★ 何鎮(zhèn)宇 盧瑋 杜少輝 陳雁 高杏 李丹 楊暉 楊麗娜 張宜 杜銘馨（廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院 廣東 深圳 518033）

2019年武漢發(fā)生新冠肺炎疫情，2020年初疫情形勢嚴峻，杜少輝教授攜團隊秉其師鄧鐵濤抗擊非典遺風，在扶陽學派領(lǐng)軍人物盧崇漢教授指導(dǎo)下，與當?shù)蒯t(yī)院一線主診醫(yī)生合作，為武漢患者義診，主以《內(nèi)經(jīng)》五運六氣及《傷寒論集注》六經(jīng)氣化理論辨治，施用傷寒論經(jīng)方治療近60名患者（其中確診患者42名）屢獲奇效。筆者有幸隨杜師團隊義診，特遴選杜師從太陽寒水論治新冠肺炎驗案三則，示麻黃法、大陷胸湯法及盧氏桂枝法治療新冠肺炎。零光片羽，不揣鄙陋，期拋磚引玉。

1 新冠肺炎的中醫(yī)思考

新型冠狀病毒肺炎是一種急性呼吸道疾病，屬于我國的乙類傳染病（按甲類管理），潛伏期平均5.2 d，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，重癥患者會出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征及膿毒癥休克［1］。當前主要以對癥、支持治療為主，尚未發(fā)現(xiàn)針對新型冠狀病毒的有效藥物。

中醫(yī)現(xiàn)認為新冠肺炎屬寒疫［2］，從《內(nèi)經(jīng)》運氣分析，去歲己亥，土運不及，客運少徵為火不足，終之氣主氣為太陽寒水，客氣為少陽相火，水克火為“主勝客”，屬不相得，氣盛運衰，氣候反常，人受氣于寒。至庚子之年，金運太過，“運有余，其至先”，少陰君火司天，陽明燥金在泉，運氣同化，為同天符。但初運主運少角，木氣不升，客運太商，春行秋令，如此則肅殺過盛，加之客氣為太陽寒水，應(yīng)之于人則病太陽寒水而肺病，以水寒金凝為主，是故新冠肺炎主要以太陽寒水為病，并內(nèi)干于六經(jīng)。善言天者，必驗之于人，五運六氣之說驗之于人者惟《傷寒論》六經(jīng)氣化。而《傷寒論》記載：“建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二”，張仲景認為“天有暴寒者，皆為時行寒疫也”，故可推測當時遭遇了大規(guī)模的寒疫。而錢塘張志聰所處的明末清初時期，亦出現(xiàn)類似建安紀年的嚴寒氣候且當時江浙地區(qū)瘟疫橫行［10］，故張志聰秉仲祖之學提出六經(jīng)氣化學說，重視天之六淫邪氣傳于人也。當下新冠肺炎病屬寒疫，具有強烈的流行性特點，與二張時代之疫可同日而論，故杜師以錢塘氣化之理，遵盧氏“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰”之法，以經(jīng)方治療新冠肺炎。

2 麻黃法驗案

某者，女，40歲，2020年1月26日初診，現(xiàn)住武漢，發(fā)病前每天出門。主訴：間斷發(fā)熱伴頭痛9 d，胸悶1天?；颊哂?月18日開始出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.4 ℃，自服“感冒藥”后仍反復(fù)發(fā)熱、頭痛。血常規(guī)：白細胞2.14×109個/L，中性粒比64.6 %；超敏C反應(yīng)蛋白：6.52 mg/dL；肺炎支原體抗體雙陰性；胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片感染?；颊呶茨苄行鹿诓《竞怂釞z測，根據(jù)流行病學史、癥狀、血象及CT影像等，當?shù)蒯t(yī)院考慮高度疑似新冠肺炎，予口服奧司他韋、蓮花清瘟膠，后靜滴哌拉西林抗感染、阿昔洛韋抗病毒，均未見明顯好轉(zhuǎn)。一天前出現(xiàn)胸悶，遂來診。癥見：神清，疲倦，間斷發(fā)熱，低熱為主，目前體溫37.3 ℃，頭痛，心煩，乏力，喜睡，怕風怕冷，無汗，上半夜畏寒，下半夜躁熱。胸悶，堵塞感，咽部異物感明顯，口苦，納差，眠易醒，大便稀，日1～2次，小便調(diào)。舌淡、苔薄白，脈未診。中醫(yī)診斷：寒疫；西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。處方：黑順片 15 g先煎，炙麻黃 5 g，細辛 5 g，柴胡 24 g，黃芩 15 g，法半夏 15 g，葛根 30 g，白芷 15 g，黨參 30 g，瓜蔞皮 30 g，生姜 30 g，生甘草 5 g。3 劑，黑順片先煎2 h再納他藥煮30 min，一日兩次，飯后溫服。二診：患者訴當天服藥后夜間胸悶減輕，自行停服西藥。1月27日晨起活動后出現(xiàn)胸悶加重，囑服中藥后再觀察，服藥30 min后出現(xiàn)胸悶心慌加重，查血氧飽和度為99 %，未行特殊處理。下午患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，想睡，體溫37.4 ℃。續(xù)服中藥后1 h，患者訴欲睡，胸悶稍改善，觀其舌象變厚膩，囑靜心休息，續(xù)服中藥。三診：1月28日晨起后患者訴精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，體溫37.1 ℃，胸悶堵塞感明顯改善，頭痛消失，口苦減輕，喉間有痰欲咳，心煩減，納轉(zhuǎn)佳，大便次數(shù)增多，便后無乏力感。予調(diào)處方：守主方，改細辛減至3 g，柴胡減至15 g，加陳皮 15 g、茯苓 30 g、枳殼 30 g，再進 3 劑。四診：1 月30日患者訴于醫(yī)院靜滴抗生素后胸口冒冷氣，伴心慌，囑暫停靜滴抗生素。31日患者突發(fā)胸悶，呼吸不暢，查胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀感染灶。癥見：低熱，體溫37.3 ℃，怕冷，疲乏，胸口冒冷氣，夜間多汗，口干，舌燥，納眠可，大便稍干。舌苔白厚膩。予調(diào)處方：守主方，加蘆根、薏苡仁、冬瓜仁、白術(shù)、杏仁、生黃芪各30 g，加蒲黃、地龍各15 g，加生姜至50 g。5劑，煎服法同前，并囑患者停止任何點滴。五診：2月5日，癥狀改善，納眠可，大便稍干。舌苔白厚膩，脈未診。予處方：黑順片先煎、桂枝、黨參、薏苡仁、白術(shù)、茯苓各30 g，法半夏、陳皮、杏仁、蒲黃各 15 g，生黃芪 60 g，炙甘草 6 g，生姜 50 g。3劑，煎服法同前。2月6日復(fù)查胸部CT示：與前片對比，雙肺多發(fā)斑狀感染灶明顯吸收；7日，經(jīng)中藥治療后測新型冠狀病毒核酸陰性；25日查胸部CT示：雙肺斑片影基本吸收。3月復(fù)診，唯胸背畏寒，予附桂人參湯善后。4月1日查新型冠狀病毒抗體檢測示：IgM抗體陰性，IgG抗體陽性。

按：患者符合新冠肺炎疑似病例，經(jīng)治療后IgG抗體為陽性，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［11］，可明確為新冠肺炎確診病例。頭痛者，病在太陽之經(jīng)；惡寒者，從太陽本氣之寒；發(fā)熱者，感太陽之標陽；胸悶，太陽表氣不利于胸中；喜睡者，見少陰寒化，為《傷寒論集注》（后簡稱《集注》）注大青龍湯證條文“風傷太陽而內(nèi)干少陰之氣化也”［3］，9日不解，又遇少陽主氣之期。經(jīng)云，太陽從標本。太陽少陰之氣合于肌表并主神機出入［3］，此寒疫傷太陽而內(nèi)干少陰之氣化，亦有太陽少陽合病?！疤柋螂缀畾狻鋈胄仉酢保?］，今寒傷陽氣致太陽陽虛而凝化寒水，水留胸中不能運行出入，胸悶心悸也；喜睡、乏力乃邪盛于胸，抑少陰神機游行出入?？诳唷⒁着?、心煩又見少陽相火。初診舌象為舌淡、苔薄白，未見水濕之苔厚膩卻癥納差、大便爛，乃太少不交、神機不達而脾胃不運之象，非常也，予麻黃法宣肺樞解，交撥陰陽。

名麻黃法者，以麻黃為之君而他藥助麻黃發(fā)汗，方選大青龍合麻附細化裁，宣發(fā)肺氣，泄邪從表解。去桂枝合麻附細于青龍湯，更撥少陰外交太陽也，附子、細辛啟少陰之生陽助太陽之開，石膏質(zhì)重、杏仁苦降會抑辛金肅降太過，故去之。加小柴胡者，一和解少陽，二為太陽化寒水滯留胸中，“小柴胡湯從樞轉(zhuǎn)而達太陽之氣于外也”［3］。加黨參補土，葛根、白芷宣達陽土燥金，助麻黃宣肺散寒。二診，服藥后胸悶先加重后減輕，為麻黃法開太陽而排疫邪，“病氣隨太陽之正氣而出入”［3］，故始邪動而重，后邪出而輕。而服后想睡，異于前之喜睡，何也？當見乏力已無，精神轉(zhuǎn)佳，是邪從胸外達而神機得出、陽氣來復(fù)，陰陽榮衛(wèi)交合而應(yīng)之于神，示外已解也。由是太陽得開，陽升而陰降，濁陰從三焦而下；而神機已通則胃氣復(fù)還，水過中焦，舌苔轉(zhuǎn)膩，是經(jīng)云：根于中者，命曰神機。新冠肺炎患者多見其舌苔厚膩，不可據(jù)此而辨為濕重，而施藿香、佩蘭輩化濕之品，譬此者為太陽寒邪化陰濁而現(xiàn)舌象，仍以傷寒辨治之。

3 大陷胸法驗案

某者，男，28歲，2020年2月2日初診。家住武漢，有新冠肺炎確診病例接觸史。主訴：發(fā)熱咳嗽10天。患者1月23日開始出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39 ℃，咽癢，刺激性咳嗽，咳少量黃痰，自行口服泰諾、沐舒坦后癥狀稍緩解，然汗多，停藥后癥狀反復(fù)。2月1日到外院查血常規(guī)未見明顯異常；胸部CT示：雙下肺感染，雙側(cè)胸腔少許積液；新型冠狀病毒核酸檢測雙陽性；指尖血氧：93 %，遂來診。癥見：神清，精神疲倦，發(fā)熱間作，目前37.8 ℃，寒戰(zhàn)，頭痛、頭暈，汗正常，咽癢，刺激性干咳，痰少色黃，喘促，下肢畏寒，納差，口干、苦，大便粘，1次/天，小便黃，多睡，易醒。舌邊尖紅，苔白厚膩罩黃。脈未診。中醫(yī)診斷：寒疫；西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。處方：麻黃 6 g，黑順片 15 g，細辛 6 g，蒿本 15 g，白芷15g，黨參 60 g，大黃 18 g，芒硝 20 g沖服，檳榔 60 g，桃仁 30 g，姜半夏 20 g，當歸 30 g，生石膏 90 g，柴胡 18 g，杏仁 15 g，蘆根 30 g，葶藶子 18 g，生姜 30 g。煎煮法：每劑藥煮4次，每日煮2次，服2天。第一遍煮前，先用開水泡1 h，之后每次煮0.5 h。二診：2月4日，患者服藥后胃口、多睡好轉(zhuǎn)，體溫降至36.5℃，少許汗出，咳嗽、口干苦減輕，偶有咳嗽，咯黃痰，二便調(diào)。舌淡紅，苔膩轉(zhuǎn)薄。處方：上方大黃加至30 g，石膏減至60 g，再進3劑，并囑做好自我隔離。7日隨訪：服藥后發(fā)熱咳嗽未作，汗正常，納可，大便稍稀，2～3次/天，舌尖稍紅，苔白稍膩。8日訴：體溫及血氧正常，余同前。9日訴：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適，舌淡，苔薄白。復(fù)查核酸檢測陽性。11日復(fù)查胸部CT：雙肺病灶已吸收。

按：此《傷寒論》所言大結(jié)胸。結(jié)胸者，病發(fā)于太陽而結(jié)于胸，此證屬《集注》析解之水結(jié)、燥結(jié)也。水結(jié)者，見雙側(cè)胸腔積液而無大熱，是太陽化寒水滯于胸脅，故并見下肢畏寒、納差、大便粘、苔厚膩等癥。同時雖見口干、口苦、干咳、痰少色黃等似肺胃之燥熱，卻患頭痛、發(fā)熱、惡寒之病重于太陽也，故又有《集注》所言水不隨氣行之太陽燥結(jié)，非陽明燥結(jié)［3］，僅微見陽明之氣化也［3］。水燥互結(jié)，不可因其濕而燥，因其熱而清，因其燥而滋，當以大陷胸湯法行太陽結(jié)胸論治。二診，太陽陽氣得運而水燥之結(jié)得解，故發(fā)熱、納差改善，大黃加量更承陽氣下行以除余邪，稍減石膏之寒。后守方續(xù)服，病情斷續(xù)轉(zhuǎn)佳，此行太陽解結(jié)胸之法。

杜氏大陷胸湯法，以行鞭滿而達太陽之氣，則液隨氣轉(zhuǎn)矣［3］。言大陷胸法者，乃大黃為君而他藥助君從肺至陽明，蕩結(jié)邪一鼓而下。蓋土藏萬物，水道從陽明除則燥結(jié)、水結(jié)亦解矣。此時之麻黃非發(fā)汗，而從上開心肺之氣，升已而降助大黃之下。去甘遂加葶藶子、杏仁以行液達表。麻黃、細辛啟少陰水陰宣開肺衛(wèi)，黑順片助太陽表陽內(nèi)交于少陰，大黃通利水谷，闔陽明秋金之天氣而助太陽之氣下行。一開一闔則陰陽相交，邪從大腸、膀胱而出。石膏摶聚邪穢［9］，柴胡助大黃推陳致新；主氣厥陰風木加桃仁、當歸止風火相煽，由是邪聚而下，濁降清升。參啟月窟一陰而健脾，蒿本、白芷助大小腸氣化，半夏、蘆根通利太陰，生姜通神明，助火土金相生，檳榔行升降而穢去。少陰君火司天，芒硝軟堅、上通君火［5］，合大黃導(dǎo)心肺通體之陽熱交于地，承在上之火熱而調(diào)其腸胃［5］。由是乃太陽得暢而水飲化，陽明氣正而燥氣消，雖為瀉熱，實行太陽結(jié)胸之法。

4 桂枝法驗案

某者，男，66歲，2020年3月4日初診，目前在醫(yī)院住院。主訴：發(fā)熱伴咳嗽20余天。曾有發(fā)熱，伴畏寒，自測體溫最高可達37.8 ℃，多于下午、晚上發(fā)熱；伴咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，以白天為主，咳少量白痰，無喘息，無胸痛，經(jīng)外院治療癥狀未能明顯緩解。遂到長航總醫(yī)院，入院后查胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀感染；查新冠病毒核酸檢測陽性2次。癥見：怕冷，畏寒，晨起頭昏沉，雙眼黑朦2～3秒，干咳，夜間咳嗽，咽癢，偶有胸悶。納可，口干，小便正常。眠淺易醒，每天只能睡3～4 h。腹痛，腹瀉多次，幾分鐘排一次大便，大便似果凍狀，排后腹痛減輕，腹痛的時候有冷汗出。舌淡紅，苔薄白，舌下稍瘀。左脈細弦澀，右脈弦滑。請杜教授會診，予處方：桂枝 15 g，白術(shù) 15 g，石菖蒲 15 g，白芷10 g，陳皮 15 g，茯苓 30 g，法半夏 20 g，南山楂 20 g，黃芩 15 g，廣紫菀 20 g，杏仁 15 g，蘇子 15g，枳殼 20 g，北沙參 30 g，炙百部 20 g，蘆根 30 g，浙貝母 20 g，生薏仁 30 g，生甘草 10 g。7 劑，水煎服，一日兩次，飯后溫服。二診：3月6日，查房時訴服藥2劑后已無腹瀉，腹痛緩解，大便成型，無其他不適。三診：3月11日，服藥后每天大便1次，成型。干咳明顯改善，服藥5劑后僅偶有輕微咳嗽，7劑服完無再咳嗽；頭昏沉改善；眠改善，現(xiàn)睡眠時間為6 h；無其余不適，納可，小便調(diào)。復(fù)查胸部CT示左肺斑片狀感染灶大部分吸收，右肺感染灶較前部分吸收，密度減低變淡薄。后患者根據(jù)武漢市新冠肺炎防控指揮部指示轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院繼續(xù)治療。

按：惡寒、干咳，邪盛于太陽，壅擁塞肺衛(wèi)；頭昏沉者，太陽不布，乃病者歲過八八，陽本不足，加之主運少角，少陽之氣生發(fā)不足，陽不上清頭竅；眠淺者，又受主氣之厥陰風木；腹痛、腹瀉者，寒邪始手太陰達足太陰也。已亥庚子，雙運交爻，外受太陽寒水而金運太過，內(nèi)有土運不及而中陽虛損。金運太過，宣發(fā)不能，肺氣束縛作干咳；已土不及，腸胃虛弱，寒濕易下則腹瀉，故似外燥內(nèi)濕之象。古人云萬病不離傷寒，盧氏認為傷寒實為傷太陽寒水之經(jīng)，太陽為三陽三陰之首，居于寒水之地，外邪最易傷之。太陽一傷則氣化失常，進而閉其氣化運行之機而發(fā)病。無論三陽，亦或三陰，皆由一元有損而至，此為前提，立法須重陽扶陽，先于邪而致于邪之旨，使陰氣消散，百病不作。腹瀉提示病氣已現(xiàn)太陰，告醫(yī)者邪由太陽而入陰界之深，當急斷邪路，予盧氏桂枝法，鼓蕩正陽，祛邪外出而諸癥愈。

太陽之氣外行于三陽，內(nèi)行于三陰，桂枝能啟少陰之氣，引陽由土而木而火，升少陽化太陽而暖金，本經(jīng)言主咳逆及補中益氣之理，治肺失宣降與脾胃虧虛之證。得甘草更化陰為陽，內(nèi)外之通達皆成自然，使邪消而陽正。石菖蒲開心竅達重樓，引神機布告萬方，令營衛(wèi)流通。法半夏稟通衛(wèi)之效，合石菖蒲疏通肺絡(luò)，則上通下達。白術(shù)化太陰之脾濕；南山楂化胃中之陰凝；白芷分金土之郁，滌臟腑之穢；陳皮化腠理之壅塞，通脾肺而疏肝；茯苓稟菌靈之神氣助太陽運化，化凝陰為烏有；枳殼輕空使上中之陰氣下行；薏仁充肺養(yǎng)脾，令痰濁下消。上述之藥扶助中下，助桂枝使得少陽之樞能上能下，陽開陰闔，太陽氣機無不鼓蕩運行，陰邪循太陽肌腠消散，如此腹瀉得止。紫苑、杏仁、蘇子、沙參、炙百部疏絡(luò)潤金，解金運太過令金氣不該至而至，金木相調(diào)，又助桂枝、甘草令甲木該至而不至。黃芩化殘陰為微陽，蘆根滋啟水精而導(dǎo)痰，貝母化肺津生新，寒郁木郁亦能調(diào)之［8］，金木協(xié)和，上邪可化，如此干咳乃解。由是太陽化陰，火土合德，天清地泰。

5 討論與升華

三名患者在發(fā)病后治療多日，未能緩解情況下，轉(zhuǎn)以中醫(yī)經(jīng)方治療，或協(xié)同治療，方短短幾日便獲佳效。驗案1以麻黃法開太陽，后苔轉(zhuǎn)厚膩仍予麻黃法，無轉(zhuǎn)藿香輩等化濕方治之，示經(jīng)方與時方之別，蓋徐靈胎曰：麻黃乃氣味最清者，能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中。實麻黃以汗法示“太陽為開”之義。驗案2以大陷胸法行太陽，患者納差卻服大黃轉(zhuǎn)佳，蓋本經(jīng)云大黃為通利水谷，安和五臟；《本經(jīng)疏證》注其為辟土地，阜生物［9］。又云：“土氣必得火氣貫入而能后行，大黃氣大寒，似得寒水正化。”［9］大黃引正陽內(nèi)入復(fù)胃家之氣，火能生土，“承氣”實承太陽氣下行。案3以桂枝法化太陽，雖似太陰病之腹瀉，卻以桂枝湯化裁盧氏桂枝法治之，蓋桂枝法助太陽運化則三陰之邪自散，實“扶陽抑陰”之義。

鄭欽安云：“太陽為三陽三陰之首，居于寒水之地，其卦為坎；一年三百六十日，日日皆有傷寒，只要見得是太陽經(jīng)證的面目，即是傷寒?！保?］盧氏云“一元陽氣”即為“正”，坎中一陽即人身立命之根，宣發(fā)為護周身之太陽正氣。蓋真陽寄于腎，腎與膀胱相表里又上連于肺，經(jīng)云，肺者陽中之少陰。真陽氣機發(fā)動，必先于太陽而后行諸經(jīng)。而太陽在胸合于肺，出表合于手太陰，又肺乃為行營衛(wèi)之端，五十營之首經(jīng)，營衛(wèi)正氣行流一身皆太陽寒水統(tǒng)之。鄭氏又云：“然太陽四面皆水，寒氣布護，故曰‘太陽之上，寒氣主之’。真陽之氣，此刻初生，陽氣甚微，須知太陽地界主寒，復(fù)感外寒之客氣所犯，阻其真陽運行之機，故太陽之經(jīng)癥作。二日陽明，陽明地界主燥，自太陽而走入燥地，寒邪便化為燥邪?！笔胫熘邆柖问资懿?，陰寒重于初生之陽，則太陽從本氣寒化，陽不能化陰而陰盛金寒也。或邪進傳變，疾病進展又傳見陽明燥熱，太陰之濕，加之初之氣為厥陰風木，運用激素又易動風火，施抗生素易傷陽，故風、火、燥、濕他氣均可現(xiàn)或同現(xiàn)，但究其本為寒也。太陽底面即是少陰，故肺邪重者，又可深入少陰現(xiàn)四逆之危。種種氣化變測，皆太陽一元有損而始，屬水寒金凝，故不可見熱用清，見風用熄，見燥滋陰，見濕化濕，當急扶太陽，散寒行水。

隱庵云：“天之寒邪，病寒水之氣，同氣相感。是以天之寒邪，始病太陽膀胱之氣?！保?1］故新冠肺炎雖病于肺，然病之種種癥候，仲景列于太陽病篇，故不可見肺病而立治于太陰也。而《傷寒論》太陽病篇分部列桂枝法、麻黃法、陷胸法，皆從太陽氣化運籌而正立邪散，杜師以太陽寒水辯治新冠肺炎，而非癥見咳喘而治肺，納差而治胃，遵仲景六經(jīng)氣化之旨。經(jīng)云：“風寒暑濕澡火，天之六氣也，三陰三陽上奉之。三陰三陽者為人之六氣也，以人身而合天地之陰陽，原屬乎氣，故內(nèi)外傳變無有窮盡，若以有形經(jīng)脈論之則窒礙難通。”［3］此五運六氣合六經(jīng)氣化示天人合一之深義，故吾師本錢塘氣化之理，以仲景經(jīng)方施治新冠肺炎，示中醫(yī)之擔當，為有效控制疫情貢獻力量。