徐家祿 丁京玉 鐘俊明

【摘要】 目的：探討N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合肺炎球菌疫苗治療慢性阻塞性肺疾病患者的臨床效果。方法：選取2020年1-5月來本院治療的120例慢性阻塞性肺疾病患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組、試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組，每組40例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，試驗(yàn)A組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用肺炎球菌疫苗，試驗(yàn)B組在試驗(yàn)A組的基礎(chǔ)上加用聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸。比較三組治療效果、咳嗽和胸悶氣促加重次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生情況、肺功能指標(biāo)（FVC、FEV1、FEV1%）和疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。結(jié)果：三組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，三組疾病對(duì)生活質(zhì)量嚴(yán)重影響率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，三組疾病對(duì)生活質(zhì)量嚴(yán)重影響比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)B組咳嗽、胸悶加重次數(shù)均少于試驗(yàn)A組與對(duì)照組，且試驗(yàn)A組少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，三組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1年，試驗(yàn)組B組FVC、FEV1、FEV1%均高于試驗(yàn)A組與對(duì)照組，且試驗(yàn)A組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者采用N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合肺炎球菌疫苗治療能夠提高臨床療效，可減少疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，有利于控制患者癥狀的加重，且可改善患者的肺功能，用藥安全可靠，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 N-乙酰半胱氨酸 肺炎球菌疫苗

Efficacy of N-acetylcysteine Combined with Pneumococcal Vaccine in the Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/XU Jialu， DING Jingyu， ZHONG Junming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： -129

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of N-acetylcysteine combined with pneumococcal vaccine in treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Method： A total of 120 patients with chronic obstructive pulmonary disease who were treated in our hospital from January to May 2020 were selected， and they were divided into control group， test group A and test group B according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with conventional treatment， the test group A was treated with pneumococcal vaccine on the basis of control group， the test group B was treated with N-acetylcysteine on the basis of the test group A. The treatment effect， the acute aggravation times of cough， chest tightness and shortness of breath， and the occurrence of adverse reactions， the lung function indexes （FVC， FEV1， FEV1%） and the influence of disease on quality of life were compared among three groups. Result： Comparison of total effective rate among the three groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in the serious impact rate of of disease on quality of life among three groups （P>0.05）; after treatment， comparison of the serious impact rate of diseases on quality of life among the three groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. The acute aggravation times of cough， chest tightness in the test group B were less than those in the test group A and control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in FVC， FEV1 and FEV1% among three groups （P>0.05）; 1 year after treatment， FVC， FEV1 and FEV1% in the test group B were higher than those in the test group A and control group， and those in the test group A were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions among the three groups （P>0.05）. Conclusion： N-acetylcysteine combined with pneumococcal vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease can improve clinical efficacy， reduce the impact of the disease on patients’ quality of life， help control the acute exacerbation of patients’ symptoms， and improve the lung function of patients， safe and reliable drug use， worthy of promotion.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease N-acetylcysteine Pneumococcal vaccine

First-author’s address： Ganxian District People’s Hospital of Ganzhou City， Ganzhou 341100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.030

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，典型特征為不完全可逆的氣流阻塞，癥狀包括咳嗽、胸悶氣促等，其發(fā)生機(jī)制至今仍未完全明確，但考慮與環(huán)境因素、內(nèi)在因素共同作用有關(guān)[1-2]。慢性阻塞性肺疾病病程長(zhǎng)，無法根治，急性加重時(shí)癥狀嚴(yán)重，對(duì)患者生命健康存在嚴(yán)重威脅，故臨床應(yīng)加以重視，積極做好診斷與治療工作[3-4]。慢阻肺常規(guī)治療以吸入性糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等為主，雖有一定效果，但整體療效存在一定局限性。而針對(duì)慢阻肺急性加重期痰液黏稠性明顯增加影響患者呼吸的問題，臨床多使用黏液溶解劑治療，以改善患者癥狀，N-乙酰半胱氨酸則為常用藥物，臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)其在治療以濃稠黏液分泌為特征的呼吸系統(tǒng)疾病有較好效果[5-6]。23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗是由23種血清型肺炎球菌多糖抗原組成，能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生體液免疫，研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢阻肺患者采用N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合肺炎球菌疫苗治療有較好的效果，但目前研究支持仍然較少[7-8]。本研究選取2020年1-5月來本院治療的120例慢阻肺患者，通過隨機(jī)對(duì)照，探討了N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合肺炎球菌疫苗治療方案的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-5月來本院治療的120例慢阻肺患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];（2）年齡40～80歲;（3）無糖尿病、肝病、血液病、外周血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并支氣管哮喘，重度OSAHS，肺癌或肺結(jié)核等變態(tài)反應(yīng)性疾病;（2）合并急慢性腎、消化系統(tǒng)、惡性腫瘤、甲亢等疾病;（3）合并先心病;（4）合并自身免疫性疾病，有軀體殘疾或精神病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差，不能按時(shí)返院回訪者;（2）受試期間出現(xiàn)病死者;（3）要求退出或自動(dòng)退出研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組，試驗(yàn)A組和試驗(yàn)B組，每組40例。研究已申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括戒煙，藥物治療，肺康復(fù)，必要時(shí)長(zhǎng)期氧療。根據(jù)2020年GOLD慢阻肺指南推薦選用吸入性藥物，輔以平喘、祛痰藥物等治療。予布地奈德福莫特羅粉吸入劑（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca A B，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20160447，規(guī)格：布地奈德320 μg∶富馬酸福莫特羅9.0 μg）1吸/次，2次/d;噻托溴銨吸入劑（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090279，規(guī)格：18 μg）1吸/次，1次/d;甘氨酸茶堿鈉緩釋片[生產(chǎn)廠家：江蘇平光制藥（焦作）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20110102，規(guī)格：0.1 g]0.1 g/次，2次/d。試驗(yàn)A組在對(duì)照組基礎(chǔ)上肌肉注射23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（生產(chǎn)廠家：玉溪沃森生物技術(shù)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20170003，規(guī)格：0.5 mL/支），劑量0.5 mL。試驗(yàn)B組在試驗(yàn)A組基礎(chǔ)上予N-乙酰半胱氨酸泡騰片（生產(chǎn)廠家：浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20057334，規(guī)格：0.6 g），1或2次/d，600 mg/次，溫水泡服。所有患者均維持治療2個(gè)月。試驗(yàn)A組、試驗(yàn)B組注射疫苗當(dāng)日均未停用其他藥物。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較三組治療2個(gè)月臨床效果?？人浴⑿貝灇獯侔Y候積分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用4級(jí)評(píng)分法，無癥狀為0分，輕度癥狀為1分，中度癥狀為2分，重度癥狀為3分。顯效：癥候積分降低80%以上，分泌物減少，心率穩(wěn)定在正常范圍內(nèi);有效：癥候積分降低50～80%，分泌物有所減少，心率降低;無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。（2）比較三組治療前后生活質(zhì)量。采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)分（CAT）評(píng)估疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，通過評(píng)估咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動(dòng)能力，來觀察慢阻肺對(duì)患者的影響?；颊吒鶕?jù)自身情況，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出相應(yīng)評(píng)分（0～5分），CAT分值范圍是0～40分。CAT評(píng)分<10分，病情對(duì)生活質(zhì)量影響輕微;CAT評(píng)分11～20分，病情對(duì)生活質(zhì)量影響中等;CAT評(píng)分21～30分，病情對(duì)生活質(zhì)量影響嚴(yán)重;CAT評(píng)分>30分，病情對(duì)生活質(zhì)量影響非常嚴(yán)重。評(píng)價(jià)疾病對(duì)生活質(zhì)量嚴(yán)重影響率，嚴(yán)重影響=影響嚴(yán)重+影響非常嚴(yán)重。（3）比較三組癥狀發(fā)作情況。隨訪

1年，調(diào)查三組咳嗽、胸悶氣促加重次數(shù)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為癥候積分>2分。（4）比較三組治療前和治療后1年肺功能指標(biāo)。指標(biāo)設(shè)定為用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%），采用便攜式肺功能儀進(jìn)行檢測(cè)。（5）比較三組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、頭暈、口干等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 對(duì)照組男24例，女16例;年齡40～80歲，平均（57.26±6.80）歲;病程1～11年，平均（5.04±1.33）年。試驗(yàn)A組男25例，女15例;年齡40～79歲，平均（57.10±6.67）歲;病程1～10年，平均（5.10±1.28）年。試驗(yàn)B組男24例，女16例;年齡41～80歲，平均（56.94±6.52）歲;病程1～10年，平均（6.95±1.31）年。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 三組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.712，P<0.05），見表1。

2.3 三組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，三組疾病對(duì)生活質(zhì)量嚴(yán)重影響率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.721，P>0.05）。治療后，三組疾病對(duì)生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.629，P<0.05）。見表2。

2.4 三組癥狀加重情況比較 試驗(yàn)B組咳嗽、胸悶加重次數(shù)均少于試驗(yàn)A組與對(duì)照組，且試驗(yàn)A組均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 三組治療前和治療后1年肺功能指標(biāo)比

較 治療前，三組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1年，試驗(yàn)組B組FVC、FEV1、FEV1%均高于試驗(yàn)A組與對(duì)照組，且試驗(yàn)A組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.556，P>0.05）。見表5。

3 討論

慢阻肺屬于臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國成人慢阻肺人口高達(dá)近1億，死亡負(fù)擔(dān)已超癌癥上升至第3位[10]。本病典型特征為氣流阻塞，如未得到及時(shí)治療，病情急性加重，會(huì)影響機(jī)體運(yùn)輸氧氣與排除二氧化碳的能力，對(duì)患者生命安全存在嚴(yán)重威脅[11]。刺激慢阻肺急性發(fā)作的因素很多，如吸煙、呼吸道感染、長(zhǎng)期接觸刺激物質(zhì)等，且該病會(huì)削弱患者的免疫能力，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力降低[12-13]。目前對(duì)慢阻肺患者，臨床多進(jìn)行生活管理與康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，并配合采用平喘、祛痰藥物治療，雖然有一定效果，能夠控制病情的發(fā)展，但整體療效仍然不佳，患者治療后很容易復(fù)發(fā)。近年來，乙酰半胱氨酸在慢阻肺治療中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，其屬于左旋精氨酸衍生物，內(nèi)含活性-SH基團(tuán)，具有黏液溶解的作用，可分解痰液中的黏蛋白，降低痰液的黏稠性，可通過抑制黏液過度分泌，促進(jìn)黏液排除，維持患者呼吸道暢通[14-15]。藥理試驗(yàn)證實(shí)，該藥物能夠抑制腫瘤壞死因子的活性，并可抑制炎性因子的釋放，能夠起到抗炎、抗氧化的作用，有利于減輕肺部損傷。臨床研究證實(shí)，慢阻肺急性加重與病毒、細(xì)菌等病原體感染存在密切關(guān)聯(lián)，肺炎球菌則為呼吸道感染常見病原，容易造成慢阻肺患者病情的急性加重[16-17]。肺炎球菌多糖疫苗含有23種肺炎球菌血清型，覆蓋了90%以上的侵襲性肺炎球菌疾病，通過接種該疫苗，能夠有效降低呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，注射該疫苗后，患者病情急性加重期產(chǎn)生的免疫應(yīng)答反應(yīng)仍然較強(qiáng)，不低于初次接種疫苗時(shí)，能提高患者的免疫能力，可緩解患者病情[18-19]。通過聯(lián)合應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸與肺炎球菌多糖疫苗，能夠在維持呼吸道暢通，改善患者通氣功能的基礎(chǔ)上，提高機(jī)體免疫力，可減少患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，能夠發(fā)揮協(xié)同作用。

本研究中，三組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，三組疾病對(duì)生活質(zhì)量嚴(yán)重影響率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，三組疾病對(duì)生活質(zhì)量嚴(yán)重影響率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示通過聯(lián)合使用

N-乙酰半胱氨酸、肺炎球菌疫苗治療可提高臨床療效，有利于減少疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。原因考慮為，N-乙酰半胱氨酸可改善機(jī)體痰液分泌，維持呼吸道暢通，減少感染加重風(fēng)險(xiǎn)，配合注射疫苗，可激活免疫應(yīng)答，能提高機(jī)體抵抗力，故而可提高臨床療效，緩解患者癥狀，減少疾病對(duì)患者日常生活的影響[20]。而在癥狀急性加重情況上，試驗(yàn)B組咳嗽、胸悶加重次數(shù)均少于試驗(yàn)A組與對(duì)照組，且試驗(yàn)A組均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示該治療方案療效較好，有利于減少患者病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。原因在于，通過注射肺炎球菌多糖疫苗，可在患者體內(nèi)出現(xiàn)免疫應(yīng)答，出現(xiàn)抗體可持續(xù)5年以上，可通過被動(dòng)免疫防止鏈球菌，所以能夠減少疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)[21]。而在肺功能指標(biāo)上，治療前，三組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1年，試驗(yàn)組B組FVC、FEV1、FEV1%均高于試驗(yàn)A組與對(duì)照組，且試驗(yàn)A組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明該用藥方案有利于改善患者肺功能，原因考慮為N-乙酰半胱氨酸可促進(jìn)痰液的排除，并稀釋痰液，能夠維持呼吸道暢通。而肺炎球菌多糖疫苗，則能夠誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，引發(fā)主動(dòng)免疫，可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)肺炎細(xì)菌的吞噬作用，降低肺炎球菌肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，免疫應(yīng)答的時(shí)間長(zhǎng)，可減少疾病復(fù)發(fā)與進(jìn)行性加重風(fēng)險(xiǎn)，故而可進(jìn)一步改善患者肺功能。而在不良反應(yīng)方面，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），則說明聯(lián)用N-乙酰半胱氨酸與肺炎球菌疫苗治療不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的明顯增加，用藥安全可靠。

綜上所述，對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者采用N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合肺炎球菌疫苗治療效果理想，能夠減少對(duì)患者日常生活的影響，可減少患者癥狀加重的次數(shù)，有利于改善患者的肺功能水平，且用藥安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2021-09-27） （本文編輯：張明瀾）