★ 王軒宇 胡曉杰 闕華發(fā)（.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 0003；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 0003）

闕華發(fā)教授為顧氏外科第五代傳人，師承于中醫(yī)外科名家陸德銘、唐漢鈞教授，從事中醫(yī)外科臨床工作二十余載，宗《內(nèi)經(jīng)》《溫病條辨》《外科正宗》《外科全生集》等諸家學(xué)說，治療中醫(yī)外科疾病，遣方用藥，效驗(yàn)卓著。筆者有幸隨師臨診, 獲益良多?，F(xiàn)舉案4則，以窺一斑。

1 下肢靜脈曲張伴靜脈炎

紀(jì)某，女，61歲，退休。2020年7月7日初診?；颊咭螂p下肢青筋迂曲30年，左小腿內(nèi)側(cè)結(jié)塊紅腫疼痛反復(fù)6月前來就診。2020年1月，患者進(jìn)食油膩后左小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)紅腫結(jié)塊伴疼痛，至地段醫(yī)院就診，予地奧司明口服無明顯好轉(zhuǎn)，予頭孢靜滴，紅腫痛雖有好轉(zhuǎn)，但停藥后癥情反復(fù)。故求中醫(yī)診治?？滔拢鹤笮⊥葍?nèi)側(cè)結(jié)塊暗紅腫痛，無發(fā)熱，納可，大便干，夜寐欠安。舌暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃，偏燥，中有裂紋，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦。專檢：左小腿中段內(nèi)側(cè)淺靜脈迂曲處可捫及索條狀硬結(jié)，局部膚色暗紅，范圍約6 cm×6 cm，膚溫高，觸痛（+）。下肢靜脈彩超：左下肢小腿大隱靜脈擴(kuò)張伴靜脈炎。中醫(yī)診斷：青蛇毒病；辨證：濕熱瘀阻；治法：清熱利濕，化瘀通絡(luò)；方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減：蒼術(shù)12 g、黃柏9 g、赤芍 15 g、當(dāng)歸 9 g、丹參 15 g、地黃 15 g、薏苡仁15 g、白鮮皮 15 g、土茯苓 30 g、虎杖 15 g、制大黃9 g、忍冬藤 15 g、白芥子 15 g、路路通 15 g、失笑散 9 g 包煎、川牛膝 9 g、生黃芪 30 g、生甘草 6 g。上方七劑，每日一劑，水煎服。配合金黃膏加三七粉、玄明粉外敷。二診：左小腿內(nèi)側(cè)結(jié)塊疼痛較前好轉(zhuǎn)，紅腫范圍較前縮小，范圍約4 cm×2 cm，納可，時(shí)有腹脹，大便偏干，夜寐安。舌暗紅，苔薄黃，中有裂紋，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦。上方加木香6 g、陳皮 9 g、僵蠶 9 g，服七劑，日一劑。外用同前。三診：左小腿內(nèi)側(cè)結(jié)塊腫痛已基本消退，納可，腹脹好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，夜寐安。舌暗紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈稍迂曲，脈弦。上方去白鮮皮、虎杖、制大黃，加黨參 9 g、白術(shù) 9 g、茯苓 9 g、升麻 6 g。予沖和膏外敷?；颊叻邉┖笾T癥平，續(xù)服上方2周，左下肢結(jié)塊腫痛完全消退。隨訪二月未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者年輕時(shí)從事久站工作，且年事較高，中氣不足，無力升舉，筋脈橫解，氣血瘀滯，故見下肢青筋迂曲，瘀久化熱，加之患者進(jìn)食油膩，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生下注，脈絡(luò)阻滯，濕甚則腫，熱甚則紅，不通則痛，故見下肢結(jié)塊紅腫疼痛，舌脈亦為佐證，四診合參，證屬濕熱瘀阻［1］。予三妙丸、萆薢滲濕湯加減，方中蒼術(shù)苦寒香燥，燥濕健脾，使?jié)駸o由生，濕去熱無所附；黃柏苦寒，苦以燥濕，寒能清熱，且偏走下焦，除足膝之濕熱，生地、赤芍、丹參涼血活血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，虎杖、制大黃清熱活血，土茯苓、忍冬藤清熱通絡(luò)，薏苡仁、白鮮皮清熱利濕，白芥子、路路通通絡(luò)，失笑散活血止痛，生黃芪益氣利水消腫，牛膝活血利水，引藥下行。后患者濕熱之邪漸退，故加健脾益氣之品以求氣旺血行。配合金黃膏加三七粉、玄明粉外敷，解毒活血、消腫止痛。諸藥合用，內(nèi)外結(jié)合故療效顯著。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)

應(yīng)某，女，47歲。2019年9月14日初診。患者因發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊6月余前來就診。今年3月單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查甲狀腺彩超示：雙側(cè)甲狀腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)，左側(cè)葉最大者 11.5 mm×9.0 mm，右側(cè)葉最大者 18 mm×14 mm，TI-RADS：III級；查甲狀腺功能 T3、T4、FT3、FT4、TSH，及甲狀腺抗體TPO-Ab、anti-TG均正常。外院建議手術(shù)治療，患者不愿手術(shù)，慕名來診?？滔拢侯i前時(shí)有作脹不適，勞累后刺痛，口干欲飲，咽中痰滯感，不易咯出；平素乏力畏寒，偏頭痛，胃納不馨，食后腹脹、噯氣，夜寐尚安；經(jīng)前小腹墜脹不適，后背發(fā)涼，下半身如冷水注。夜尿頻，約4～6次，大便溏；舌淡暗，體胖，邊有齒痕，苔白膩，脈濡。平素工作壓力大，生活不規(guī)律。專檢：雙側(cè)甲狀腺葉可觸及多枚結(jié)節(jié)，右側(cè)結(jié)節(jié)較大，邊界清，質(zhì)地中等，表面光滑，隨吞咽上下活動(dòng)，按之不痛。中醫(yī)診斷：肉癭病；辨證：脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)；治法：溫陽化痰、活血消腫；方用陽和湯合六君子湯加減：黃芪 15 g、白術(shù) 9 g、茯苓 9 g、半夏 6 g、薏苡仁 15 g、瓜蔞皮 15 g、白芥子 15 g、鹿角霜 6 g、熟附子 6 g、肉桂 3 g、桂枝 6 g、莪術(shù) 15 g、三棱 15 g、玄參 15 g、香附 12 g、紫石英 30 g、金櫻子 30 g、升麻 6 g、川芎 15 g、細(xì)辛 6 g、白芍 15 g、枳殼 15 g、僵蠶 6 g、甘草 9 g。上方 14 劑，每日一劑，水煎服。并囑患者避風(fēng)寒，調(diào)飲食，暢情志，慎起居。二診：頸前作脹好轉(zhuǎn)，無明顯刺痛，口干改善，咽部痰少，無偏頭痛，納可，仍食后腹脹，夜尿頻，約3～5次。舌淡暗，體胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弦。上方去川芎、細(xì)辛、白芍，加旋覆花15 g、木香9 g、桔梗9 g。繼服14劑，日一劑，煎服法同前。三診：頸部脹感消失，僅勞累后稍有不適，自覺頸前腫塊縮小，乏力明顯改善，納可，食后腹脹、噯氣明顯改善，夜尿2～3次；經(jīng)前小腹墜脹感緩解，后背發(fā)涼明顯減輕；舌淡暗、苔薄膩，脈濡。上方去桂枝、熟附子、旋覆花、枳殼，加象貝母15 g、海藻30 g。服藥14劑后，自覺諸癥明顯好轉(zhuǎn)，后在上方基礎(chǔ)上加減連續(xù)服用4個(gè)月，患者頸前腫塊明顯縮小，諸癥消失，復(fù)查B超示結(jié)節(jié)已消。隨訪3月，未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者工作壓力較大，思慮傷脾，脾失健運(yùn)，則見胃納不馨、腹脹；脾虛生痰，痰阻氣機(jī)，氣血不暢，痰瘀互結(jié)，故頸前結(jié)塊、咽喉有痰；脾腎陽虛，升舉無力，故見畏寒頭痛，小腹墜脹，后背發(fā)涼、下半身如冷水注、夜尿頻等；舌淡暗，邊有齒印、苔白膩、脈濡，亦為脾腎陽虛之象。朱丹溪云：“痰挾瘀血，遂成巢囊”，《素問》云：“陽化氣，陰成形”，因此闕師認(rèn)為陽虛痰凝為腫塊形成的關(guān)鍵，法當(dāng)溫陽化痰、活血消腫，故選陽和湯、六君子湯加減。方中熟附子、肉桂、桂枝、白芥子、鹿角霜溫陽化痰通絡(luò)，黃芪、白術(shù)、茯苓、半夏、薏苡仁、升麻健脾益氣化痰［2］，玄參、香附、瓜蔞皮、枳殼等理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；三棱、莪術(shù)、僵蠶破血逐瘀，紫石英溫腎暖宮，金櫻子補(bǔ)腎固精縮尿，川芎、細(xì)辛、白芍止頭痛。諸藥合用共奏溫陽化痰、活血理氣、消腫散結(jié)之功。二診時(shí)加旋覆花、木香、桔梗意在和胃消脹、降氣化痰。后患者諸癥好轉(zhuǎn)，故加用象貝、海藻增強(qiáng)化痰散結(jié)之效。

3 結(jié)節(jié)性紅斑

顧某，男，64歲，退休。2019年9月19日初診。因雙下肢紅斑結(jié)節(jié)伴壓痛反復(fù)發(fā)作兩年前來就診。兩年前患者無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)，稍疼痛，手心熱，手背寒，出冷汗，自覺有水在左半身皮下走動(dòng)，以下肢明顯。迭經(jīng)中西醫(yī)治療無顯效。既往史：有帕金森病10年?？滔拢荷衿７α?，體重減輕，口中流涎，胃脘嘈雜，夜尿2次，大便調(diào)，夜寐安。舌脈：舌質(zhì)淡暗，舌苔薄，中部黃膩，舌體胖大，中有裂紋，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)紫腫，脈弦。中醫(yī)診斷：瓜藤纏；辨證：氣虛血瘀痰阻；治法：益氣活血、化痰通絡(luò)；方用補(bǔ)陽還五湯、黃芪桂枝五物湯、升降散加減：生黃芪 15 g、白術(shù) 9 g、茯苓 12 g、當(dāng)歸 9 g、赤芍 15 g、丹參 15 g、澤蘭 12 g、葛根 15 g、香附 9 g、桂枝 6 g、白芍 15 g、蟬衣 3 g、僵蠶 6 g、制大黃 9 g、姜黃 9 g、仙靈脾 9 g、炙麻黃 3 g、白芥子 15 g、熟地15 g、桑枝 15 g、柴胡 6 g、陳皮 9 g、竹茹 9 g、麻黃根9 g、炙甘草9 g。上方14劑，每日一劑，水煎服。二診：雙下肢紅斑結(jié)節(jié)消退，皮下水走感減輕，服藥3天后流涎消失。汗多，手心發(fā)熱。舌脈：舌質(zhì)淡暗，舌苔薄，中部黃膩，舌體胖大，中有裂紋，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)紫腫，脈弦。前方去澤蘭、赤芍、陳皮，加生麥芽 30 g、鉤藤 9 g、鹿角霜 6 g、蒼術(shù) 6 g。繼服14劑，煎服法同前。三診：皮下有水走感消失，汗出減少，唯手心發(fā)熱，頭部油膩多，行走不利，入夜不能翻身。舌脈：舌質(zhì)淡暗，舌苔薄黃膩，舌體胖大，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)紫腫，脈弦。方藥：前方去生麥芽、桑枝、白術(shù)，加生白術(shù)48 g、火麻仁30 g、薏苡仁 15 g、伸筋草 15 g、生側(cè)柏葉 30 g?；颊呃m(xù)服上方28劑后，諸癥消失。隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者雙下肢結(jié)節(jié)紅斑，自覺有水在左半身皮下走動(dòng)，經(jīng)多年中西醫(yī)治療仍不愈，中醫(yī)認(rèn)為，久病必虛，久病必瘀，久瘀入絡(luò)，怪病屬痰。本病從“痰、瘀、虛”入手，立法益氣化瘀化痰通絡(luò)為主治療。方選黃芪桂枝五物湯加減，方中重用黃芪大補(bǔ)元?dú)?，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通。白術(shù)、茯苓取四君補(bǔ)氣之義，當(dāng)歸、熟地、赤芍為四物補(bǔ)血之義，將白芍改為赤芍，使血補(bǔ)而不滯。葛根、桑枝通經(jīng)活絡(luò)，香附理氣調(diào)經(jīng)，諸藥合用使氣血通暢?？谥辛飨?，夜尿2次，是屬陽虛不能固攝津液，故加仙靈脾，溫陽攝津。服藥后患者諸癥減輕，但仍汗多，更加鹿角霜溫陽攝津；行走不利，入夜不能翻身，加薏苡仁、伸筋草舒筋活絡(luò)。諸藥相輔相成，共奏益氣活血化痰通絡(luò)之功。

4 下肢丹毒

戴某，女，75歲，退休。2019年6月29日初診?；颊咭蜃笙轮t腫疼痛反復(fù)發(fā)作一年，加重兩天前來就診。患者素有腳癬病史，一年前左下肢紅腫疼痛伴發(fā)熱，外院診斷丹毒，予以青霉素等抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但停藥后3月左右即反復(fù)。兩日前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢紅腫疼痛，發(fā)熱，體溫38.8 ℃，白細(xì)胞：17.86×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞百分比：92 %，CRP：33.6M g/L。外院予青霉素抗感染，兩日后患者體溫37.8 ℃，左小腿疼痛稍減，但紅腫仍有。家屬尋求中醫(yī)治療。刻診：左下肢紅腫疼痛伴發(fā)熱，口干口苦，胃納不佳，大便量少，夜寐欠安。舌暗紅質(zhì)尚潤，苔黃厚膩，脈弦。專檢：左下肢足背至膝關(guān)節(jié)下約5 cm范圍暗紅腫脹，壓之褪色，指起即復(fù)，膚溫高，觸痛（+-），雙足及足趾縫間見皮膚干燥脫屑，雙側(cè)腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。中醫(yī)診斷：丹毒?。槐孀C：濕熱毒蘊(yùn)證；治法：涼血清熱、利濕解毒；方用犀角地黃湯合四妙丸加減：生地 15 g、赤芍 15 g、丹皮 15 g、丹參 15 g、地丁草 30 g、半枝蓮 15 g、蒲公英 30 g、蒼術(shù) 12 g、黃柏 9 g、米仁 15 g、忍冬藤 30 g、土茯苓 15 g、虎杖 15 g、牛膝 12 g、生甘草 6 g。上方七劑，水煎服，早晚分服，每日一劑。配合金黃膏外敷。囑患者適當(dāng)抬高患肢，忌食辛辣發(fā)物。二診：患者服上方2日后體溫正常，左下肢腫痛減輕，無口干口苦，納可，大便暢，夜寐安。舌暗紅，苔黃膩，脈弦。辨證：濕熱瘀阻證；治則：清熱利濕、化瘀通絡(luò)；方用四妙丸合萆薢滲濕湯加減：蒼術(shù)12 g、黃柏9 g、米仁 15 g、萆薢 15 g、當(dāng)歸 6 g、丹參 15 g、赤芍15 g、虎杖 15 g、忍冬藤 15 g、澤蘭 15 g、澤瀉 15 g、牛膝12 g、生甘草6 g。上方七劑，每日一劑，水煎服。配合金黃膏外敷。三診：患者癥情較前明顯好轉(zhuǎn)，左下肢暗紅稍腫，膚溫如常，胃納可，大便暢，夜寐安。舌暗紅，苔薄膩，脈弦。辨證：濕邪阻絡(luò)證；治則：益氣活血通絡(luò)、健脾利濕消腫；方用補(bǔ)陽還五湯合四妙丸加減：生黃芪30 g、當(dāng)歸9 g、赤芍 15 g、丹參 15 g、黨參 9 g、白術(shù) 9 g、茯苓 9 g、蒼術(shù) 9 g、米仁 15 g、澤瀉 15 g、澤蘭 15 g、益母草30 g、路路通 15 g、牛膝 15 g、炙甘草 9 g。每日一劑，水煎服。配合三七粉、玄明粉外敷?；颊叻戏?周后腫痛消退，后予補(bǔ)陽還五湯加減續(xù)服鞏固一月。隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

按：該患者素有腳癬，邪毒趁虛而入，加之患者年老脾虛，失于運(yùn)化而生濕，濕邪郁久化熱，外邪與內(nèi)在濕熱相合，瘀阻脈絡(luò)，纏綿難愈。闕師認(rèn)為急性發(fā)作期皮膚焮紅灼熱，伴發(fā)熱，為熱毒壅盛，熱入營血，故選犀角地黃湯涼血解毒［3］，正是葉天士所謂“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，方中生地甘苦性寒，既解血分之熱，又可?fù)已失之陰血，赤芍苦酸微寒，養(yǎng)血斂陰且助生地涼血和營瀉熱，并加半枝蓮、地丁草等以增清熱解毒之功，又見舌苔黃厚膩，口苦，可知濕熱內(nèi)盛，如《瘍科心得集》曰：“在下部者，俱屬濕火濕熱”，故用四妙丸清下焦?jié)駸??；颊呱喟导t，脈弦，濕熱之中又有瘀象，故以赤芍、丹皮、丹參、忍冬藤、虎杖等味相合，既清熱利濕解毒，又化瘀通絡(luò)。二診時(shí)患者體溫平，皮膚熱痛有所緩解，以局部暗紅腫脹為主，此時(shí)辨證為濕熱瘀阻，故方中減少?zèng)鲅鍩崴?，加用萆薢、澤蘭、澤瀉等利濕活血之品。三診時(shí)熱邪幾盡，然濕性粘膩，瘀而不暢，“血不利則為水”，故見下肢腫脹未消。然其根本還在正氣不足，無力驅(qū)邪，所謂“邪之所腠，其氣必虛”，故以補(bǔ)陽還五湯加減益氣活血通絡(luò)，用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等益氣健脾利水，加澤蘭、益母草等活血利水。外治予金黃膏外敷清熱解毒、消腫止痛，內(nèi)外結(jié)合療效顯著。