張昆陽，畢方剛，王向鵬

膝關(guān)節(jié)半月板損傷臨床常見，手術(shù)治療主要包括半月板成形術(shù)、半月板部分切除術(shù)等，近年來隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用[1-2]。本研究對比分析關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)、半月板部分切除術(shù)治療87例半月板損傷患者的效果和對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查確診為膝關(guān)節(jié)半月板損傷，手術(shù)指征明確；②年齡18～60歲；③意識清楚，無認(rèn)知障礙及精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他重要組織器官嚴(yán)重?fù)p傷；②伴有關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)周圍組織嚴(yán)重?fù)p傷或骨關(guān)節(jié)炎等退變性半月板損傷；③研究期內(nèi)退出或失訪。

選取2018年2月至2020年1月鄭州市第九人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的87例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者作為研究對象，按治療方案的不同（患者自愿選擇）分為A、B 兩組，其中A 組施行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)（45 例），B 組施行關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)（42 例）。如表1 所示，兩組患者年齡、性別、致傷原因、側(cè)別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市第九人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外阻滯麻醉，患者取平臥位，于患肢大腿近心端扎止血帶，由膝關(guān)節(jié)髕骨下韌帶兩側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，觀察半月板損傷情況。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù) 由前內(nèi)側(cè)入路探入咬鉗至半月板損傷端，切除部分損壞的半月板，由半月板內(nèi)側(cè)緣向裂口端行大部分切除，切除范圍直至半月板正常部位，將切口修整平滑，充分灌注關(guān)節(jié)腔，吸除碎渣。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下探查膝關(guān)節(jié)腔，觀察關(guān)節(jié)滑液、軟骨、韌帶、半月板等，根據(jù)損傷程度及類型明確切除范圍，將損傷嚴(yán)重、無法修復(fù)的半月板適當(dāng)切除，縫合撕裂緣，清理關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)病變組織及部分游離體，剩余大部分半月板以修復(fù)為主。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，給予冰敷、踝泵等對癥處理，指導(dǎo)患者于術(shù)后2 d 開始直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后4 d行屈膝運(yùn)動等膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間；②術(shù)后6個月評估兩組患者療效：以臨床癥狀如關(guān)節(jié)彈響、交鎖癥狀等消失，正?；顒訒r無疼痛，膝關(guān)節(jié)活動無明顯異常為顯效，以臨床癥狀基本消失或減輕，正常活動時有輕微疼痛、休息可緩解，膝關(guān)節(jié)活動輕微異常為有效，以臨床癥狀無明顯改善、關(guān)節(jié)彈響和交鎖癥狀存在、正?；顒酉リP(guān)節(jié)疼痛明顯甚至需要藥物緩解為無效，總有效率=（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%；③術(shù)前，術(shù)后4、6 個月兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度分別采用L-ROM 測定方法、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分量表和數(shù)字分級法疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行評估[3-5]；④記錄兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、軟骨損傷、關(guān)節(jié)積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后療效指標(biāo)均為電話隨訪、門診復(fù)查評估所得。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，手術(shù)前后不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料以例或率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2 所示，A 組術(shù)后住院時間短于B 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

兩組患者均獲隨訪。隨訪時間6～13個月，平均隨訪時間（7.9±1.8）個月。如表3 所示，術(shù)后6個月A組患者總有效率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后4、6個月膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分和NRS 評分均較術(shù)前改善，A 組改善程度優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者療效比較

3 討論

半月板是組成膝關(guān)節(jié)的重要部分，具有緩沖骨面撞擊、吸收震蕩和減少摩擦等作用，對保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。由于半月板生理性能特殊，因此成為膝關(guān)節(jié)最易受到損傷的部位，尤其是在劇烈撞擊下，易導(dǎo)致半月板破裂。

3.1 膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療

膝關(guān)節(jié)半月板損傷可采取理療等非手術(shù)保守治療，尤其是對于退變性半月板損傷[6-7]；手術(shù)治療近年來多采取關(guān)節(jié)鏡下操作。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可明確半月板損傷位置和嚴(yán)重程度，有助于精準(zhǔn)控制半月板損傷部位的切除程度及正常組織的留存范圍，同時能夠縮短手術(shù)時間，有效預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)組織病變[8-10]，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。但具體采用何種方式，不同手術(shù)方式對患者預(yù)后的影響是否存在差異，仍然需要開展相關(guān)的臨床研究予以明確。

3.2 兩種關(guān)節(jié)鏡下輔助術(shù)式療效比較

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)外科的成熟運(yùn)用，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)、半月板部分切除術(shù)等術(shù)式逐漸受到術(shù)者青睞。研究表明，半月板成形手術(shù)可保留半月板及其周圍組織，較好維持半月板生理結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，最大程度地減少半月板再次損傷[13-14]。但其后期恢復(fù)時間較長，半月板輕微損傷部分也易引發(fā)炎癥反應(yīng)，加重患者病情。關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)將損傷部分切除，可去除膝關(guān)節(jié)內(nèi)松弛或游離的裂塊，保留健康無損的半月板，術(shù)后患者可早期下床活動，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，主要適用于手術(shù)反應(yīng)輕、耐受度較好的半月板損傷患者[15]；但其后期易發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)退行性病變等并發(fā)癥[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)的患者，其膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能和疼痛改善程度均優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)患者（P＜0.05），分析原因可能是由于前者保留部分為完整無損的半月板，因此短期內(nèi)即可減輕患者疼痛程度及其他癥狀，膝關(guān)節(jié)功能獲得快速恢復(fù)；而半月板成形術(shù)在保護(hù)較大范圍半月板的同時，也保留了部分損傷輕微的半月板，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間延長，本研究中B組術(shù)后住院時間更長，也從一個側(cè)面證實這一觀點(diǎn)。

本研究比較兩種術(shù)式治療中青年膝關(guān)節(jié)半月板損傷術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率，其中半月板成形術(shù)更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于隨訪期較短，其安全性有待后續(xù)進(jìn)一步補(bǔ)充論證。

綜上所述，對于中青年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者而言，關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)短期療效優(yōu)于半月板成形術(shù)，建議臨床上根據(jù)膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度、范圍及患者運(yùn)動需求等情況，選擇合適的手術(shù)方式。對部分后期有較大運(yùn)動需求的中青年患者，采用半月板成形術(shù)可保留半月板生理結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)退行性病變的風(fēng)險；而對于無較大運(yùn)動需求者，則可采用半月板部分切除術(shù)，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。