★ 孔珍珍 陸江濤（海南省三亞市中醫(yī)院 海南 三亞 572000）

犀角地黃湯首見于孫思邈的《備急千金要方》，原文論曰：“犀角地黃湯，治傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者，及鼻衄吐血不盡，內(nèi)余瘀血、面黃、大便黑，消瘀血方……喜妄如狂者，加大黃二兩、黃芩三兩。”言明本方為“消瘀血方”。吾師陸江濤教授為第六批全國名老中醫(yī)，從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗豐富。他認(rèn)為皮膚病多為皮膚腠理失和，火熱毒邪內(nèi)侵入里而致，臨床治療善用“清熱法”，通過辨證論治，將犀角地黃湯加減應(yīng)用于治療多種皮膚病，臨床效果顯著。

1 病案舉例

1.1 皮膚垢著癥 楊某，男，28歲，2017年1月20日初診。主訴：面部垢著物伴微癢1月。患者1月前面部無明顯誘因出現(xiàn)淡紅斑片，自行外用藥膏，紅斑未退，局部出現(xiàn)暗褐色垢著物。因擔(dān)心潔面會影響皮膚，平素清水洗臉，面部油膩，垢著物增多，兩頰明顯，遂來就診。癥見：兩頰及額部片狀淡褐色油膩性痂殼，基底輕微潮紅，表面無破潰。面部微癢，精神一般，飲食可，無明顯口干口渴不適，大便正常，小便稍黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：面部垢著癥；中醫(yī)診斷：面油風(fēng)（熱毒蘊(yùn)結(jié)）。治療：水牛角 10 g、生地 15 g、牡丹皮 10 g、赤芍 10 g、丹參 10 g、枇杷葉 10 g、生石膏 10 g、黃芩 10 g、梔子 10 g、側(cè)柏葉 10 g、薏苡仁 20 g、姜黃10 g、白茅根 20 g，7 劑，開水沖服，囑患者每日用潔面乳按摩局部皮膚5～10 min后再清洗。一周后復(fù)診，面部暗褐色痂殼明顯減少，基底局部皮膚偏紅，面部皮膚油膩，上方加用荷葉10 g、藿香10 g、佩蘭10 g，7劑，沖服。三診，面部油膩痂殼均已脫落，基底皮膚潮紅減輕，前方去石膏、荷葉，將生地用量加大至30 g，加用陳皮10 g，鞏固療效。期間面部皮損偶有微紅、微癢，上方間斷服用1周，未再復(fù)發(fā)。

按：皮膚垢著癥病因不清楚，中醫(yī)關(guān)于此病無記載，吾師認(rèn)為此病與中醫(yī)“面油風(fēng)”“白屑風(fēng)”相似。面油風(fēng)（白屑風(fēng)），西醫(yī)稱之為脂溢性皮炎，好發(fā)于皮脂腺豐富部位，局部皮膚出現(xiàn)紅斑、油膩性脫屑?；颊咭驗榭謶郑芙^清潔面部，導(dǎo)致炎性分泌物不斷堆積于皮膚而成皮膚垢著癥?！锻饪普凇吩唬骸鞍仔硷L(fēng)多生于頭、面、耳、發(fā)中，初起微癢，久則漸生白屑，疊疊飛起，脫而又生。此皆起于熱體當(dāng)風(fēng)，風(fēng)熱所化?！敝赋鲈摬“l(fā)生與熱毒有關(guān)。此患者正值青年，體內(nèi)陽氣盛，肺熱較重，外感熱毒內(nèi)侵入里，兩邪相爭，傷及脾胃，脾胃濕熱積聚，上蒸于面，面部油膩潮紅；熱盛血脈擴(kuò)張，兩頰出現(xiàn)紅色丘疹，熱盛肉腐，局部出現(xiàn)膿皰；患者清潔不當(dāng)，毛孔堵塞，油脂黏滯難去，日久凝結(jié)成片，面部痂殼明顯。治療熱病當(dāng)用涼藥，故此選取清熱涼血治法，采用犀角地黃湯合枇杷清肺飲加減，方中水牛角、生地清熱涼血；枇杷葉、生石膏、黃芩、梔子、白茅根清肺胃伏熱；丹參、赤芍涼血活血消瘀；側(cè)柏葉、薏苡仁清熱利濕，減少皮脂分泌；姜黃清熱殺菌；同時給予患者心理疏導(dǎo)，減輕心理負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)面部清潔。二診，面部痂殼脫落，局部油膩明顯，加用荷葉去油脂，藿香、佩蘭利濕，抗真菌。三診時，加用陳皮理氣和胃，健脾祛濕；生地養(yǎng)陰清余熱。該類患者面部出現(xiàn)褐色垢著物時，因不了解病情出現(xiàn)心理恐慌，懼怕清潔面部，擔(dān)心局部出現(xiàn)反應(yīng)，常常導(dǎo)致面部垢著物加重，因此在治療過程中要給予患者心理疏導(dǎo)，及時清潔皮膚，避免出現(xiàn)惡性循環(huán)。

1.2 激素依懶性皮炎 莊某，女，35歲，2018年10月17日初診。主訴：面部紅腫伴癢1月。就診時癥見：面部微紅腫脹，皮溫高，兩頰皮膚可見紅色毛細(xì)血管裸露，無糜爛無滲出。現(xiàn)面部發(fā)燙，伴瘙癢，口干口渴，睡眠可，月經(jīng)正常，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。追問病史，患者訴曾長期使用朋友圈推薦的化妝品，停用后皮膚易出現(xiàn)紅腫瘙癢。西醫(yī)診斷：激素依賴性皮炎；中醫(yī)診斷：藥毒（熱毒蘊(yùn)結(jié)）。治療：水牛角10 g、生地黃 15 g、知母 15 g、牡丹皮 15 g、赤芍 15 g、白芍 15 g、丹參 15 g、石膏 15 g、白茅根 20 g、桑白皮 15 g、白鮮皮 15 g、土茯苓 10 g、荊芥 10 g、防風(fēng) 10 g、紫草 10 g，7 劑，水沖服；同時囑患者涼水敷面，每次20 min，每日敷3～5次，停用可疑化妝品。一周后復(fù)診，患者面部紅腫減輕，皮溫如常，瘙癢有所減輕，夜間睡眠不安，偶有生氣，加石菖蒲10 g、郁金10 g，調(diào)暢氣機(jī)，改善睡眠。上方服7劑后復(fù)診，面部無紅腫，皮溫正常，皮膚稍有干燥，偶有瘙癢，上方加桂枝10 g、黃芪 10 g，調(diào)和營衛(wèi)，恢復(fù)皮膚腠理開合；同時囑患者可酌情使用雅漾潤膚，7劑后復(fù)診，癥狀完全消退，隨訪3個月，未再復(fù)發(fā)。

按：近年來由于電商、微商的出現(xiàn)，化妝品市場混亂，為提高療效，廠商隨意添加藥物在化妝品中，加上糖皮質(zhì)激素外用方法不當(dāng)，導(dǎo)致面部出現(xiàn)丘疹、紅斑、腫脹、瘙癢、毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀出現(xiàn)，我們稱之為“激素依賴性皮炎”。中醫(yī)對此病也沒有明確記載。吾師認(rèn)為該病應(yīng)屬于中醫(yī)“藥毒”范疇。糖皮質(zhì)激素功效可助陽生熱，該患者由于長期使用該類產(chǎn)品，熱毒隨皮膚腠理而入，與氣血相搏，熱盛灼傷營血，血熱妄行，熏蒸肌膚而致面部出現(xiàn)丘疹、紅斑、局部毛細(xì)血管擴(kuò)張。吾師采用犀角地黃湯加減治療此病，水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍清熱涼血；石膏、白茅根清熱涼血瀉火；桑白皮、白鮮皮、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)清熱止癢；紫草涼血，白芍滋陰柔肝，避免肝風(fēng)內(nèi)動；土茯苓清熱利濕，使熱毒從下而解；諸藥合用，具有清熱瀉火，涼血解毒之功效。二診時患者夜臥不安，疾病未愈，影響美觀，情緒不佳，加用石菖蒲舒心暢神，緩解焦慮，郁金疏肝解郁，二藥合用，相輔相成，使氣機(jī)順而郁自開。三診時，局部皮膚干燥，此期患者體內(nèi)熱毒已清，營衛(wèi)受損，肌膚失養(yǎng)，加用桂枝調(diào)和營衛(wèi)；營衛(wèi)有賴于后天脾胃的補(bǔ)養(yǎng)，加用黃芪健脾益氣。對于該病的治療，早期紅斑丘疹色紅，皮溫高，辨證體內(nèi)熱毒偏盛，可重用清熱涼血之品，水牛角用量可酌情加大；后期紅斑消退，局部皮膚干燥者，可適當(dāng)減少清熱藥用量，加用桂枝、黃芪、白芍等調(diào)和營衛(wèi)，顧護(hù)胃氣；同時應(yīng)注意面部的護(hù)理，避免使用含激素藥物，并且要規(guī)范使用激素藥膏。

1.3 尋常型銀屑病 喻某，男，52歲，2018年10月20日初診。主訴：全身紅斑丘疹鱗屑伴瘙癢20年，加重10天?；颊哂秀y屑病史20年，期間全身反復(fù)出現(xiàn)紅斑丘疹，伴銀白色鱗屑，瘙癢不適，多次治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)發(fā)作?；颊呔芙^內(nèi)服西藥，拒絕使用激素藥膏。患者為北方人，因家中寒冷，特來三亞泡海水，曬日光浴。10天前皮損加重，紅斑丘疹密布全身，遂來我院尋求中藥治療。癥見：頭面、軀干、四肢散在大小不一紅色斑片，部分融合成片，斑片邊緣稍隆起，邊界清楚，其上覆蓋銀白色鱗屑，刮去鱗屑可見薄膜現(xiàn)象及出血現(xiàn)象。頭皮部發(fā)際邊緣斑片明顯，可見束狀發(fā)?；颊咂馗?，口干，伴少許口渴，訴全身有瘙癢不適，飲食清淡，大便正常，小便微黃，舌紅，苔黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑?。恢嗅t(yī)診斷：白疕（熱毒蘊(yùn)結(jié)）。治療給予：水牛角10 g、生地黃15 g、知母15 g、牡丹皮 15 g、赤芍 15 g、白芍 15 g、丹參 15 g、石膏 15 g、白茅根 20 g、黃芩 10 g、黃連 6 g、黃柏10 g、梔子 10 g、土茯苓 15 g、牛膝 15 g、紫草 10 g，7劑，水沖服；同時給予黃柏 30 g、苦參 30 g、地膚子 30 g、蛇床子 30 g、連翹 30 g、蒲公英 30 g、艾葉30 g、地榆 30 g，7劑，水煎后外用；囑患者局部外用凡士林潤膚。一周后復(fù)診，全身紅斑顏色變淡，部分鱗屑變薄，局部瘙癢，上方加用荊芥10 g、防風(fēng)10 g、蟬蛻10 g，涼血疏風(fēng)止癢，中藥外洗同前，繼續(xù)潤膚。三診，全身紅斑變淡，鱗屑較前減少，上方去黃連、黃柏、黃芩，加用生地黃20 g、麥冬10 g養(yǎng)陰；茯苓 20 g、黃芪 15 g，健脾益氣，顧護(hù)脾胃?；颊咭騻€人原因返回老家，電話隨訪，患者堅持服藥，全身丘疹，斑片已明顯消退。囑患者注意保護(hù)脾胃，做好心理疏導(dǎo)，避免熬夜、壓力過大。

按：古代關(guān)于銀屑病的名稱有“干癬”“白癬”“松皮癬”“白殼瘡”“蛇虱”“白疕”等。關(guān)于白疕的命名首見于清代祁坤《外科大成·不分部位小疵·無名腫毒》中白疕篇，他指出：“白疕膚如疹疥，色白而癢，搔起白疕，俗呼蛇風(fēng)?！蔽釒熢谂R床中發(fā)現(xiàn)銀屑病多為機(jī)體稟賦不耐，風(fēng)熱毒邪致病為主。疾病早期風(fēng)熱毒邪內(nèi)侵，病邪客于肌膚，局部氣血凝滯，熱毒郁而不解，發(fā)于肌膚；疾病后期，熱毒傷陰耗氣，局部肌膚失養(yǎng)，肌膚甲錯，紅斑丘疹鱗屑迭起；熱毒之邪伏于營血，留滯難去，可因情志不暢、飲食勞倦等不良刺激導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。該患者患病20年余，體內(nèi)熱毒留滯營血，病情纏綿難愈，此次急性發(fā)病，可能因外界不良刺激如日曬過久、勞累等誘發(fā)，加之患者步入不惑之年，體內(nèi)正氣不足，難以驅(qū)邪外出。葉天士曰：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，該患者目前全身皮損色紅，皮溫高，口干口渴，均為體內(nèi)熱毒熾盛的表象，急則治其標(biāo)，治療上仍以犀角地黃湯配合黃連解毒湯加減，通過清熱涼血，使妄行之血回歸，營血得安。方中：水牛角、石膏、黃芩、黃連、黃柏、梔子清熱解毒，通泄三焦火毒；生地、知母滋陰養(yǎng)血潤膚；牡丹皮、赤芍、白芍、丹參、紫草活血涼血散瘀，避免寒涼藥物引起血液凝滯；土茯苓清熱利濕，牛膝活血引藥下行，涼血活血散瘀并用，使熱得解，同時避免了熱盛引起的血耗血動；全方共奏清熱涼血解毒之效。對于該病的治療應(yīng)注意，治療過程中過用寒涼藥后，可能傷及脾胃，要注意顧護(hù)脾胃；同時熱毒易傷津液，津血同源，可適當(dāng)加用養(yǎng)陰藥物，滋陰不礙邪，瀉火不傷正，從而達(dá)到清熱解毒之功。銀屑病皮損泛發(fā)、脫屑明顯者，皮膚局部屏障功能受損嚴(yán)重，蛋白質(zhì)及水分丟失明顯，治療中應(yīng)加強(qiáng)潤膚，注重屏障功能的修復(fù)，局部可選用清熱涼血潤膚中藥如：黃柏、苦參、白鮮皮、艾葉等藥物熏洗，臨床可起到事半功倍的作用。

2 討論

皮膚是人體最大的器官，是人體防御外邪的屏障，一旦發(fā)生問題，皮膚上可見形態(tài)各異的表現(xiàn)，容易被發(fā)現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“蓋有諸內(nèi)者，必形諸外?！薄兜は姆ā吩疲骸坝鋬?nèi)者，當(dāng)以關(guān)乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)?！彼^“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)”。不同的皮膚病雖有不同的皮損表現(xiàn)，但均和內(nèi)臟有密切關(guān)系，臨床可通過觀察皮膚局部皮損的特點(diǎn)來辨證。

陸江濤教授認(rèn)為皮膚病的治療，要注重辨別陰陽，分清寒熱虛實。一般有紅腫熱痛、皮損鮮紅、膿皰、結(jié)節(jié)、熱痛、口渴喜多飲者多屬于陽癥，局部發(fā)白、麻、涼，顏色淡紅或白，怕冷，口渴不欲飲者多屬于陰癥。疾病早期，正氣尚未受損，正邪相爭之際，多以陽癥為主；疾病后期，正氣耗損，邪毒留滯難去，多以陰癥、虛癥為主。他認(rèn)為發(fā)生于面部的疾病多與血熱有關(guān)。頭面為巔頂，易受風(fēng)邪侵襲，風(fēng)多夾溫?zé)峄鸲?，火熱毒邪迫血妄行，外溢肌膚，出現(xiàn)紅斑丘疹；熱灼肌膚，皮溫升高，熱易化膿化腐，出現(xiàn)膿皰、血皰；熱盛耗氣傷津，血液黏膩，凝滯不通，局部出現(xiàn)疼痛不適。臨床上出現(xiàn)皮損顏色鮮紅，皮溫高，紅腫癢痛，舌紅，苔黃，脈數(shù)等癥狀者均可使用清熱涼血方法，尤其是對于面部皮膚病的治療，療效頗佳。

清熱涼血法是以寒涼性質(zhì)的方藥清除血分熱毒的一種療法，常用于溫?zé)岵≈袩崛胙值牟“Y，屬于中醫(yī)八法的“清”法?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈氛f：“治寒以熱，治熱以寒”，熱病當(dāng)用涼藥，治熱當(dāng)用寒法。犀角地黃湯為該理論的代表方劑，方中犀角清熱涼血，瀉心火，生地養(yǎng)陰涼血，為君藥；芍藥、丹皮涼血泄熱，四藥相配，止血而不留瘀，活血而不妄行，涼血而不凝滯，清熱而不傷陰，該方主治各種熱傷血分、血熱妄行而致的各種出血證［1］。

陸江濤教授根據(jù)“同病異治”“異病同治”的原則，將該方用以治療痤瘡、藥疹、日光性皮炎、過敏性紫癜、帶狀皰疹、銀屑病、夏季皮炎等多種疾病。臨癥使用，應(yīng)和辨證相結(jié)合。疾病初期，正邪相爭，熱邪毒邪入里化熱，損及營血，治療以清熱涼血為主。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·至真要大論篇》中所言：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”，臨癥使用可適當(dāng)配伍苦寒藥物，如梔子、黃連、黃芩、黃柏等，加強(qiáng)清熱涼血之功效；熱盛易傷陰耗血，加上苦寒之品易化燥傷陰，津液不足，脈道不利，血流緩慢，治療中要顧護(hù)津液，可加用生地黃、沙參、麥冬、百合、玉竹等養(yǎng)陰清熱；熱盛熏蒸血液，血液黏稠留滯，可加用丹參、赤芍、雞血藤等涼血活血；疾病后期，熱盛耗損正氣，正氣虛弱不足以驅(qū)邪外出，毒邪留滯難去，要適當(dāng)配伍補(bǔ)氣之品，如黃芪、白術(shù)、茯苓等，既能補(bǔ)氣，又能補(bǔ)脾胃，加之營血需要脾胃的后天滋養(yǎng)，此時更應(yīng)注意脾胃的護(hù)理［2］。