高閆堯，付 強(qiáng)，胡 偉，孫振業(yè)，嚴(yán)奉奇，王殊妹，趙秋香，王 禾

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西 西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，陜西 西安 710038)

前列腺癌為臨床常見的男性惡性腫瘤。調(diào)查顯示，美國前列腺癌發(fā)病率在其男性腫瘤中居首位，我國前列腺癌發(fā)病率近年來也呈上升趨勢[1-2]。目前臨床治療局限性前列腺癌以根治性前列腺切除術(shù)為主，術(shù)后會進(jìn)行病理切片分析，若觀察到切緣周圍都是正常組織，與癌組織距離較遠(yuǎn)，則判斷為病灶完全切除；若不是，則還需進(jìn)行相關(guān)輔助治療。然而前列腺癌病灶多分散于整個前列腺組織，臨床常用切片較小，一般是將前列腺標(biāo)本切成20～40個組織塊后處理制片，因此難以確定切緣與腫瘤組織的距離及切緣周圍是否有隱匿的微小病灶，易影響后期診治[3]。目前，病理大切片技術(shù)已在國外推廣普及，在胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤的診治中已得到初步應(yīng)用，該技術(shù)可以減少切片數(shù)量，并能夠在單張切片上全面整體地展現(xiàn)腫瘤組織、正常組織和多個切緣[4]。然而前列腺病理大切片技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用的報(bào)道較少，因此，本研究將前列腺病理大切片技術(shù)應(yīng)用于臨床并探討其價(jià)值，以期為前列腺癌的診治提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年7月至2020年1月于我院行根治性前列腺切除術(shù)的155例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理診斷為前列腺癌；②術(shù)前均未進(jìn)行內(nèi)分泌治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②發(fā)生內(nèi)臟及骨骼轉(zhuǎn)移；③標(biāo)本缺失。根據(jù)病理切片方式將患者分為大切片組(45例)和常規(guī)切片組(110例)。2組患者年齡、術(shù)前前列腺特異性抗原(prostat-specific antigen,PSA)、手術(shù)時間、前列腺體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 臨床資料比較

1.2 方法

主要儀器：全自動組織脫水機(jī)(日本Sakura公司)，切片機(jī)(上海實(shí)驗(yàn)儀器廠)，大組織切片機(jī)(日本Yamato公司)，電子顯微鏡(奧林巴斯公司)，生物色標(biāo)劑(北京中杉金橋公司)，超低溫冰箱(青島海爾公司)，石蠟切割機(jī)(德國萊卡公司)。

常規(guī)切片組：將手術(shù)所獲標(biāo)本置于4%甲醛溶液中24～48 h，對組織進(jìn)行修整，剔除輸精管、精囊等相關(guān)組織，依據(jù)術(shù)后病理取材部位進(jìn)行編號，依次置于75%、85%、95%、100%的酒精中各3 min進(jìn)行脫水，置于二甲苯中透明10 min，隨后浸蠟、包埋、切片(厚度為4 μm)、蘇木精—伊紅(HE)染色、中性樹膠封片，顯微鏡觀察切片。

大切片組：將手術(shù)所獲標(biāo)本按照從左往右(由綠變黃)的順序予以染色標(biāo)記，并將其浸入4%甲醛溶液中24～48 h。隨后將經(jīng)過固定的前列腺標(biāo)本予以精囊離斷，對腺體進(jìn)行完整大切片，切片方向?yàn)橄袤w與尿道垂直的冠狀位方向，層厚4～6 mm，另將精囊切絲。將病理大切片標(biāo)本置于鏤空包埋盒中，采用常規(guī)梯度酒精對大切片組織脫水3～4次，每次45～60 min，二甲苯透明45 min，標(biāo)準(zhǔn)浸蠟3～4次。使用特定規(guī)格蠟塊包埋盒對組織進(jìn)行包埋，修整包埋蠟塊，剔除多余石蠟。對蠟塊予以切片，厚度5 μm，常規(guī)烤片，之后行HE染色，樹膠封片。采用52 mm×76 mm×3 mm規(guī)格的載玻片撈片，蓋玻片規(guī)格為50 mm×50 mm×1 mm，見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組切片情況、術(shù)后病理特征，比較2組患者手術(shù)前后Gleason評分，并計(jì)算術(shù)后Gleason評分相對于術(shù)前的升高比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 切片情況比較

2組切片均未見收縮或褶皺，結(jié)構(gòu)完整，細(xì)胞形態(tài)清晰可見。大切片組可多層、全面地觀察到前列腺病變情況，準(zhǔn)確定位病灶，直觀辨別微小病灶、前列腺切緣是否為陽性，見圖2。而常規(guī)切片組由于切緣取材受限，無法全面觀察到前列腺病變情況及其與周圍組織的關(guān)系，難以明確腫瘤與切緣間的距離和切緣是否為陽性。

2.2 病理特征比較

大切片組切緣陽性、微小病灶、精囊侵犯檢出率高于常規(guī)切片組(P<0.05)，但病理分期檢出率與常規(guī)切片組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 病理特征比較[例(%)]

2.3 病理評分比較

2組手術(shù)前后Gleason評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但大切片組術(shù)后Gleason評分升高的比例高于常規(guī)切片組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 病理評分比較[例(%)]

3 討論

前列腺癌在全球威脅男性生命健康的惡性腫瘤中排第2位，已引起廣泛關(guān)注[5]。調(diào)查顯示，近年來我國前列腺癌發(fā)病率呈升高趨勢，病死率也較高[6]。為控制腫瘤進(jìn)展，延長患者生命周期，當(dāng)前臨床主要采用根治性前列腺切除術(shù)治療局限性前列腺癌，通過手術(shù)切除相關(guān)病灶，并進(jìn)行術(shù)后病理組織檢查，以明確腫瘤分期和切緣侵襲情況，同時協(xié)助醫(yī)師制訂術(shù)后治療方案和隨訪安排，改善患者生命質(zhì)量。

病理大切片技術(shù)是臨床進(jìn)行病理檢查的重要手段，其組織切片面積大，觀察范圍廣，能夠于1張切片上最大限度保持樣本完整性，有利于醫(yī)師全面觀察腫瘤結(jié)構(gòu)以及腫瘤與周圍組織的關(guān)系，直觀判斷病灶數(shù)量、分化、空間分布、切緣情況，可避免傳統(tǒng)術(shù)后病理切片檢查時多張小切片拼接產(chǎn)生的誤差，從而提高病理檢查的連貫性和準(zhǔn)確性[7-8]。國外研究顯示，病理大切片技術(shù)的應(yīng)用在觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌有無侵犯皮膚和脈管瘤栓、是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面具有顯著優(yōu)勢和應(yīng)用價(jià)值，在乳腺癌、胃癌的新輔助治療效果評估方面也具有重要作用[9-10]。但當(dāng)前國內(nèi)對于病理大切片技術(shù)在前列腺癌中應(yīng)用價(jià)值的相關(guān)報(bào)道極少，本研究將其與常規(guī)病理切片進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，大切片組病理分期檢出率與常規(guī)切片組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而切緣陽性、微小病灶、精囊侵犯檢出率均顯著高于常規(guī)切片組。常坤等[11]的研究結(jié)果也顯示，進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)后，病理大切片對切緣陽性、精囊侵犯的檢出率高于常規(guī)切片。這是因?yàn)榇笄衅夹g(shù)能夠保留前列腺整體形態(tài)，有利于醫(yī)師通過顯微鏡全面觀察前列腺正常組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)特征，定位前列腺病灶(包括微小病灶)，直觀勾畫腫瘤范圍，明確前列腺各區(qū)、精囊腺及各側(cè)切緣腫瘤累及情況。

Gleason評分為評估前列腺癌惡性程度的重要指標(biāo)，相關(guān)研究表示，Gleason評分越高的患者，術(shù)后包膜外和精囊侵犯的可能性也越大[12-13]。因此準(zhǔn)確評估患者術(shù)后Gleason評分升高情況有利于醫(yī)師進(jìn)行臨床決策。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后2組Gleason評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但大切片組術(shù)后Gleason評分升高比例高于常規(guī)切片組。原因可能是大切片更有利于觀察到腺體形態(tài)與結(jié)構(gòu)，能更加準(zhǔn)確地評估腺體分化程度，對精囊侵犯等的檢出率更高，而常規(guī)切片因切片小且連續(xù)性受限，在腺體形態(tài)、結(jié)構(gòu)等觀察中存在一定不足。另外，前列腺癌存在多病灶特點(diǎn)，而臨床診斷時多首先選擇影像學(xué)檢查進(jìn)行評估，準(zhǔn)確率并不高，且中央帶及移行帶前列腺癌為診斷難點(diǎn)，常規(guī)病理檢查診斷中假陰性率較高[14]。張立國等[15]指出，采用前列腺病理大切片技術(shù)能夠提高中央帶及移行帶前列腺癌檢出率。進(jìn)一步說明與常規(guī)病理切片比較，病理大切片技術(shù)具有多層全面觀察、精準(zhǔn)空間定位、降低病灶切緣陽性漏診率、提升臨床診斷效能等優(yōu)勢[16-17]。

然而，相較于傳統(tǒng)切片，大切片制作難度較大，制作時需注意以下情況：①標(biāo)本固定時間多與其厚度相關(guān)，標(biāo)本越厚，其中央部位固定時間宜越長，一般需固定24～48 h。若固定時間過長，容易增加脆性，加大切片難度；反之則會造成組織質(zhì)地偏軟、變形，進(jìn)而難以切片。②由于大切片切面較大，故切片時要準(zhǔn)確定位蠟塊與刀片的立體角度，避免組織浪費(fèi)、缺失或因切片角度過大導(dǎo)致蠟塊碎裂，造成組織信息丟失等。③展片時注意水溫，以45 ℃為宜，考慮到切片面積較大，展片過程中容易皺褶、重疊，因此操作醫(yī)師在展片過程中需仔細(xì)。④大切片封膠速度不宜過快，需緩慢進(jìn)行，以保證標(biāo)本完全被中性樹脂覆蓋，封膠后無氣泡。

綜上所述，前列腺病理大切片技術(shù)可以全面觀察到前列腺組織，直觀判斷病灶數(shù)量、分化、空間分布、切緣情況，提高切緣陽性、微小病灶及精囊侵犯檢出率，為前列腺癌患者術(shù)后局部精準(zhǔn)治療提供病理依據(jù)。但由于病理大切片制作難度較常規(guī)切片大，技術(shù)要求高，在國內(nèi)受設(shè)備、技術(shù)以及工作條件等方面的限制，暫時無法廣泛開展，期待以后能廣泛應(yīng)用于臨床。