胡 彬，衛(wèi)俊峰，謝興文，劉亞偉，閆 磊，延凈德，沙 宇

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis of the knee，KOA）是導(dǎo)致膝痛的常見原因，是一種可導(dǎo)致中老年人下肢殘疾、生活質(zhì)量下降并嚴(yán)重影響身心健康的疾病。手術(shù)治療主要適用于老年重度KOA以及保守治療無效的KOA 患者。膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（total knee replacement，TKA）近年來應(yīng)用廣泛，療效確切[1]，但對于年齡較小或運(yùn)動水平高的患者，則存在二次手術(shù)問題[2]。脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）具有減輕內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力分布、避免內(nèi)側(cè)間室OA 進(jìn)展、延緩甚至避免TKA 的作用[3]，該術(shù)式聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射富血小板血 漿（platelet rich plasma，PRP）或玻璃酸鈉（sodium hyaluronate，SH）可獲得良好的臨床效果和軟骨重塑[4-5]。本研究回顧性分析內(nèi)側(cè)開放HTO（open-wedge HTO，OWHTO）聯(lián)合PRP 或SH 治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA的臨床資料，對比分析兩種治療方式的短期、中期療效及軟骨再生重塑變化，以期為KOA的治療選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～65 歲；②膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA；③符合美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）推薦的KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④K-L分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤血小板等血常規(guī)數(shù)值正常，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血液病、糖尿病等全身性疾病病史；②6 個月內(nèi)接受過關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或關(guān)節(jié)灌洗手術(shù)；③影像學(xué)證實(shí)伴有膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室/髕股關(guān)節(jié)OA 改變；④同期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)。本研究通過河南省省直第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

選取2016年6月—2018年6月河南省省直第三人民醫(yī)院收治、符合上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的52例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)OA 患者作為研究對象。根據(jù)治療方式的不同，將患者分為SH 組和PRP 組，每組26例。如表1 所示，兩組年齡、性別分布、BMI、K-L分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者OWHTO手術(shù)、關(guān)節(jié)腔注射PRP 或SH 及關(guān)節(jié)鏡探查手術(shù)均由同一名副主任醫(yī)師完成。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 OWHTO 手術(shù) 術(shù)前拍攝下肢全長X 線片，記錄股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角和脛骨近端內(nèi)側(cè)角，設(shè)定矯正力線于脛骨平臺Fujisawa 點(diǎn)，按照Miniaci 法[7]預(yù)估術(shù)中內(nèi)側(cè)需要矯正開放的角度；標(biāo)記手術(shù)解剖標(biāo)志，重點(diǎn)標(biāo)記脛骨結(jié)節(jié)體表位置、內(nèi)側(cè)副韌帶走行、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線位置及鵝足肌腱近端。

患者全身麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿鵝足前緣作一長度7 cm左右的縱行切口，依次切開皮膚、皮下至疏松脂肪層，切開鵝足肌腱約0.5 cm 并將其遠(yuǎn)端牽開，徹底松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，探查內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線，以其下緣約3.5 cm處作為克氏針入點(diǎn)，觸摸腓骨小頭位置并以其作為合頁參考出點(diǎn)，將2 枚直徑2.5 mm 克氏針沿入出點(diǎn)方向鉆入術(shù)前預(yù)期合頁點(diǎn)，透視保證預(yù)期截骨面良好。

精確測定截骨深度，首先完成水平面截骨，注意保留脛骨外側(cè)約1 cm 合頁皮質(zhì)區(qū)；微型骨撬顯露脛骨結(jié)節(jié)前緣，電刀標(biāo)記上升截骨面（與水平截骨面成110°夾角），電動擺鋸?fù)瓿沙跏冀毓?，依次?yīng)用5把薄骨刀，按照“疊層骨刀法”[8]將薄骨刀插入以獲得起始截骨空間，然后再逐個增加骨刀以加大矯形角度，于截骨面略后內(nèi)方置入骨撐開器，維持預(yù)期撐開矯形角度，C 型臂X 線機(jī)透視力線桿以檢測力線，觀察矯正操作后是否達(dá)到預(yù)期設(shè)計(jì)的膝關(guān)節(jié)外側(cè)髁間嵴外緣斜坡處。

檢查力線滿意后，于脛骨平臺下約0.5 cm，稍偏后放置Tomofix板，盡可能保證鋼板固定螺釘部分位于截骨區(qū)上方骨質(zhì)，依次行螺釘固定，沖洗后縫合深層組織以覆蓋鋼板，常規(guī)放置負(fù)壓引流，逐層縫合傷口，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射。

1.2.2 關(guān)節(jié)腔注射

1.2.2.1 PRP 組 采用二次離心法，術(shù)前采集患者15 mL 外周靜脈血并實(shí)施抗凝處理，注入含有枸櫞酸鈉抗凝劑的專用離心管，搖勻置入AXTD530安信醫(yī)用離心機(jī)（鹽城市安信實(shí)驗(yàn)儀器有限公司）。第一次離心（轉(zhuǎn)速為1 600 r/min，10 min）后血液分上中下3層，將中下層交界處下方3 mm以上約10 mL的液體抽出，然后進(jìn)行二次離心（轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，10 min），離心后分2 層，將上層約3/4的貧血小板血漿以專用長頭注射器抽取棄用，剩余約2.5 mL 即為PRP。選擇髕骨下緣、髕韌帶內(nèi)側(cè)1 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺關(guān)節(jié)腔，注射PRP 后屈伸活動關(guān)節(jié)2～3 次。第0、2、4 周每2 周注射1次，3次為1個療程。

1.2.2.2 SH 組 關(guān)節(jié)腔注射SH 注射液（博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司）2 mL，注射方法與PRP 組相同。第0、1、2、3、4 周每周注射1 次，5 次為1 個療程。

1.2.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 術(shù)后24 h內(nèi)予抗生素預(yù)防性用藥，術(shù)區(qū)冷敷、抬高以促進(jìn)消腫。術(shù)后2 d 行直腿抬高練習(xí)，6周內(nèi)不負(fù)重下地活動，6周后逐漸開始進(jìn)行負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 療效評定方法

分別于術(shù)前，術(shù)后3、6 個月和1、2 年，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分對兩組患者進(jìn)行評估[9-10]。術(shù)后2年取出內(nèi)固定裝置時(shí)行關(guān)節(jié)鏡探查，對內(nèi)側(cè)間室軟骨再生重塑情況進(jìn)行分級評價(jià)：1級，無軟骨再生現(xiàn)象；2級，白色纖維組織部分覆蓋或全部覆蓋，“成熟”的軟骨再生表現(xiàn)為白色纖維全部覆蓋[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后不同時(shí)相點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

如表2 所示，術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)兩組VAS 評分和IKDC 評分均優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，術(shù)后3、6個月VAS 評分和IKDC 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PRP組術(shù)后1、2年VAS評分和IKDC評分優(yōu)于SH 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效比較（分，，n=26）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效比較（分，，n=26）

注：SH：玻璃酸鈉；PRP：富血小板血漿；VAS：視覺模擬量表；IKDC：國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會

并發(fā)癥方面：兩組患者均未出現(xiàn)截骨端骨折、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)黏連等嚴(yán)重并發(fā)癥，SH組有1例患者BMI 為27.0 kg/m2，皮下脂肪層肥厚，出現(xiàn)手術(shù)切口脂肪液化并發(fā)癥，術(shù)后2個月切口延遲愈合，遠(yuǎn)期隨訪疼痛減輕程度及功能恢復(fù)滿意。

2.2 軟骨再生重塑情況比較

術(shù)后2年取內(nèi)固定時(shí)行二次關(guān)節(jié)鏡探查，PRP組內(nèi)側(cè)間室軟骨再生分級優(yōu)于SH 組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后2年內(nèi)側(cè)間室軟骨再生分級比較（例，n=26）

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承擔(dān)約60%～75%的負(fù)荷，KOA患者內(nèi)側(cè)間室長期負(fù)荷較重，易造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，進(jìn)而導(dǎo)致下肢力線進(jìn)一步內(nèi)移，引起膝關(guān)節(jié)面負(fù)荷異常分布，病變漸進(jìn)性加重，形成惡性循環(huán)。根據(jù)KOA病變的嚴(yán)重程度，目前臨床上多采用階梯化治療方案，包括健康教育、運(yùn)動康復(fù)、口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射等保守治療，手術(shù)治療則包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、軟骨移植修復(fù)、腓骨截骨術(shù)、HTO、單髁置換術(shù)、TKA和關(guān)節(jié)融合術(shù)等。

3.1 HTO術(shù)式在KOA治療中的應(yīng)用價(jià)值

自20 世紀(jì)六十年代Jackson 和Waugh[12]首次報(bào)道脛骨近端截骨術(shù)治療KOA伴內(nèi)翻畸形以來，該術(shù)式至今已有60 年的發(fā)展歷史。上世紀(jì)80 年代開始，國內(nèi)學(xué)者陸續(xù)報(bào)道HTO治療膝內(nèi)側(cè)間室OA 的臨床研究，結(jié)果表明，該術(shù)式在解決患者疼痛方面取得良好效果[13-14]。

HTO手術(shù)一方面通過截骨矯形來調(diào)整下肢異常力線，降低內(nèi)側(cè)脛骨平臺及股骨髁的骨內(nèi)壓，改善局部微循環(huán)，從而達(dá)到緩解甚至消除疼痛的作用；另一方面通過減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的超負(fù)荷，改善關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)環(huán)境，為磨損關(guān)節(jié)軟骨面的良好修復(fù)創(chuàng)造條件。HTO術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果顯示，內(nèi)側(cè)間室磨損軟骨有不同程度的再生修復(fù)[15-16]，也有力地證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

在HTO 眾多截骨方式中，Gaasbeek 等[17]提出的脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨（OWHTO）術(shù)式臨床應(yīng)用最為廣泛，具有切口小、技術(shù)簡單、術(shù)中力線調(diào)整方便、畸形矯正精確、腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢[18-19]；但如果撐開過大則需要進(jìn)行骨移植，存在延遲愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 關(guān)節(jié)腔藥物注射在KOA治療中的應(yīng)用價(jià)值

作為一種高分子量多糖，SH是滑液和關(guān)節(jié)軟骨的重要組成部分，可起到物理潤滑關(guān)節(jié)表面、提高關(guān)節(jié)液彈性和黏稠度、降低關(guān)節(jié)軟骨面摩擦力的作用，最終達(dá)到保護(hù)軟骨、滑膜及韌帶等組織的效果。現(xiàn)有研究證實(shí)，SH可滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨并促進(jìn)內(nèi)源性SH合成，進(jìn)而延緩關(guān)節(jié)疾病進(jìn)展[20-21]。

PRP 富含血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、類胰島素生長因子、表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等，可促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）分化，加速細(xì)胞增殖與遷移，影響細(xì)胞外基質(zhì)合成[22-23]。臨床上采用PRP治療半月板損傷，可清除局部病原體和壞死組織，加快組織修復(fù)，纖維蛋白基質(zhì)支架還可作為細(xì)胞和血小板的載體，為周圍修復(fù)干細(xì)胞的爬行和附著創(chuàng)造有利條件[24-25]。袁林等[26]對126 例K-L 分級Ⅱ、Ⅲ期KOA患者分別行關(guān)節(jié)腔注射SH和PRP，1 年以上隨訪結(jié)果證實(shí)，二者短期臨床療效相當(dāng)，而長期效果PRP 組優(yōu)于SH 組。Tavassoli 等[27]對93例KOA患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明，治療4周后PRP組膝關(guān)節(jié)改善程度明顯優(yōu)于SH組，且連續(xù)多次注射后PRP療效明顯增加。

3.3 OWHTO聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射治療KOA

為進(jìn)一步發(fā)揮OWHTO 的優(yōu)勢，同時(shí)促進(jìn)損傷軟骨再生修復(fù)，提高療效，國內(nèi)外學(xué)者開始對OWHTO聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射治療進(jìn)行臨床研究。韓國學(xué)者Koh 等[28]開展OWHTO 聯(lián)合PRP 或PRP+MSCs 治療KOA 患者的前瞻性研究，術(shù)后平均隨訪2年以上，疼痛評分及功能評分均獲明顯改善，取內(nèi)固定二次關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)軟骨再生現(xiàn)象。國內(nèi)學(xué)者顏飛華等[29]回顧性分析70例OWHTO聯(lián)合PRP 治療KOA 患者的臨床資料，術(shù)后3 個月隨訪時(shí)疼痛癥狀及膝關(guān)節(jié)功能均明顯改善，療效滿意。

本研究對比分析OWHTO 聯(lián)合PRP 或SH 治療內(nèi)側(cè)KOA 的手術(shù)療效和二次關(guān)節(jié)鏡探查軟骨再生重塑情況。結(jié)果表明，術(shù)后3、6個月隨訪兩組VAS評分和IKDC評分均優(yōu)于術(shù)前，且組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種術(shù)式短期療效相似，均能快速減輕OA 的炎癥反應(yīng)，緩解疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1、2 年隨訪結(jié)果則顯示，PRP 組在VAS 評分和IKDC 評分上均優(yōu)于SH 組，且PRP 組軟骨再生分級優(yōu)于SH 組。PRP 中含有大量高濃度生長因子，這些生長因子在促進(jìn)骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞增殖、生長、分化以及組織形成過程中扮演重要角色；SH 盡管能為膝關(guān)節(jié)提供營養(yǎng)和保護(hù)，但卻無法令受損軟骨再生，這也是本研究中PRP 組中期效果優(yōu)于SH的主要原因。

綜上所述，OWHTO 聯(lián)合SH 或PRP 治療內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎均能達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的目的，二者短期臨床療效相當(dāng)，但OWHTO 聯(lián)合PRP 中期臨床療效優(yōu)于SH，在促進(jìn)軟骨再生修復(fù)方面具有優(yōu)勢。本研究局限性體現(xiàn)在：①樣本量偏??；②無長期隨訪數(shù)據(jù)；③術(shù)前未對兩組關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷情況進(jìn)行對比分析；④力線矯正存在偏差；⑤缺乏獨(dú)立對照研究，尚不能明確單獨(dú)PRP 治療或單獨(dú)OWHTO 術(shù)式對臨床療效的影響權(quán)重，二者的協(xié)同作用仍有待進(jìn)一步研究。