★ 袁婷 熊俊 楊駿 王雪（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

圍絕經(jīng)期綜合征（PMS）是指女性絕經(jīng)前后卵巢功能下降引起的雌激素水平變化，導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂，陣發(fā)性潮熱，失眠、情緒失調(diào)、精力減退及泌尿系等癥狀，其癥狀持續(xù)約2至5年，并且近84%的圍絕經(jīng)期婦女至少經(jīng)歷過一種或多種癥狀［1］。國外研究顯示［2］，大概78%的婦女會產(chǎn)生圍絕經(jīng)期癥狀。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)［3］，如今圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病率在50 %～80 %范圍內(nèi)波動。調(diào)研得出，女性在51～55歲之間發(fā)病率最高，且癥狀程度達到中重度。同時，若患者伴發(fā)其他基礎(chǔ)病變，則其發(fā)病率更高，可達 64 %［4］。

臨床上,PMS的干預(yù)措施主要是激素替代療法（HRT）,但其發(fā)病機制目前仍存在不少爭議，且存在不良反應(yīng)多、副作用大等諸多問題。針灸具有調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)，提高機體免疫功能的作用，有效地幫助PMS患者成功通過這種特殊的生理轉(zhuǎn)變。同時，針灸因其不良反應(yīng)少，安全性高，成為治療PMS的一大優(yōu)勢。

雖然當前有關(guān)針灸治療PMS的臨床研究尚多,但對其有效提煉和總結(jié)不足，導(dǎo)致臨床醫(yī)生在選擇針灸治療方案時缺乏臨床決策證據(jù)支持,以及患者無法獲取可靠的參考信息幫助其是否選擇針灸治療方案。因此,本研究圍繞重要的臨床問題，根據(jù)新版循證醫(yī)學5級標準，提煉高質(zhì)量證據(jù),并回答針灸臨床相關(guān)的重要問題，以期更好地指導(dǎo)臨床實踐。

1 資料和方法

1.1 針灸臨床問題 臨床問題根于臨床實踐。調(diào)查人員對江西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科的五名主任中醫(yī)師進行了定性訪談，歸納了臨床問題。訪談專家要求具備以下條件：有超過20年的臨床工作經(jīng)驗；擁有正高職稱；第一手接診PMS患者；治療方案以針灸療法為主。經(jīng)過兩輪訪談，總結(jié)針灸的代表性臨床問題如下：①針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征本身療效如何? ②針灸與常規(guī)西藥相比是否有優(yōu)勢，如利維愛? ③不同針灸方法之間其療效是否存在差別，臨床如何選擇？④針灸聯(lián)合西藥是否能增加療效或減少毒性？

1.2 臨床證據(jù)檢索

1.2.1 檢索來源 利用計算機全面檢索CNKI（1979—2018）、WF（1998—2018）、VIP（1989—2018）、CBM（1979—2018）、PubMed（1966—2018）、Cochrane Library和 EMbase（1980—2018），并輔以手工檢索江西中醫(yī)藥大學圖書館及相關(guān)參考文獻。

1.2.2 檢索策略中文檢索：篇名檢索“圍絕經(jīng)期綜合征”“更年期綜合征”“絕經(jīng)前后諸癥”AND全文檢索“針灸”“針刺”“灸”AND全文檢索“隨機”。英文檢索：主題詞檢索“Acupuncture”“Moxibustion”“Menopause”等。所有檢索均截止2019年4月30日。

1.2.3 納入標準①臨床試驗，包括一次文獻和二次文獻；語種限定為中、英文。②患者的年齡、性別、病例來源等不限。有明確的診斷標準，西醫(yī)以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］為準；中醫(yī)以《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［6］為準。③干預(yù)措施:倘若有對照組，試驗組的干預(yù)措施主要是針灸療法(其中針具、選穴、手法、留針時間以及療程不限)或針灸聯(lián)合其他療法；對照組不限。其中，針灸療法的具體類型參見“十三五”國家規(guī)劃教科書《刺法灸法學》［7］。倘若沒有對照組，試驗組需以針灸干預(yù)為主。④結(jié)局指標：主要結(jié)局指標：絕經(jīng)癥狀評價量表（MRS）；次要結(jié)局指標：總有效率，圍絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表(MENQOL)，改良Kupperman評分(KMI)，內(nèi)分泌激素水平：雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH），烘熱積分。

1.2.4 排除標準①研究對象為其他疾病伴圍絕經(jīng)期綜合征；②理論研究、實驗研究；③綜述、述評；④其他研究如非針灸干預(yù)為主或其他結(jié)局指標等；⑤重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻。

1.3 證據(jù)評價方法

1.3.1 證據(jù)分級標準表1顯示，參照新版的循證醫(yī)學5級標準［8-9］。見表1。

表1 新五級臨床證據(jù)分級標準

1.3.2 證據(jù)選擇策略首先由兩位研究員（袁婷，楊駿）獨立閱讀文題和摘要進行初篩，其次根據(jù)納排標準進一步篩選；最終確定納入文獻。兩位研究員交叉核對納入試驗的結(jié)果，若遇不一致之處通過征求第三方（王雪）意見決定。針對針灸臨床時間中的常見問題，依據(jù)新版循證醫(yī)學5級標準，相應(yīng)的臨床問題證據(jù)選擇從高到低，依次選用RCT系統(tǒng)評價/Meta分析、高質(zhì)量的RCT，如果沒有問題相關(guān)的上述研究，則選擇質(zhì)量較低的RCT、結(jié)果研究、生態(tài)學研究、病例對照研究、病例系列研究、專家意見。

1.3.3 結(jié)局指標統(tǒng)計選用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan5.3.0軟件分析結(jié)局指標的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。連續(xù)變量選用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標準化均數(shù)差（SMD）；分類變量選用相對危險度（RR），兩者效應(yīng)量都用95%CI表示，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 按檢索策略和資料收集方法, 共查到相關(guān)文獻1 260篇，其中會議論文2篇、文摘2篇、期刊論文1 256篇。發(fā)表語種為中、英文，其中有11篇雖然收錄在外文數(shù)據(jù)庫，但實際屬于中文文獻。在閱讀標題，摘要和全文后，最終合計納入了186項臨床研究。文獻檢索流程見圖1。其中有12篇文獻其實是6項隨機對照試驗, 只是在發(fā)表時用了不同的結(jié)局指標，故合并成6篇文獻。見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 證據(jù)概況

（1）證據(jù)級別

Ⅰ級證據(jù)有36項。其中1a：系統(tǒng)評價/Meta分析有5項［10-14］；1b：有26項隨機對照試驗和4項［15-18］大樣本多中心隨機對照試驗。Ⅱ級證據(jù)有90項，均為2b級證據(jù)。尚沒有Ⅲ級證據(jù)。Ⅳ級證據(jù)有52項。Ⅴ級證據(jù)有10項。

（2）設(shè)計類型

185項臨床研究都是一次文獻，5項［10-14］是系統(tǒng)評價/Meta分析，4項［15-18］是大樣本多中心RCT，36項是高質(zhì)量隨機對照試驗（Jadad評分≥4分），90項是較低質(zhì)量隨機對照試驗（Jadad評分≤3分），52項是病例系列研究，10項是未經(jīng)明確討論的專家意見。

（3）研究對象

研究對象都是門診或住院病例。

（4）干預(yù)措施

除11項［19-29］試驗為3組間平行對照設(shè)計，其余為兩組間的平行對照。9項試驗采用針刺對照假針刺；55項采用針灸對照西藥, 其中有31項試驗組是針灸，有7項試驗組是電針，有5項試驗組是穴位埋線，有2項試驗組是耳穴貼壓，有1項試驗組是腹針，有1項試驗組是推拿等，對照的西藥有谷維素片、利維愛、尼爾雌醇片、克齡蒙、乙烯雌酚片、戊酸雌二醇、倍美力等；不同針灸療法之間的比較只有36項，此中以針灸聯(lián)合與針刺對比的試驗最為常見，有6項，4項電針與針刺對比試驗排名第二；目前尚沒有針灸配合西藥對照西藥的臨床證據(jù)；52項病例系列研究有19項為針灸，包括針刺14項、針灸4項、艾灸1項；有18項為針灸聯(lián)合療法，包括不同針灸聯(lián)合12項、針藥結(jié)合4項、針灸聯(lián)合心理療法2項；有7項為耳穴療法；有5項為電針；有2項為腹針；有1項為刮痧。

2.3 證據(jù)信息

（1）針灸臨床問題1：針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征本身療效如何?

目前有 3項［30-32］1b級證據(jù)、6 項［33-38］2b級證據(jù)采用針刺對照假針刺驗證針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的有效性。

1項［30］1b級證據(jù)表明：針灸治療PMS的療效是肯定的。證據(jù)信息：周曉媚［30］完成的一項高質(zhì)量的樣本量為60例的隨機對照試驗，采用了分配隱藏，報告了病例脫落的數(shù)目和理由。共有2組，試驗組（n=30）采用電針，穴取天樞、關(guān)元、子宮、三陰交，所有穴位行常規(guī)手法治療，留針30min。對照組（n=28）為安慰針組，選穴、定位均同電針組。兩組間治療第8周總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義［RR=1.39，95%CI（1.10，1.77），其中 Z=2.72，P=0.007］，3個月后差異有統(tǒng)計學意義［RR=1.84，95%CI（1.31，2.59），其 中 Z=3.49，P=0.0005］；兩組間治療第8周MENQOL量表評分比較有統(tǒng)計學意義［WMD=-16.96，95%CI（-23.52，-10.40），其中Z=5.07，P＜0.00001］，3個月后差異無統(tǒng)計學意 義［WMD=3.33，95%CI（-14.26，20.92），其中Z=0.37，P=0.71］；兩組間治療第8周烘熱積分比較有統(tǒng)計學意義［WMD=-5.82，95%CI（-9.17，-2.47），其中Z=3.41，P=0.0007］,3個月后差異有統(tǒng)計學意義［WMD=-4.65，95%CI（-7.68，-1.62），其中Z=3.01，P=0.003］；可見電針治療PMS在總有效率、MENQOL量表評分、烘熱積分方面均優(yōu)于假電針組。

各有1項［31-32］1b級證據(jù)顯示：王騰騰［31］和李斯［32］實施的高質(zhì)量RCT分別驗證了電針治療PMS優(yōu)于安慰電針。

（2）針灸臨床問題2：針灸與常規(guī)西藥相比是否有治療優(yōu)勢, 如利維愛?

目前有55項試驗采用針灸對照西藥，納入試驗大多采用谷維素片作為對照西藥，有11項試驗的對照組采用利維愛，有10項采用尼爾雌醇片，各有4項分別采用克齡蒙和激素替代療法（HRT）,各有3項分別采用已烯雌酚片和倍美力片，有2項采用戊酸雌二醇，有1項采用婦復(fù)春膠囊。選擇相應(yīng)的高級別證據(jù)敘述如下。

3項［10,11,14］證據(jù)質(zhì)量最高的1a級證據(jù)、6項［15,16，39-42］質(zhì)量證據(jù)較高（Jadad評分≥5分）的1b級證據(jù)及49項2b級證據(jù)顯示：針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的療效可能優(yōu)于HRT或與HRT相當，而且不良反應(yīng)少，安全性高。證據(jù)信息如下。

1項［10］1a級證據(jù)顯示：成曉玲等［9］于2018年發(fā)表的系統(tǒng)評價研究，納入6篇RCT，合計457例受試者。試驗組都是電針療法。對照組都采用激素替代療法（HRT）。其中有2項試驗采用尼爾雌醇作為對照；2項試驗對照組是利維愛。各有1項試驗試驗組分別采用克齡蒙和17β雌二醇對照。Meta分析結(jié)果顯示：兩組間治療1個月、3個月時改良Kupperman評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，兩組間3個月時比較差異有統(tǒng)計學意義［MD=-1.86，95%CI（-2.89，-0.83），P=0.000 4］；兩組間6個月時比較差異無統(tǒng)計學意義［MD=-0.69，95%CI（-4.50，3.13），P=0.72］。 提 示 電 針 和HRT在治療期間或隨訪期間改善圍絕經(jīng)期患者臨床癥狀方面無顯著差異。

（3）針灸臨床問題3：不同針灸方法之間其療效是否存在差別，臨床如何選擇？

不同針灸方法之間比較的臨床試驗有37項，包括針灸與針刺、電針與針刺、耳針與針刺、溫針灸與針刺等，有 6項［20，43-47］高質(zhì)量（Jadad評分≥5分）的1b級證據(jù)顯示：穴位貼敷治療圍絕經(jīng)期綜合征的療效優(yōu)于單純針刺。具體證據(jù)信息如下。

張淑鈞［19］完成的1項高質(zhì)量的多中心、總樣本量為90例的隨機對照試驗，采用了分配隱藏，報告了病例脫落的數(shù)目和理由。共有3組，試驗A組（n=29）采用穴位貼敷，穴一取氣海穴，脾俞（雙側(cè)），穴組二取關(guān)元，腎俞（雙側(cè)），穴組三取三陰交，肝俞（雙側(cè)）。試驗B組（n=30）在A組基礎(chǔ)上增加醋制吳茱萸粉，兩組每次都選用一組穴位。對照組(n=29)接受常規(guī)針刺。兩組治療8周后總有效率比較有統(tǒng)計學意義［RR=1.26，95%CI（1.04, 1.52），其 中 Z=2.31，P=0.02］；兩組治療8周后MENQOL量表評分比較有統(tǒng)計學意義［WMD=-10.73，95%CI（-14.01，-7.45），其中Z=6.41，P＜0.00001］；兩組治療8周后雌激素（E2）水平比較有統(tǒng)計學意義［WMD=10.63，95%CI（7.81，13.45），其 中 Z=7.40，P＜0.00001］；兩組治療8周后卵泡刺激素（FSH）水平比較有統(tǒng)計學意義［WMD=-6.47，95%CI（-8.65，-4.29），其中 Z=5.80，P＜0.00001］；兩組治療 8周后黃體生成素（LH）水平比較有統(tǒng)計學意義［WMD=-3.48，95%CI（-4.58，-2.38），其 中Z=6.18，P＜0.00001］?？梢娧ㄎ毁N敷治療 PMS在總有效率、MENQOL量表評分、內(nèi)分泌激素水平方面均優(yōu)于常規(guī)針刺。

（4）針灸臨床問題4：針灸聯(lián)合西藥是否能增加療效或減少毒性?

目前尚沒有以針灸結(jié)合西藥對照西藥的臨床試驗，尚缺乏相關(guān)臨床證據(jù)，因此，針藥結(jié)合的效果值得進一步探索。

3 結(jié)論

為了回答針灸臨床實踐中的重要問題，本研究選擇循證醫(yī)學方法，對當前已有的針灸治療PMS的臨床證據(jù)進行了歸納總結(jié)。當前，針灸治療PMS的系統(tǒng)評價/Meta分析尚少。針灸治療PMS的有效性通過3項1b級證據(jù)、6項2b級證據(jù)得到證實；3項1a級證據(jù)、6項1b級證據(jù)及49項2b級證據(jù)表明針灸與激素替代療法（HRT）相比療效無顯著差異，但是不良反應(yīng)少，安全性高；不同針灸方法之間比較的臨床試驗有37項，包括電針與針刺、耳針與針刺、溫針灸與針刺等，有6項高質(zhì)量的1b級證據(jù)表明穴位貼敷治療PMS的療效優(yōu)于單純針刺；目前尚沒有以針灸結(jié)合西藥對照西藥的臨床試驗，尚缺乏相關(guān)臨床證據(jù)，因此，針藥結(jié)合的效果值得進一步探索。

該研究的證據(jù)表明了未來臨床試驗的方向。希望臨床醫(yī)生能夠設(shè)計嚴謹?shù)牡刃曰蚍橇有栽囼瀬眚炞C這一假設(shè)，如果能夠得到證實，針灸就可以作為一種替代HRT、同時安全性更高的干預(yù)措施使用在圍絕經(jīng)期綜合征患者身上。但目前針灸聯(lián)合西藥治療尚無臨床試驗，所以需要嚴格設(shè)計高質(zhì)量的大樣本多中心的隨機對照試驗來證實，以期更好地指導(dǎo)針灸臨床實踐。

本研究提煉了國內(nèi)外針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的高質(zhì)量臨床證據(jù)，解決了臨床醫(yī)生在針灸治療中的困惑，為臨床決策者提供了有效可靠的參考。與此同時，這也是對循證醫(yī)學做出的一次新嘗試，經(jīng)過歸納總結(jié)臨床證據(jù)，解決針灸在臨床應(yīng)用中產(chǎn)生的一系列問題。最后，用最有效的循證證據(jù)指導(dǎo)針灸在臨床上的合理運用。