★ 何慶生（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院骨傷科 福建 三明 365000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是指因多種因素引起的以關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞和骨質(zhì)增生為主要特征的無(wú)菌性炎癥［1］。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化加劇，該病已成為威脅中老年人身體健康、影響其生活質(zhì)量的公共健康問(wèn)題，為僅次于心血管疾病的第二大致殘性疾?。?］。目前西醫(yī)對(duì)于KOA的保守治療多為口服或外用非甾體類(lèi)消炎止痛藥、制動(dòng)、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉、臭氧等治療，嚴(yán)重患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。中醫(yī)外治法對(duì)于KOA治療有其獨(dú)特的療效。筆者在骨傷科門(mén)診運(yùn)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療KOA 患者80例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院骨傷科門(mén)診治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者160例，按奇偶數(shù)隨機(jī)分為觀察組（80例）和對(duì)照組（80例）。觀察組：男38例，女42例；年齡51～68歲，平均年齡（56.12±6.37）歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎病史最短3個(gè)月，最長(zhǎng)8年，平均（1.89±1.67）年；此次發(fā)作病程最短 1 d，最長(zhǎng) 12 d，平均（2.12.±2.31）d。對(duì)照組:男36例，女44例；年齡52～70歲，平均年齡（57.05±5.61）歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎病史最短2個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均（2.11±1.91）年；此次發(fā)作病程最短 1 d，最長(zhǎng) 11 d，平均（2.52±2.19）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》［3］擬定：①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②X片顯示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下硬化或囊性變化，關(guān)節(jié)變緣有骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦感。滿(mǎn)足以上①+②③④⑤項(xiàng)中的任意2項(xiàng)者即可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在50～70歲之間；②KOA的X線片在Kellgren-Lawrence （K/L）分級(jí)屬于Ⅰ級(jí)（關(guān)節(jié)間隙有變狹窄及骨贅的可能性）、Ⅱ級(jí)（形成明顯的骨贅且關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)輕微的狹窄）和Ⅲ級(jí)（骨贅數(shù)量較多，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，出現(xiàn)硬化性改變）［4］；③病人依從性好并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①KOA程度嚴(yán)重，需手術(shù)治療者；②近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行注射玻璃酸鈉或關(guān)節(jié)腔沖洗等影響本次KOA治療結(jié)果者；③曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)者；⑤有心、腦、肺、肝、腎等臟器功能不全者；⑥膝關(guān)節(jié)周?chē)つw有破損者；⑦患有出血傾向疾??；⑧依從性差不能配合治療者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組手法+運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。（1）手法治療：采用石氏膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。①放松膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉群：以一指禪推法松解股四頭?。ò▋?nèi)、中、外肌、股直?。⒐蓛?nèi)收肌、腘繩肌、髂脛束、小腿三頭肌、腓骨長(zhǎng)短肌、脛骨前肌等，每塊肌肉從起點(diǎn)至止點(diǎn)往返推3遍；以指揉法在壓痛點(diǎn)或條索狀物處按揉30 s，力量以患者耐受為度。②松解腰臀部相關(guān)肌肉群：以一指禪推法松解闊筋膜張肌、臀大肌、臀中肌等，每塊肌肉從起點(diǎn)至止點(diǎn)往返推3遍。③牽拉膝關(guān)節(jié)：患者平臥，術(shù)者以腋下夾住患側(cè)小腿做縱向牽拉10 s；保持下肢牽拉狀態(tài)下以雙手掌握住足踝部順時(shí)針和逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)各2～3次。④整理膝半月板：患者平臥，屈膝90 °，術(shù)者以雙手拇指指腹按壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙，在膝屈曲位做膝關(guān)節(jié)頓拉。⑤改善髕骨活動(dòng)度：以雙手拇指指腹置于髕骨邊緣往對(duì)側(cè)推到最大程度，各個(gè)方向均需推2～3次。⑥拉伸臀大肌、髂脛束、股四頭肌、小腿三頭?。好總€(gè)肌肉群在最大拉伸位持續(xù)20 s，做5次。⑦牽抖膝關(guān)節(jié)：患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90 °，術(shù)者雙手握住患者踝部，上拉使膝關(guān)節(jié)離開(kāi)床面10 cm，上下抖動(dòng)膝關(guān)節(jié)3～5次。（2）運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療：根據(jù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)評(píng)估結(jié)果，對(duì)無(wú)力肌肉群進(jìn)行訓(xùn)練。①等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，在患膝腘窩處下方墊一軟墊，讓患者伸膝下壓軟墊，每次堅(jiān)持5 s，做5次。②等張收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，患膝屈曲90 °放在床上，大腿固定不動(dòng)，小腿慢慢伸直抬離床面，到膝關(guān)節(jié)完全伸直，在空中保持5 s，做5次。③臀橋訓(xùn)練：患者仰臥中立位，彎曲雙膝，雙腳分開(kāi)與髖同寬，把臀部向上頂起，使軀干和大腿處于一條直線上，保持10 s，做5次。④側(cè)臥蚌式訓(xùn)練：患者側(cè)臥中立位（患側(cè)在上），屈髖屈膝，雙腳內(nèi)側(cè)始終保持并攏，在大腿下段加一彈力帶，做上側(cè)膝蓋向上打開(kāi)，再緩慢收回，做5次。每次治療后均給予患者膝關(guān)節(jié)健康指導(dǎo)。治療3周后判斷療效。

2.1.2 對(duì)照組采用《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》推薦的常規(guī)治療方案。①藥物治療：塞來(lái)昔布（輝瑞制藥有限公司）口服，0.2 g/次，2次/d，如出現(xiàn)心血管或上消化道不良反應(yīng)即停用；硫酸氨基葡萄糖口服，0.5 g/次，3次/d。②局部用藥：消痛貼膏（西藏奇正藏藥股份有限公司），1～2貼/次，敷于疼痛處或穴位，每貼敷24 h，如有皮膚過(guò)敏即停用。③健康教育：根據(jù)患者的生活和工作情況，減少引起膝關(guān)節(jié)疼痛的誘發(fā)因素，如肥胖、劇烈的跑跳、登山等，建議患者參加低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。治療3周后判斷療效。

2.2 觀察指標(biāo) 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定［5］：總分100分，共8項(xiàng)，其中疼痛0～25分、腫脹0～10分、不穩(wěn)定0～25分、跛行0～5分、拄拐0～5分、絞鎖 0～15 分、上樓梯0～10分、下蹲 0～5分，評(píng)分越高，患者膝關(guān)節(jié)功能情況越好。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］擬定。①痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如；②顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)局部壓痛不明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常；③有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，活動(dòng)時(shí)仍有疼痛感；④無(wú)效：疼痛、腫脹等癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較（n=80） 例

3.2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（，n=80） 分

表2 兩組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（，n=80） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后2周 治療后3周觀察組 43.21±22.36 51.56±20.45* 60.76±17.89*# 71.38±11.41*# 78.67±10.26*#對(duì)照組 43.36±21.89 50.27±20.29* 57.55±18.01* 62.62±11.19* 65.91±9.46*

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“膝痹”范疇。本病多由于年老體衰導(dǎo)致肝腎虧損、氣血不足，筋脈骨髓失養(yǎng)，骨節(jié)失張弛、滑利，不榮則痛；如遷延日久，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，滯留關(guān)節(jié)筋骨，導(dǎo)致氣血瘀滯，筋脈痹阻，不通則痛［7］。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是膝部退行性疾病的統(tǒng)稱(chēng)，一般包括膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、半月板損傷、韌帶損傷、軟骨損傷、脂肪墊勞損等問(wèn)題。臨床醫(yī)生常針對(duì)影像學(xué)結(jié)果給予患者相應(yīng)的藥物和手術(shù)治療，也常取得較好的療效。但短則數(shù)周，長(zhǎng)則數(shù)年，患者的膝關(guān)節(jié)疼痛常常反復(fù)發(fā)作，形成一個(gè)“疼痛→治療→再疼痛→再治療”循環(huán)。

現(xiàn)代臨床研究表明，膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要生物力學(xué)因素是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和下肢生物力線異常。一方面正常的肌肉和韌帶是保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵，當(dāng)外傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周?chē)×Σ黄胶?、?dāng)過(guò)度勞累或年老體弱導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周?chē)×λト鯐r(shí)，膝關(guān)節(jié)就處于失穩(wěn)狀態(tài)，導(dǎo)致體重不能均勻的傳到膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板上，如過(guò)度集中于半月板的某一區(qū)域，使其持續(xù)超負(fù)荷受壓、摩擦，日積月累造成損傷而引起炎癥、疼痛、積液、甚至半月板磨損、撕裂，同時(shí)造成膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，膝關(guān)節(jié)需要代償性增生以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，就形成了膝骨性關(guān)節(jié)炎。另一方面下肢生物力線包括髖-膝-踝三個(gè)關(guān)節(jié)，下肢是一個(gè)整體，主要依靠髖、膝、踝關(guān)節(jié)共同承擔(dān)全身重量，協(xié)同運(yùn)動(dòng)并維持正常的步態(tài)［8］，當(dāng)足為扁平足、高弓足，膝為膝內(nèi)翻、膝外翻、膝過(guò)伸等結(jié)構(gòu)異常時(shí)，必然導(dǎo)致下肢力線異常、膝關(guān)節(jié)Q角過(guò)大或過(guò)小，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)發(fā)力啟動(dòng)的肌肉就與正常不一樣，當(dāng)習(xí)慣使用代償?shù)募∪獍l(fā)力，就產(chǎn)生下肢錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，膝關(guān)節(jié)周?chē)∪忭g帶必然出現(xiàn)過(guò)度緊張或無(wú)力，其可能會(huì)引起局部疼痛，也可能會(huì)過(guò)度擠壓膝關(guān)節(jié)，引起膝關(guān)節(jié)間隙變窄，形成膝骨性關(guān)節(jié)炎。

根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制，我們知道膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、半月板損傷、髕骨軟化等病名只是疾病的不同損傷結(jié)果，臨床不應(yīng)該只針對(duì)損傷結(jié)果進(jìn)行治療，還應(yīng)重視膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和力線異常的發(fā)病機(jī)制?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”，在膝關(guān)節(jié)疼痛的急性期，治療的重點(diǎn)在消除炎癥、松解肌骨緊張，故在治療上予手法松解緊張的肌肉群、消除扳機(jī)點(diǎn)，并拉伸膝關(guān)節(jié)以改善關(guān)節(jié)間隙，肌肉韌帶放松后可明顯降低膝關(guān)節(jié)周?chē)膲毫?，使血液循環(huán)和淋巴回流順暢，從而使膝關(guān)節(jié)疼痛減輕、腫脹消退；如患者疼痛腫脹劇烈，不能耐受在膝關(guān)節(jié)局部的治療，可選用肌筋膜鏈中的前表鏈、后表鏈、體側(cè)鏈中與膝關(guān)節(jié)周?chē)弁袋c(diǎn)在同一條筋膜鏈上的肌群進(jìn)行松解，也能達(dá)到一定的效果。但因造成損傷的病因沒(méi)有解決，即“治標(biāo)不治本”，故只要行走或運(yùn)動(dòng)時(shí)就會(huì)再次造成膝關(guān)節(jié)損傷而疼痛。

手法治療后，為了鞏固效果需配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。因下肢各關(guān)節(jié)通過(guò)骨骼和肌肉緊密連接在一起，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)應(yīng)將髖-膝-踝鏈作為一個(gè)整體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)“抑強(qiáng)扶弱”訓(xùn)練，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的生物力學(xué)平衡［9］，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)間室負(fù)荷來(lái)減緩關(guān)節(jié)軟骨磨損，從而延緩 KOA 進(jìn)展［10］。通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療還可以改變錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，使髖膝踝在運(yùn)動(dòng)中各自承擔(dān)相應(yīng)的功能，避免因髖踝關(guān)節(jié)靈活性不足而活動(dòng)度減少，而為了保證運(yùn)動(dòng)的完成導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過(guò)度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生損傷疼痛。個(gè)別生物力線異?；颊邽榱诉_(dá)到長(zhǎng)期的療效，常建議到專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)配置矯形鞋墊以鞏固療效。