自南京建成生物有限公司。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

3.2 治療前后兩組患者主要癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者主要癥狀評(píng)分比較分)

3.3 治療前后兩組患者CPIS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者CPIS評(píng)分比較分)

3.4 治療前后兩組患者血清IL-6、TNF-α檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者血清IL-6、TNF-α水平比較

4 討論

隨著我國(guó)人口的老齡化，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其病原學(xué)研究表明CAP主要病原體目前仍為肺炎鏈球菌，其次為肺炎衣原體和流感病毒[7]。雖然有超廣譜抗微生物藥物的不斷問(wèn)世，該病仍然是威脅人類健康的重要疾病，也帶給社會(huì)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)近年來(lái)對(duì)CAP的治療和預(yù)防的臨床研究取得了一定進(jìn)展，在西醫(yī)常規(guī)治療前提下，配合以中醫(yī)藥治療是臨床治療CAP的常用模式[5]。

CAP病位位于肺，痰熱壅肺、肺氣郁閉為其關(guān)鍵病機(jī)[8]。肺為嬌臟，為五臟之華蓋，司呼吸，開(kāi)竅在鼻，易感受外邪，或風(fēng)熱侵襲，或風(fēng)寒之邪入里化熱，均可致熱毒之邪煉液成痰，痰阻氣道，導(dǎo)致肺氣不利，肺失宣肅，終致本病。肺主治節(jié)，朝百脈，肺氣不利，津液不布，治節(jié)失常，血行不利，肺絡(luò)瘀血；均為本病的病理因素。治當(dāng)清熱瀉肺、化痰止咳，兼以通腑逐瘀以利肺氣。清氣化痰丸為治療痰火通用方，筆者加味應(yīng)用于CAP痰熱壅肺患者的治療。方中黃芩清熱瀉肺，膽南星苦涼、瓜蔞仁甘寒，均長(zhǎng)于清熱化痰，且瓜蔞仁能導(dǎo)痰熱從大便而下；制半夏雖屬辛溫之品，但與苦寒之黃芩相配，一化痰散結(jié)，一清熱降火，既相輔相成，又相制相成；治痰者當(dāng)須降其火，治火者必須順其氣，故佐以杏仁降利肺氣以宣上，陳皮理氣化痰以暢中，枳實(shí)破氣化痰除滿，并佐茯苓健脾滲濕以杜生痰之源；桑白皮清泄肺熱；大黃通腑泄熱；桔?？尚岱螝猓篃峄?；桃仁活血通絡(luò)、潤(rùn)腸通便以降上逆肺氣；丹參功同四物，活血通肺絡(luò)，涼血安神；細(xì)辛宣肺化飲，佐以辛溫以防上藥苦寒太過(guò)；甘草清熱解毒、止咳化痰。結(jié)果顯示治療后CAP患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀明顯改善，臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)顯著降低，且以上指標(biāo)改善觀察組均優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療；療效統(tǒng)計(jì)顯示聯(lián)合加味清氣化痰丸治療組總有效率顯著高于單純西醫(yī)常規(guī)治療；表明該治療方案對(duì)社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證的療效顯著。

社區(qū)獲得性肺炎是一種感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，研究顯示患者血清與肺泡灌洗液中的炎性因子IL-6、TNF-α水平均明顯升高[9]。IL-6是主要由單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞釋放的促炎癥介質(zhì)，通過(guò)刺激中性粒細(xì)胞發(fā)生聚集、活化，促進(jìn)肝分泌急性時(shí)相蛋白，以啟動(dòng)炎癥反應(yīng)[10]。TNF-α是由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子，能夠增加血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接和縫隙連接改變血管通透性，促進(jìn)炎性介質(zhì)在肺間質(zhì)的聚集，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，加重肺組織的免疫損傷[10]。本研究中社區(qū)獲得性肺炎患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合加味清氣化痰丸治療后患者血清IL-6和TNF-α水平明顯降低，且降低程度明顯于單純西醫(yī)常規(guī)治療。表明加味清氣化痰丸可通過(guò)降低CAP患者血IL-6、TNF-α水平，抑制炎癥反應(yīng)。

綜上，加味清氣化痰丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證的療效顯著，且可降低炎癥細(xì)胞因子水平。表明加味清氣化痰丸可作為臨床治療CAP的聯(lián)合用藥。