★ 金婷 鐘惠玲 羅娟珍（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科 南昌 330006）

周士源教授系國家級名中醫(yī)、江西省名中醫(yī)，擅長治療婦科生殖內(nèi)分泌疑難病，在DOR治療中成就顯著，具有獨特的治療經(jīng)驗，且療效顯著?，F(xiàn)將周老治療卵巢儲備功能低下的經(jīng)驗簡述如下。

1 病因病機

卵巢儲備功能低下（decline in ovarian reserve，DOR）是指卵巢產(chǎn)生成熟卵子的能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致女性性激素減退及生育功能的下降，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)量少、閉經(jīng)、月經(jīng)先后不定期、不孕等，進一步可發(fā)展為卵巢功能衰竭（POF）［1］。近年來，隨著人們生活方式與飲食習(xí)慣的改變，臨床上DOR患者的數(shù)量也隨之逐年升高，對患者工作、生活及生育功能造成了嚴(yán)重影響，在一定程度上影響了女性患者的身心健康及家庭和諧［2-3］。有研究顯示：DOR在我國不孕人群中的發(fā)病率約為10%［4］，因生育年齡的推后及“二孩政策”的全面放開，近年來發(fā)病率有上升的趨勢［5］。實驗室檢查主要采用性腺六項、婦科B超及AMH等來評估卵巢儲備功能以輔助診斷。中醫(yī)學(xué)中沒有“卵巢儲備功能低下”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于“閉經(jīng)”“月經(jīng)量少”“不孕”“血枯”等范疇，縱觀古今中醫(yī)各家學(xué)說，皆認(rèn)為其病因與腎相關(guān)，腎為女性發(fā)育、生殖之基礎(chǔ)，腎虛是其主要病因，與肝脾兩臟亦關(guān)系密切，與脾虛、肝郁、沖任瘀血等也有密切的關(guān)系。腎乃先天之本，有藏精主生殖之功，先天不足致腎氣虧虛，在中醫(yī)“腎-天癸-沖任-胞宮”調(diào)節(jié)體系理論的指導(dǎo)下，腎虛導(dǎo)致天癸不足致于沖任虛寒無以溫煦胞宮，致其無法攝精受孕，從而出現(xiàn)不孕之癥［6-7］。《素問》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！北怡o在《難經(jīng)·三十五難》也強調(diào)：“謂腎有兩臟也，其左為腎，右為命門。命門者，精神之所舍也。男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通?！敝苁吭唇淌谝罁?jù)腎氣盛→天癸至→任通沖盛→月經(jīng)來潮→受精妊娠，腎氣衰→任虛沖少→天癸竭→絕經(jīng)→不孕理論，認(rèn)為腎為天癸之源，沖任之本，太沖盛，陰陽和，故有子［8］。卵巢功能的變化正是腎氣盛衰的表現(xiàn)，卵泡乃屬腎精，卵泡的進一步發(fā)育依賴于腎氣的蒸騰，所以臨床治療以補腎為主［9］。

2 治法及用藥

DOR患者臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、排卵性障礙等，困擾著許多備孕婦女?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多運用克羅米芬或來曲唑（Letrozole，LE）等促排，但是運用這些誘發(fā)排卵的藥物常常會出現(xiàn)未破裂卵泡黃素化等不良反應(yīng)。周士源教授基于DOR中醫(yī)病因病機，在應(yīng)用西藥誘發(fā)排卵的情況下加上歸芍地黃湯合五子衍宗丸，療效顯著。歸芍地黃湯是在六味地黃湯基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸、白芍二味中藥，其妙用即在補益肝腎的基礎(chǔ)上施予滋陰養(yǎng)血。五子衍宗丸起源于唐代《道藏·懸解錄》，因其中五種中藥材的名字均有一個“子”字，故名五子，用于補腎陽，改善精液質(zhì)量，治療不育癥，被譽為“古今種子第一方”［10］。周老將歸芍地黃湯與五子衍宗丸相結(jié)合，相輔相成，共奏補腎理血調(diào)經(jīng)助孕之效?；A(chǔ)藥方如下：當(dāng)歸 10 g、白芍 10 g、熟地黃 15 g、山茱萸 10 g、牡丹皮 10 g、山藥 15 g、茯苓 10 g、澤瀉 10 g、菟絲子 20 g、女貞子 15 g、枸杞子 15 g、車前子10 g、覆盆子10 g。于月經(jīng)的第5天開始口服，直至卵泡破裂。周老臨床辨證用藥靈活，根據(jù)證型不同臨證加減：腎氣虛者可加杜仲、續(xù)斷、桑寄生補益腎氣助孕；腎陽虛者可加巴戟天、仙茅等溫補之品溫補腎陽；肝郁者可加月季花、代代花、綠萼梅、佛手片等理氣疏肝解郁；兼有血瘀者可加丹參等養(yǎng)血活血之品；夜寐不安者可加蜜遠志、夜交藤、鉤藤、酸棗仁等起到安神作用。

3 病案舉隅

患者唐某某，女，36歲，因“未避孕未孕1年”于2017年10月5日初診，末次月經(jīng)：2017年9月29日?；颊咂剿卦陆?jīng)尚規(guī)律，14歲初潮，經(jīng)型：7天/28-35天，量偏少，色暗紅，偶爾夾有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前胸悶煩躁，乳房脹痛。既往史：孕1產(chǎn)1，于2007年足月剖宮產(chǎn)1女，體健。2017年6月15日在腹腔鏡下行盆腔粘連松解術(shù)+宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，2017年7月11日子宮輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管通暢。就診時在我院查：性腺六項（月經(jīng)的第3天）FSH：9.65 IU/L，LH ：6.78 IU/L，E2 ：27 pg/mL，T ：0.2 ng/mL，P ：0.13 ng/mL，PRL ：16.24 ng/mL?？姑缋赵嚬芗に兀ˋMH）：0.56 ng/mL。婦科彩超示：子宮大小正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜4 mm，左卵巢竇卵泡個數(shù)3個，右卵巢竇卵泡個數(shù)3個。男方精液分析：正常。刻下：精神可，偶有頭暈耳鳴，腰酸，喜嘆息，納可，寐安，二便平，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：斷續(xù)（腎虛肝郁型）；西醫(yī)診斷：1.繼發(fā)性不孕；2.卵巢儲備功能低下。治法：補腎滋陰，理氣調(diào)經(jīng)助孕。處方：當(dāng)歸10 g、白芍10 g、熟地黃 15 g、山茱萸 10 g、牡丹皮 10 g、山藥 15 g、茯苓 10 g、澤瀉 10 g、菟絲子 20 g、女貞子 15 g、枸杞子 15 g、覆盆子 10 g、車前子 10 g、紫河車 3 g、代代花 10 g、綠萼梅 10 g，7 劑，代煎，1 日 1 劑，溫服，早晚各1袋。同時囑月經(jīng)第5天開始服用來曲唑5 mg，連服5天，月經(jīng)第12天來院檢測卵泡。月經(jīng)第13天復(fù)診：訴夜寐不安，乏力，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。檢測卵泡：子宮內(nèi)膜8.5 mm，左卵泡優(yōu)勢卵泡大?。?2 mm×17 mm，處方：守上方加炮山甲6 g、鉤藤10 g。用法同上。并予以HCG針10 000 u肌注促使卵泡破裂，指導(dǎo)同房。2017年11月7日就診訴未孕，進行第二周期促排，未孕，囑患者放松心情，切勿急躁，注意休息。直至第四周期，予以歸芍地黃湯合五子衍宗丸加減同來曲唑5 mg月經(jīng)第五天開始服用直至卵泡破裂?；颊哂?018年3月1日自測尿妊娠試驗陽性，遂來就診，輔助檢查：2018年3月1日血檢β-HCG：578 IU/L，E2：186 pg/mL，P0：18.98 ng/mL，AMH：1.08 ng/mL。要求住院保胎治療，住院后予以壽胎丸加減補腎養(yǎng)精安胎、低分子肝素鈣改善血液微循環(huán)等保胎治療?；颊哂?018年12月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院足月剖宮產(chǎn)1女，母女平安。

4 討論

目前卵巢儲備功能低下的致病機制尚未明確，而DOR患病率的逐年上升，已然使DOR成為婦科界中的世界難題。周老治療DOR時既重視補益精血、調(diào)補腎陰腎陽，又重視理氣疏肝，其認(rèn)為肝主疏泄，腎主閉藏，“藏”與“泄”既相反又相成，保持兩臟功能相互制約、相互為用的關(guān)系，則肝之疏泄可使腎藏精而不閉，開合有度，腎精封藏則能制約肝氣，故在使用補腎滋陰藥物的同時常加用代代花、月季花、凌霄花、佛手片等理氣疏肝藥物。周老在臨床上特別重視中西醫(yī)結(jié)合，在治療DOR時運用歸芍地黃湯合五子衍宗丸聯(lián)合來曲唑中西醫(yī)結(jié)合，療效顯著。周老認(rèn)為整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論體系的指導(dǎo)思想，為此在辨證論治的基礎(chǔ)上同時也特別關(guān)注患者的心理疏導(dǎo)，勸囑患者放松壓力，杜絕熬夜，合理飲食，適當(dāng)運動等。