吳亞光，葛 蘭，李 玲，戴西燕，宋志強(qiáng)

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 400038)

瘢痕疙瘩又稱蟹足腫，是指皮膚受到損傷后，在愈合過程中由于膠原過度沉積而出現(xiàn)的異常增生組織，好發(fā)于胸、肩、頸、背與耳廓等區(qū)域[1]，部分瘢痕疙瘩可呈瘤樣外觀，因此通常被視為良性腫瘤。瘢痕增生常常超出正常的損傷范圍，若得不到及時(shí)有效的治療，瘢痕疙瘩會(huì)持續(xù)生長(zhǎng)，影響患者外觀，且大部分患者伴有奇癢、刺痛或灼熱感等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。目前，臨床上治療瘢痕疙瘩的方法較多，如藥物注射、手術(shù)、冷凍、激光、放射治療等，但都因具有較強(qiáng)的增生作用，易導(dǎo)致炎癥刺激，容易復(fù)發(fā)。深部埋置環(huán)形褥式縫合法源于普通外科的水平褥式減張縫合，并將水平褥式縫合中的縫線外置改為縫線內(nèi)置，縫線在真皮中部分穿行，可對(duì)切口處進(jìn)行有效地減張縫合[3]。本研究通過在手術(shù)切除后采用深部埋置環(huán)形褥式縫合法，術(shù)后進(jìn)行病理HE染色，明確疾病屬性，再進(jìn)一步聯(lián)合淺層X射線放射治療胸背部瘢痕疙瘩，觀察患者的臨床治療效果，以期解決胸背部瘢痕疙瘩極易復(fù)發(fā)的難題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年5月我院收治的102例胸背部瘢痕疙瘩患者作為研究對(duì)象，年齡4～71歲，其中13例患者在院外行單獨(dú)手術(shù)切除治療后復(fù)發(fā)。瘢痕部位：前胸部瘢痕76例，背部瘢痕26例；瘢痕長(zhǎng)度3.0～25.0 cm，其中3.0～5.9 cm有36例，6.0～9.9 cm有31例，10.0～14.9 cm有24例，15.0～25.0 cm有11例；瘢痕疙瘩柔軟度：2分有46例，3分有39例，4分有17例。瘢痕按柔軟度可分為0～4分[4]：0分，正常；1分，柔軟，在最小阻力下皮膚能變形；2分，柔軟，可彎曲(在壓力下能變形)；3分，硬，手壓時(shí)無彈性，呈塊狀；4分，組織呈條索狀。瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚損害范圍超過原有損傷，并向周圍正常皮膚侵犯，有發(fā)紅、瘙癢、疼痛等臨床癥狀；②瘢痕超過9個(gè)月仍無自發(fā)消退征象，符合以上1條或1條以上均可診斷為瘢痕疙瘩。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病程1年以上；術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未做過淺層X射線放射治療、激光或者藥物注射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)區(qū)既往有植皮；女性患者處于月經(jīng)期；凝血功能障礙；高血壓、糖尿病控制欠佳。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署手術(shù)同意書。

1.2 瘢痕疙瘩減張縫合過程

于瘢痕疙瘩周圍進(jìn)行局部麻醉，并沿標(biāo)記線進(jìn)行手術(shù)切除，將切口兩側(cè)的相應(yīng)位置用美藍(lán)標(biāo)記進(jìn)出針點(diǎn)，同側(cè)各點(diǎn)之間間距約1 cm，各點(diǎn)與切緣間距約1 cm，用11號(hào)刀片刺破標(biāo)記點(diǎn)處的皮膚。根據(jù)皮膚張力選擇3-0或者4-0可吸收縫線，從創(chuàng)面進(jìn)針，同側(cè)進(jìn)針的標(biāo)記點(diǎn)出針，然后從出針點(diǎn)原位進(jìn)針，穿透皮膚全層至創(chuàng)面真皮下層后，再折返至同側(cè)第2個(gè)標(biāo)記點(diǎn)處出針，再?gòu)脑撫橖c(diǎn)原位進(jìn)針，穿透皮膚全層至創(chuàng)面真皮下層，以同樣的方法在切緣對(duì)側(cè)的2個(gè)點(diǎn)之間走行，形成類矩形的軌跡。同側(cè)2點(diǎn)之間可呈弧形在部分真皮淺層中行針，以分散皮膚張力，盡量減少進(jìn)針點(diǎn)處皮膚的凹陷。最后拉攏兩側(cè)縫線，常規(guī)打結(jié)，應(yīng)確保雙側(cè)皮緣能夠完全緊密對(duì)合，并有輕度外翻趨勢(shì)，縫合后將線結(jié)深埋于皮下。待切口兩側(cè)皮膚完全無張力對(duì)合后，再常規(guī)行皮內(nèi)和表皮縫合，見圖1?？p合后在創(chuàng)口處涂抹藥物(金霉素軟膏)，并強(qiáng)效加壓包扎。根據(jù)術(shù)區(qū)張力大小于術(shù)后5～14 d拆線。

a:瘢痕疙瘩術(shù)前;b:瘢痕疙瘩術(shù)后

1.3 淺層X射線放射治療

患者術(shù)后24 h內(nèi)完成第1次淺層X射線放射治療，每隔5 d 1次，共4次。X射線放射治療系統(tǒng)型號(hào)：SRT-100。成人照射的總劑量控制在20 Gy以內(nèi)，兒童的照射總劑量為10 Gy?；颊呙看畏暖熐昂缶枰宄凉B液、結(jié)痂，換藥并進(jìn)行強(qiáng)效加壓包扎，照射部位在術(shù)后7～10 d內(nèi)避免揉搓、汗蒸。

1.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后進(jìn)行病理HE染色分析。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年觀察患者的臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效，瘢痕疙瘩基本消退，皮損全部消退，皮膚顏色未見異常，無疼痛、瘙癢或者痛癢癥狀基本消失；有效，瘢痕疙瘩大部分消退，皮膚顏色較周圍稍有異常，痛癢癥狀明顯減輕或者大部分消失；無效，瘢痕疙瘩消退不明顯或者再次增大、擴(kuò)張，伴有明顯的痛癢或者痛癢癥狀加重，或者前期已經(jīng)達(dá)到有效，但是在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。術(shù)后隨訪1年，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意情況，滿意情況分為滿意、部分滿意和不滿意，滿意率=(滿意例數(shù)+部分滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué)情況

瘢痕組織HE染色后，可見表皮角化過度，棘層萎縮變薄，表皮突變平。真皮中上部成纖維細(xì)胞及膠原增生，膠原束與表皮平行排列，粗大的膠原束可見玻璃樣變，增生的毛細(xì)血管周圍可見稀疏的炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。

a:表皮萎縮變薄，表皮突變平，膠原束與表皮平行排列(×40)；b:成纖維細(xì)胞及膠原增生(×100)

2.2 臨床療效

深部埋置環(huán)形褥式縫合聯(lián)合淺層X射線放射治療后，患者原有胸背部瘢痕疙瘩明顯消退，局部皮膚色澤正常，痛癢癥狀明顯緩解。治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年，患者治療有效率分別為100%、99.02%、96.08%及89.22%。患者滿意93例，部分滿意6例，不滿意3例，總體滿意度為97.06%。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

治療后即刻無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2例患者的切口在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)血腫，給予間斷拆線及血腫清除后，切口愈合良好；6例患者出現(xiàn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，其中1例部分消退，另外5例無明顯消退。淺層X射線放射治療過程中無中途退出病例，發(fā)生色素沉著9例，1例在1個(gè)月后消退，3例在2個(gè)月后消退，4例在3個(gè)月后消退，1例隨訪1年仍未消退，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。

3 討論

瘢痕疙瘩屬于皮膚良性腫瘤的一種，為皮膚損傷愈合過程中過度增生的異常組織，表現(xiàn)為真皮層內(nèi)含有大量膠原纖維、基質(zhì)成分沉積和新生毛細(xì)血管，且向周圍正常組織浸潤(rùn)，凸出皮膚表面，呈不規(guī)則增生，色紅而發(fā)亮，伴有痛癢、灼熱感，嚴(yán)重影響患者的外觀及肢體活動(dòng)。因瘢痕疙瘩外觀丑陋，其對(duì)患者的心理影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于生理影響。有研究顯示，瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)胞因子、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)及角質(zhì)形成細(xì)胞有關(guān)[5]，部分瘢痕疙瘩患者有家族遺傳史，但其具體致病機(jī)制尚不清楚。

隨著生活水平的提高，瘢痕修復(fù)受到極大重視，越來越多的技術(shù)被應(yīng)用到瘢痕治療中[6]。但目前臨床上瘢痕疙瘩的治療相對(duì)困難，尤其是受到機(jī)體牽拉后張力較大的胸背部瘢痕疙瘩。Watson等[7]提出瘢痕疙瘩手術(shù)治療最重要的是合理的切口設(shè)計(jì)和良好的縫合技術(shù)。由于張力主要集中在切口和切口皮膚周圍，過度的牽拉對(duì)切口周圍的皮膚具有一定的刺激性，容易出現(xiàn)炎癥細(xì)胞因子刺激，并導(dǎo)致瘢痕疙瘩再次增生、增大等。水平褥式減張縫合是將皮下組織充分游離，然后分層縫合皮下組織、真皮層，將皮緣對(duì)攏吻合，通過縫線的拉力有效減少切口處皮緣張力[8]。但縫線外置對(duì)切口周圍的皮膚有一定刺激性，可導(dǎo)致瘢痕復(fù)發(fā)。為克服現(xiàn)有減張方法的缺點(diǎn)，本研究采用深部埋置環(huán)形褥式縫合技術(shù)，將水平褥式縫合中的縫線外置改為縫線內(nèi)置，縫線在真皮中部分穿行，既可充分保留原有水平褥式縫合的減張效果，又可有效避免縫線外置帶來的皮膚損傷以及繼發(fā)瘢痕形成；此外，通過使用可吸收縫線，縫線的留置時(shí)間延長(zhǎng)至3～6個(gè)月[9]，因此可更有效而持久地減少切口張力，達(dá)到縮小創(chuàng)面、改善瘢痕治療效果的目的，特別是對(duì)于胸背部張力較大的瘢痕疙瘩，免除了附加切口，可提高患者滿意度[10]。深部埋置環(huán)形褥式縫合技術(shù)操作過程中應(yīng)注意下列事項(xiàng)：①盡量使內(nèi)縫線在真皮層中穿行，避免過淺或者過深，過淺容易導(dǎo)致傷口愈合過程中出現(xiàn)內(nèi)縫線外露，造成傷口炎癥及感染，過深可能導(dǎo)致傷口附近減張效果欠佳，不利于傷口恢復(fù)；②縫線收緊時(shí)，以切口兩側(cè)的皮膚緊密對(duì)合并輕度外翻為宜，過緊則皮膚過度外翻，影響美觀，過松則不能達(dá)到有效減張的目的，不利于瘢痕早期恢復(fù)。

對(duì)于胸背部瘢痕疙瘩，雖然單純手術(shù)切除及減張縫合操作簡(jiǎn)便，具有成本低、花費(fèi)少、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)。由于胸背部皮膚張力較大，患者日常生活及運(yùn)動(dòng)中會(huì)不可避免地牽拉該處皮膚，導(dǎo)致纖維組織堆積及毛細(xì)血管增生，血管增生后局部組織營(yíng)養(yǎng)豐富，可形成炎癥反應(yīng)，并再次出現(xiàn)瘢痕疙瘩，同時(shí)復(fù)發(fā)后瘢痕會(huì)明顯增大，并伴有明顯的痛癢感，因此不建議胸背部瘢痕疙瘩僅行單純手術(shù)治療，而聯(lián)合其他治療，如淺層X射線放射治療、同位素治療、激光治療等，可保證患者獲得滿意的臨床療效。瘢痕疙瘩的放射治療始于1906年，其通過采用小劑量淺層X射線對(duì)局部瘢痕組織進(jìn)行照射，可以抑制皮膚損傷后成纖維細(xì)胞的過度增殖，從而減少瘢痕疙瘩中的膠原沉積，進(jìn)而抑制復(fù)發(fā)[11]。血管是瘢痕疙瘩發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)，X射線治療通過閉塞血管，使新生的毛細(xì)血管消失，進(jìn)而形成局部循環(huán)障礙，最后使瘢痕疙瘩逐步萎縮。Ragoowansi等[12]對(duì)瘢痕手術(shù)切除后的患者進(jìn)行放療，取得了較好的臨床效果。本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕疙瘩患者手術(shù)后進(jìn)行放射治療取得了顯著的療效，且患者在照射時(shí)無痛苦、時(shí)間短、接受度高。因此可認(rèn)為，淺層X射線放射是治療瘢痕疙瘩和預(yù)防其復(fù)發(fā)的有效方法[13]。

在放療過程中，應(yīng)注意控制照射劑量并調(diào)整合適的照射范圍，將放療的傷害降到最低，避免放射性皮炎等不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。由于淺層X射線放射治療穿透的深度僅為表皮下4～5 mm，治療過程中給予患者鉛衣保護(hù)，可以有效避免其對(duì)正常組織及皮膚造成損傷[15]。值得注意的是，淺層X射線放射治療后可能出現(xiàn)皮膚色素沉著，前期需要與患者進(jìn)行詳細(xì)、充分的溝通。本研究隨訪結(jié)果提示，淺層X射線放射治療后有9例發(fā)生色素沉著，但絕大多數(shù)為暫時(shí)性色素沉著，8例在治療后3個(gè)月即消退，未對(duì)身體造成不良影響。

本研究在手術(shù)切除后采用深部埋置環(huán)形褥式縫合聯(lián)合淺層X射線放射治療胸背部瘢痕疙瘩，患者均取得良好的臨床療效，復(fù)發(fā)率較低，且治療后未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，值得臨床推廣。