★ 伍靜 諸猜猜 何凌 張小萍（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

張小萍教授為國家級名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研50余年，經(jīng)驗豐富，出生于中醫(yī)世家，秉承祖輩父輩之理念與經(jīng)驗，不斷總結(jié)與發(fā)展，提出脾胃氣化學(xué)說，擅于中醫(yī)脾胃病的治療，對內(nèi)科其他疾病的治療也頗有心得，吾有幸跟師在旁，現(xiàn)將張小萍教授運用歸芪六君子湯治療消化道腫瘤術(shù)后的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

在中國，惡性腫瘤的發(fā)生率與死亡率處于中等偏上水平，其中常見消化道腫瘤如胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌等的發(fā)病率與死亡率都排在前列，且該疾病在發(fā)病初期無明顯癥狀或僅輕微不適，其惡性程度高且不易治愈，目前西醫(yī)主要治療方式為手術(shù)、放化療及靶向治療，又因早期發(fā)現(xiàn)癌變的可能性小，手術(shù)或放化療后易導(dǎo)致患者生存質(zhì)量明顯減退，較多患者因不能耐受而加重疾病的進展。消化道腫瘤患者在接受手術(shù)及放化療后在食欲、睡眠、精神狀態(tài)等方面發(fā)生改變［1］。張小萍教授認為消化道腫瘤術(shù)后患者多氣血陰陽俱虛，從人的整體出發(fā)改善腫瘤術(shù)后患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌病，“癌”字首見于宋代《衛(wèi)濟寶書》，在殷墟時期稱之為“瘤”，余無特定的中醫(yī)病名，后來又將其歸于癥瘕、積聚、痞塊等疾病的治療中，《中藏經(jīng)》認為：“積聚、癥瘕……皆五臟六腑真氣失而邪氣病，遂乃生焉。”所謂正虛與癌毒共同導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，治療當以標本兼治，然《醫(yī)學(xué)心悟》有云：“虛人患積者，必先補其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積，斯為善治，此先補后攻之法也?！睋?jù)此張小萍教授認為消化道腫瘤屬消耗性疾病，其正氣必虛，多表現(xiàn)為形體消瘦，納寐欠佳，又因癌癥多因癌毒所致，故總的治療原則當以扶正驅(qū)邪，益氣養(yǎng)血為主。

2 治療原則

2.1 扶正驅(qū)邪 張教授認為消化道腫瘤術(shù)后患者多處于氣虛血弱、營衛(wèi)失調(diào)的狀態(tài)，兼之內(nèi)伏毒邪易乘虛而入，與正氣相互搏結(jié)而發(fā)病。扶正不僅可助人體改善氣血陰陽不足，還可助機體抵抗癌毒、瘀血、痰等內(nèi)伏邪毒，從而減輕腫瘤患者疼痛不適、乏力、納寐差等癥狀，明顯提高患者生活質(zhì)量，同時張教授認為毒、瘀、痰等病理產(chǎn)物郁結(jié)日久則生為腫瘤，故當兼顧祛除邪毒，然因患者正氣虧虛，應(yīng)用祛除邪毒等藥物時藥味及用量應(yīng)加以控制，避免患者正氣更傷而補之不及，應(yīng)根據(jù)患者病情輕重及體質(zhì)狀況，辨證施治，正如《內(nèi)經(jīng)》中云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，消化道惡性腫瘤病程遷延難愈，手術(shù)及放化療有可能達到一定的治療效果，但此干預(yù)措施創(chuàng)傷大、副作用強，治療腫瘤的同時機體正氣進一步損耗，更傷正氣、耗精血，致機體氣血陰陽虛損而不利于患者的預(yù)后。

2.2 調(diào)理脾胃，補益氣血 李東垣曾提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”說明疾病的發(fā)生與脾胃功能關(guān)系密切，根據(jù)張小萍教授脾胃氣化學(xué)說之升降、出入、納化、燥濕等相關(guān)理論，闡述了脾胃在人體代謝與物質(zhì)轉(zhuǎn)化過程中的重要作用［2］。故張小萍教授治療腫瘤術(shù)后患者多重視脾胃的作用，脾升胃降是全身氣機樞紐，脾氣虛弱及脾的運化、脾胃氣機升降功能失常都將導(dǎo)致水谷精微不能運化，氣血不能化生，腫瘤術(shù)后病人氣血俱虛，氣虛則血無以運行、陰血虛少，另《景岳全書》中提到：“血者水谷之精也，源源而來，生化于脾。”張小萍教授認為納、化、運是脾胃氣化三大階段，調(diào)攝好脾胃是許多疾病治療的重要舉措，因此，重視補脾、健脾、運脾在補充氣血方面的重要作用，不僅有利于血虛的改善，還有助于氣和血的生化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，益氣健脾法在改善腫瘤證候、提高患者免疫力、抑制腫瘤細胞增殖等方面都具有優(yōu)勢［3］。

2.3 調(diào)暢情志 惡性腫瘤不僅威脅患者生命，同時給一個家庭帶來經(jīng)濟壓力，更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮心理，中醫(yī)治病強調(diào)治人重于治病，治心高于治疾，因此，張小萍教授在治療疾病時會囑患者注意飲食起居，尤囑患者注意調(diào)暢情志，保持心情愉悅，為患者抵御戰(zhàn)勝疾病樹立信心。

3 臨床用藥組方分析

張小萍教授從腫瘤術(shù)后病人氣血虧虛出發(fā)，其治療以扶正固本、健脾益氣、養(yǎng)血生血為主，方選歸芪六君子湯加減，全方共奏健脾益氣養(yǎng)血，扶正固本祛邪之效。

本方由六君子湯加黃芪、當歸化裁而來，《內(nèi)外傷辨惑論》中記載，當歸、黃芪組成當歸補血湯，補氣升血之效極佳，現(xiàn)代研究表明當歸補血湯不僅能改善腫瘤放化療后貧血等不良反應(yīng)，還能對放療造成的免疫功能損傷有明顯改善作用［4］。另方中黨參、白術(shù)健脾益氣，茯苓燥濕健脾，半夏降逆止嘔、燥濕化痰，陳皮理氣健脾，炙甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥，黃芪、當歸益氣補血，脾為氣血生化之源，脾氣充足則氣血盛以達扶正之效，又因健脾益氣等補益藥易滋膩礙胃，郁滯氣機，故應(yīng)佐以升降調(diào)和脾胃氣機藥物，故加以張小萍教授常用藥對調(diào)理脾胃升降，炒枳殼調(diào)理脾胃氣機，麥芽入脾主升，谷芽走胃主降共奏氣機升降之功。

張小萍教授在臨證運用中，隨著病情的不同變化隨時加減化裁，總的原則以脾胃為本，顧護人體正氣。如若兼有肝郁加合歡皮，邪毒較甚加黃連、蒲公英、山慈姑、魚腥草，肝腎不足加杜仲、牛膝，陰虛者加麥門冬、沙參，另佐以白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等清熱解毒之品，扶正與驅(qū)邪兼顧，現(xiàn)代藥理研究及臨床表明此類藥物具有抗腫瘤、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抑制血管生長因子表達從而抑制腫瘤生長的作用［5-6］。諸藥合用以達到在扶正的基礎(chǔ)上不礙祛邪，攻補兼施，標本兼治的作用。

4 驗案舉隅

驗案一 姚某，男，56歲，2019年4月18日就診，因結(jié)腸低分化腺癌行手術(shù)切除后就診。癥見：大便溏，日3～4次，稍腹脹，神倦乏力，納食欠佳，睡眠欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細弱。辨證為脾虛失攝證，治以益氣養(yǎng)血、健脾祛濕，方選歸芪六君子湯加減，具體方藥：黃芪30 g、當歸 6 g、黨參15 g、白術(shù) 10 g、茯苓 15 g、陳皮 10 g、半夏 10 g、砂仁 6 g、木香 6 g、白花蛇舌草 15 g、半枝蓮 10 g、蒲公英 20 g、谷麥芽各 20 g、枳殼 15 g、炙甘草 6 g。服用2周后腹脹便溏減輕，納食較前尚可，1個月后精神轉(zhuǎn)佳，面色較前好轉(zhuǎn)，治療3個月，余未見明顯不適。

驗案二 李某，女，48歲，2018年12月14日因胃癌術(shù)后半年就診，患者術(shù)后胃脘隱痛，伴嘈雜反酸，胃鏡提示：吻合口炎，就診時癥見：胃脘隱痛，嘈雜反酸，精神不振，納食欠佳，形體消瘦，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。辨證為濕濁阻滯，予香砂平胃散7劑芳香化濕、理氣和胃。二診：服藥后胃脘隱痛較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食漸長，轉(zhuǎn)服歸芪六君子湯加減，處方：黃芪 30 g、當歸 6 g、黨參 15 g、白術(shù) 10 g、茯苓 15 g、陳皮 10 g、半夏 10 g、砂仁 6 g、木香 6 g、川楝子 10 g、延胡索 10 g、白花蛇舌草15 g、半枝蓮 10 g、蒲公英 20 g、谷麥芽各 20 g、枳殼15 g、炙甘草6 g。服藥3個月后未見明顯不適，隨訪未見疾病復(fù)發(fā)。

驗案三 胡某，男，66歲，患者于2019年6月6日行胸腔鏡食管癌根治術(shù)，6月12日術(shù)后組織病理示：（食管）中分化鱗狀細胞癌，侵及食管全層，未見癌轉(zhuǎn)移，另多處淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)術(shù)后未拆線，為求術(shù)后調(diào)理就診，現(xiàn)癥見：聲音嘶啞，胸前區(qū)稍不適，疲乏納呆，睡眠一般，舌質(zhì)淡紅，苔薄白稍膩，邊有齒印，脈弦細。辨為脾虛濕阻，方選歸芪六君子湯加減，治以健脾祛濕、益氣養(yǎng)血。處方：黃芪 30 g、當歸 6 g、黨參 15 g、白術(shù)10 g、茯苓 15 g、陳皮 10 g、半夏 10 g、砂仁 6 g、木香 6 g、白花蛇舌草 15 g、谷麥芽各 20 g、枳殼 15 g、炙甘草6 g、垂盆草15 g。囑患者注意休息，保持心情愉悅，7天后復(fù)診，患者未訴明顯不適，精神面色較前可，照上方加減再進14劑，鞏固療效。

按：上述三則驗案均為消化道腫瘤術(shù)后，張小萍教授臨床治療該疾病的治療原則多為補虛扶正，解毒驅(qū)邪，標本兼顧。腫瘤久病兼之手術(shù)及放化療后，正氣越衰，體質(zhì)羸弱，難以抗衡邪氣，方中采用黃芪、當歸、白術(shù)、黨參等健脾益氣、養(yǎng)血升血，佐以調(diào)節(jié)脾胃氣機升降藥物加強脾胃功能，加之癌毒根深蒂固，進展迅速，需佐以抗癌之品抵御癌毒，故佐以白花蛇舌草、半邊蓮等清熱解毒藥，用量不宜過大以防苦寒傷胃，損傷脾胃之氣，全方共奏扶正祛邪之功。

現(xiàn)代醫(yī)家認為惡性腫瘤病的病因病機總為邪盛正虛，繼而生痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物，進一步耗傷人體正氣。張小萍教授根據(jù)多年臨床觀察及治療經(jīng)驗，認為消化道腫瘤術(shù)后患者氣血陰陽虧虛，治療過程中多重視脾的作用，多采用健脾益氣法治療本病，遣方歸芪六君子湯加味養(yǎng)血健脾、解毒祛邪，極大地改善了腫瘤患者的生存預(yù)后及生存質(zhì)量。