林 山，郭 氧，李耀鋒，尤元璋

肩鎖關(guān)節(jié)是傳導(dǎo)上肢應(yīng)力的重要樞紐，解剖位置比較表淺，易遭受直接暴力撞擊或摔倒等間接暴力損傷，導(dǎo)致肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂[1]，引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位。男性發(fā)病率是女性的5～10倍，多見于30 歲左右青壯年，約占肩部損傷的12%[2-5]。本研究回顧性分析我科采用鉚釘結(jié)合克氏針輔助固定治療21例Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床資料，短期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；②年齡18～60 歲；③急性損傷，傷后至手術(shù)時(shí)間少于2 周；④隨訪資料完整，至少隨訪6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②合并肩部周圍骨折、血管神經(jīng)損傷；③重度骨質(zhì)疏松；④合并精神疾病，患者無(wú)法配合；⑤存在嚴(yán)重凝血功能障礙。

將2018年3月至2020年3月符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的21 例患者納入本研究，患者均采用鉚釘結(jié)合克氏針輔助固定術(shù)式。其中男性15例，女性6例，年齡19～56 歲，平均年齡（29.9±8.9）歲。肩部撞擊傷8 例、摔傷13 例；左側(cè)12 例、右側(cè)9 例；傷程2～5 d，平均（3.2±0.8）d。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位，沿患側(cè)肩峰外側(cè)至鎖骨遠(yuǎn)端作一長(zhǎng)約5 cm 切口，逐層顯露至喙突表面，可見喙鎖韌帶斷裂，取2.0 mm克氏針在套袖保護(hù)下于喙突基底部鉆孔，盡量保留斷裂的喙鎖韌帶以備縫合修復(fù)，并將1 枚直徑3.5 mm Twinfix雙固定帶線鉚釘（Smith&Nephew公司，英國(guó)）擰入喙突固定，檢查確認(rèn)鉚釘固定牢靠。

于鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)約2.5 cm 處鉆2 個(gè)直徑約1.5 mm的骨孔，兩骨孔間距約1 mm，將鉚釘尾部2股縫線分別穿過2 個(gè)骨孔備用。修整肩鎖關(guān)節(jié)周圍破損的關(guān)節(jié)囊及韌帶組織，盡量保留，以備復(fù)位后縫合修復(fù)，向上推舉肘關(guān)節(jié)并按壓鎖骨遠(yuǎn)端，使其復(fù)位后，以2枚克氏針經(jīng)肩峰向鎖骨遠(yuǎn)端固定肩鎖關(guān)節(jié)于正常位置，針尾端留于皮外，經(jīng)床邊C型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位后，將穿過鎖骨端的鉚釘尾線分別收緊并打結(jié)固定，可吸收線縫合斷裂的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊和周邊組織。止血后生理鹽水沖洗傷口，可吸收線逐層縫合皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.3 術(shù)后康復(fù)和療效評(píng)估

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，采取多模式鎮(zhèn)痛處理，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。應(yīng)用肩外展抱枕制動(dòng)6 周，術(shù)后3 周以肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主，可行被動(dòng)前屈上舉鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，3周后以肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)為主，開展前屈、后伸、外展等各方向的功能鍛煉。術(shù)后6周復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位X線片，證實(shí)肩鎖關(guān)節(jié)位置良好后，拔除臨時(shí)固定的克氏針。術(shù)后8周患側(cè)肩關(guān)節(jié)可免負(fù)重進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月逐步恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估[6]；術(shù)后3、6 個(gè)月采用Karlsson 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，手術(shù)前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)程順利，手術(shù)時(shí)間（49.1±7.6）min，術(shù)中出血量（81.2 ± 11.8）mL。隨訪時(shí)間6～9 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間7個(gè)月。隨訪期間未出現(xiàn)鉚釘拔釘、克氏針?biāo)蓜?dòng)、喙突或鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)并發(fā)癥。

術(shù)后3、6 個(gè)月Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（97.4±0.9）、（97.6±0.7）分，優(yōu)于術(shù)前的（41.4±7.3）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1 221.500，P＜0.001）；術(shù)后3、6個(gè)月Karlsson評(píng)分優(yōu)良率均達(dá)100%。典型病例見圖1。

圖1 鉚釘結(jié)合克氏針輔助固定治療Rockwood Ⅲ型急性右肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者手術(shù)前后圖片（男，24歲，因騎自行車摔倒、右肩部著地致傷）1A 術(shù)前X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位1B 術(shù)中將鉚釘尾線分別穿過鎖骨遠(yuǎn)端斜方韌帶和錐狀韌帶附著點(diǎn)的骨孔1C 肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，以鉚釘打結(jié)固定并縫合修補(bǔ)喙鎖韌帶斷端1D 術(shù)后2 d X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，鉚釘在位良好1E 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)位良好，鉚釘、克氏針在位良好1F，1G 術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)位良好，鉚釘在位良好1H 術(shù)后6個(gè)月右肩關(guān)節(jié)功能圖片

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療選擇

喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)，其是否斷裂對(duì)于指導(dǎo)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療具有非常重要的意義[8-9]。對(duì)于Rockwood Ⅰ型和Ⅱ型患者，因喙鎖韌帶未完全斷裂，目前多采取繃帶固定、頸腕吊帶制動(dòng)等保守治療[10-11]，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、價(jià)格低廉。然而對(duì)于Rockwood Ⅲ型以上患者，因關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重，周圍軟組織損傷加劇，喙鎖韌帶完全斷裂，非手術(shù)治療難以維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，影響后期功能恢復(fù)，因此多主張手術(shù)治療，盡可能修復(fù)喙鎖韌帶，恢復(fù)其原有的力學(xué)性能，療效相對(duì)理想[12-13]。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)固定方式

肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，目前主流觀點(diǎn)是采用彈性固定的方法，以期恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)。目前臨床上常用的固定方式存在一定弊端：鎖骨鉤鋼板需穿入肩峰下，創(chuàng)傷較大，常導(dǎo)致肩峰下撞擊甚至肩峰應(yīng)力性骨折，需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率較高[14-15]；自體肌腱移植有醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)，而異體肌腱重建則存在免疫排斥反應(yīng)或傳染疾病可能。

3.3 帶線鉚釘固定的應(yīng)用價(jià)值

帶線鉚釘固定是近年來(lái)興起的一種微創(chuàng)固定方式，將肌腱或韌帶牢固固定于骨面，可部分或全部恢復(fù)肌腱、韌帶功能，其修復(fù)作用大于替代功能，常用于修復(fù)四肢關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷[16-18]。生物力學(xué)對(duì)比結(jié)果證實(shí)，帶線鉚釘固定可靠，與紐扣鋼板在固定強(qiáng)度上無(wú)明顯差異[19]。手術(shù)技術(shù)方面，帶線鉚釘固定無(wú)需顯露或在喙突下方繞線，避免喙突周邊肌肉及韌帶損傷；多在直視下操作，降低鄰近神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單，安全性好[20-21]。相關(guān)的薈萃分析研究亦顯示，帶線鉚釘彈性固定相較于鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，治療效果更為優(yōu)良[22]。

3.4 帶線鉚釘結(jié)合克氏針輔助固定的臨床效果

采用帶線鉚釘結(jié)合克氏針輔助固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有以下優(yōu)勢(shì)：①有效恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和力學(xué)平衡，鉚釘自帶的尾線具有足夠強(qiáng)度，固定于鎖骨錐狀韌帶和斜方韌帶的解剖止點(diǎn)處后，早期可替代喙鎖韌帶，維持喙鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，同時(shí)通過對(duì)喙鎖韌帶斷端及周邊軟組織的縫合達(dá)到修復(fù)喙鎖韌帶的效果；②將克氏針穿過肩峰及鎖骨遠(yuǎn)端臨時(shí)固定肩鎖關(guān)節(jié)6周，可起到維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位、減輕鉚釘拔出力和尾線張力的作用，有效降低鉚釘拔出和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的風(fēng)險(xiǎn)，患者可在頸腕吊帶保護(hù)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；③術(shù)后6周待喙鎖韌帶修復(fù)、手術(shù)瘢痕愈合即可拔除克氏針，無(wú)需二次手術(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究采用帶線鉚釘結(jié)合克氏針輔助固定治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后3、6個(gè)月肩鎖關(guān)節(jié)功能改善，鉚釘固定牢靠，隨訪期間無(wú)喙突或鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)并發(fā)癥，短期療效滿意。

3.5 術(shù)中注意事項(xiàng)

①該術(shù)式治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵在于新鮮斷裂喙鎖韌帶及其周邊組織的縫合修復(fù)，如為陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其周圍組織多已形成疤痕連接，不利于喙鎖韌帶的修復(fù)，故選擇病例應(yīng)為傷后2 周內(nèi)的新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位。②該術(shù)式僅適用于骨質(zhì)較好的中青年患者，如患者合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，其骨質(zhì)強(qiáng)度不能很好維持鉚釘和克氏針的位置，術(shù)后喙突、鎖骨骨折或鉚釘拔釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)加大，易導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。