史 冊，高 運，楊 春，朱裕成，鄭紅兵，王 冰，朱愛祥

(1.徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院骨科脊柱病區(qū)，江蘇 宿遷 223800；2.揚州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床上常見的脊柱疾病，其發(fā)病率逐年增高[1]，其中保守治療無效的患者往往需接受手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔髓核切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)越來越多地應用于臨床，與開放手術(shù)比較，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、療效可靠、康復快等優(yōu)點[2-5]。經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)已被廣泛應用于處理不同間隙以及多種類型腰椎間盤突出癥的PETD中，但在處理L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥時存在穿刺難度較大、椎間孔成形步驟繁瑣、透視次數(shù)較多等不足[5-6]。目前臨床上出現(xiàn)了針對TESSYS術(shù)式進行改良的導棒滑移以及偏心環(huán)鋸技術(shù)，并逐漸應用于腰椎間盤突出癥的治療，但兩者結(jié)合治療L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效尚不清楚。本研究在TESSYS技術(shù)基礎(chǔ)上對椎間孔穿刺及成形進行改良，對29例L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥患者采用導棒滑移結(jié)合偏心環(huán)鋸技術(shù)治療，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2015年6月至2018年6月在徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院接受PETD治療的腰椎間盤突出癥患者29例。其中男19例，女10例；年齡19～65歲，平均(43.2±11.3)歲；病程3～52個月，平均(12.2±3.3)個月。納入標準：①術(shù)前經(jīng)骨盆和腰椎X射線攝片、腰椎CT及MRI檢查診斷為L5/S1單節(jié)段腰椎間盤突出癥，且表現(xiàn)為S1神經(jīng)受壓；②接受至少6周正規(guī)保守治療后癥狀無緩解；③病史、體征與影像學檢查結(jié)果相符合。排除標準：①存在凝血功能障礙等嚴重基礎(chǔ)疾?。虎诖嬖诟腥拘约膊』蛲?jié)段既往手術(shù)病史；③L5/S1節(jié)段不穩(wěn)；④髓核高度移位，髂嵴高，預計側(cè)路手術(shù)摘除困難；⑤存在髖關(guān)節(jié)病變、下肢血管疾病及脊柱其他類型疾病。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用相同椎間孔鏡器械，并由同一醫(yī)療組完成手術(shù)。取俯臥腹部懸空體位，明確L5/S1責任節(jié)段并規(guī)劃穿刺點及穿刺路徑，穿刺點旁開脊柱中線6～8 cm，穿刺路徑正位位于S1上關(guān)節(jié)突與髂嵴最高點上2 cm連線，側(cè)位位于S1上關(guān)節(jié)突尖部與椎體后緣連線。先于穿刺點周圍進行局部麻醉，透視監(jiān)測下逐層穿刺，在18G穿刺針到達S1上關(guān)節(jié)突尖端腹側(cè)或附近后插入導絲，沿導絲順次置入擴張導管以擴張軟組織，擴張結(jié)束后沿導絲插入直徑3 mm的導棒，透視下微調(diào)，將導棒頭端緊貼上關(guān)節(jié)尖端敲入椎管，直至手術(shù)靶點(區(qū)別于TESSYS術(shù)式中穿刺針直接穿入手術(shù)靶點)，置入直徑8 mm的環(huán)鋸及保護套管，下壓導棒尾端的同時上抬環(huán)鋸，利用導棒與環(huán)鋸之間形成的“偏心工作間隙”緊貼S1上關(guān)節(jié)突逐步鋸除骨質(zhì)(區(qū)別于TESSYS術(shù)式中同心逐級環(huán)鋸)，見圖1。正位透視環(huán)鋸深度接近上下椎弓根連線內(nèi)緣后，取出環(huán)鋸，置入工作套管直至手術(shù)靶點，鏡下清理凝血塊、骨屑碎片，取出致壓髓核以及增厚的黃韌帶，對神經(jīng)根進行減壓，至硬脊膜及神經(jīng)隨心跳搏動、松弛回落后，充分止血，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后鍛煉

術(shù)后給予患者藥物對癥治療，同時練習直腿抬高。患者術(shù)后第1天佩戴腰圍下床活動，進行功能鍛煉，3個月內(nèi)避免腰部過度屈伸等劇烈活動。

1.4 評價指標

術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時采用視覺疼痛模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價患者手術(shù)前后肢體疼痛改善程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價患者手術(shù)前后功能改善情況，末次隨訪時采用改良Macnab標準評定患者手術(shù)效果，統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 臨床治療結(jié)果

29例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、大出血以及術(shù)后感染等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12～16個月，平均(13.76±0.46)個月，2例患者出現(xiàn)L5神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退癥狀，予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療后緩解；3例患者出現(xiàn)腰背部鈍性疼痛癥狀，予羅哌卡因椎旁阻滯治療后得以明顯緩解。所有患者術(shù)后2 d、3個月及末次隨訪時的VAS評分及ODI均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。患者末次隨訪手術(shù)效果：優(yōu)15例，良11例，可3例，優(yōu)良率為89.66%。

表1 手術(shù)前后各時間點VAS評分及ODI比較

2.2 典型病例

患者，女，58歲，因“腰部伴右下肢疼痛3個月，加重1周”入院，診斷為L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥。術(shù)前腰椎CT及MRI示L5/S1節(jié)段椎間盤右側(cè)突出伴神經(jīng)根受壓(圖2a～c)，行PETD治療(圖2 d～f)，術(shù)后1周復查腰椎CT示椎間孔成形情況，MRI示L5/S1節(jié)段椎間盤完全摘除，神經(jīng)根得到充分減壓(圖2g～i)。

a～c：術(shù)前腰椎CT及MRI；d～f：術(shù)中偏心環(huán)鋸成形鋸除骨塊及鏡下神經(jīng)根減壓情況；g～i：術(shù)后1周復查腰椎CT及MRI

3 討論

隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，PETD逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為了腰椎間盤突出癥的主要治療方式[7-10]。TESSYS作為PETD的主要術(shù)式，改良于楊氏內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)，其技術(shù)核心在于椎間孔的擴大成形，通過椎間孔成形可擴大鏡下視野，有利于顯露靶點，從而可確保手術(shù)減壓順利進行。L5/S1以上節(jié)段由于髂嵴阻擋較少，且椎間孔相對較大，TESSYS術(shù)式行椎間孔成形較為容易；L5/S1節(jié)段則由于椎間孔狹窄、髂嵴阻擋以及L5橫突發(fā)育性或者增生性肥大等因素增加了椎間孔成形的難度，而成形不佳可能造成術(shù)中手術(shù)靶點顯露不佳，導致神經(jīng)根及硬膜撕裂等并發(fā)癥[11]。李廣松等[12]認為，存在高位髂嵴、L5橫突肥大等可能導致椎間孔穿刺困難，故需謹慎采用PETD治療L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥。高國勇等[13]則認為存在髂嵴及L5橫突阻礙的L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥為PETD的相對禁忌證。目前臨床上針對TESSYS術(shù)式進行改良的導棒滑移以及偏心環(huán)鋸技術(shù)逐漸應用于治療L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥，但尚無兩者結(jié)合治療L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥的報道。本研究針對TESSYS術(shù)式中椎間孔穿刺及成形關(guān)鍵步驟進行改良，采用導棒滑移結(jié)合偏心環(huán)鋸技術(shù)治療L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥，以期最大程度上克服高位髂嵴及肥大關(guān)節(jié)突等因素對PETD的阻礙作用。結(jié)果顯示，術(shù)后各時間點VAS評分及ODI與術(shù)前相比均有明顯改善，且治療優(yōu)良率為89.66%，優(yōu)于莫小毅等[14]報道的單純采用偏心環(huán)鋸技術(shù)治療L5/S1腋下型腰椎間盤突出癥的手術(shù)優(yōu)良率87.50%，表明導棒滑移結(jié)合偏心環(huán)鋸技術(shù)能安全有效地顯露手術(shù)靶點，解除神經(jīng)致壓病因，取得滿意的臨床療效。

本研究結(jié)合手術(shù)器械特點采用導棒滑移結(jié)合偏心環(huán)鋸技術(shù)行PETD，認為其較TESSYS術(shù)式存在如下優(yōu)勢：①偏心環(huán)鋸技術(shù)的皮膚穿刺點一般位于距離脊柱中線6～8 cm處，遠小于TESSYS術(shù)式的旁開距離12～14 cm，類似于無視髂嵴技術(shù)穿刺定位點，有利于將穿刺針置入上關(guān)節(jié)突尖端腹側(cè)，也有利于偏心成形去除更多的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，并且由于旁開距離縮短，可最大程度減少髂嵴對椎間孔穿刺以及成形的阻礙作用，在縮短手術(shù)時間的同時可降低穿刺難度。②TESSYS術(shù)式穿刺針理想位置為正、側(cè)位分別置于棘突中線及下位椎體后上緣，而L5/S1節(jié)段穿刺路徑中往往存在髂嵴高位、L5橫突肥大、椎間孔狹窄等阻礙因素，加之穿刺針質(zhì)地較軟，穿刺過程中易產(chǎn)生形變，導向性欠佳，會增加椎間孔穿刺難度，易導致穿刺針置入椎間孔困難或置入位置不理想，從而影響序貫椎間孔成形操作。本研究采用導棒滑移技術(shù)，穿刺針僅需置于上關(guān)節(jié)突尖端腹側(cè)或附近，利用導棒導向性較強的優(yōu)點，可在透視下將導棒頭端置入關(guān)節(jié)突尖端腹側(cè)，漸進敲入，使其沿關(guān)節(jié)突尖端滑移至手術(shù)靶點，在節(jié)約穿刺時間的同時也降低了穿刺難度。③偏心環(huán)鋸技術(shù)可利用一級導棒與三級環(huán)鋸之間的5 mm偏心空隙鋸除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，較TESSYS術(shù)式同軸逐級環(huán)鋸成形有更大的骨質(zhì)鋸除空間，簡化成形步驟的同時可避免逐級成形過程中的多次透視；術(shù)中針對不同手術(shù)靶點一般單次偏心成形即可良好顯露，若靶點顯露不滿意，可利用壓棒技術(shù)再次偏心成形，鋸除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，擴大顯露范圍。本研究中手術(shù)靶點的顯露均較為滿意，序貫鏡下減壓亦順利進行，并且由于關(guān)節(jié)突骨質(zhì)鋸除較多，套筒漂移技術(shù)擴大了鏡下視野，更加有利于顯露手術(shù)靶點及探查神經(jīng)，減少髓核碎片殘留[15]。另外，不同于TESSYS術(shù)式成形過程中骨質(zhì)碎片產(chǎn)生較多且易被推擠移位于椎管內(nèi)，偏心環(huán)鋸成形時鋸除骨塊較為完整且均位于環(huán)鋸內(nèi)部，易取出，可減少其刺激或壓迫神經(jīng)的概率[16-18]。

本研究中有3例患者術(shù)后腰背部疼痛較術(shù)前略有加重，考慮為穿刺點距離脊柱中線較近，術(shù)中下壓導棒引起腰背部組織損傷所致。此外，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)L5神經(jīng)支配區(qū)域神經(jīng)損傷癥狀，考慮為操作過程中工作套管擠壓出口神經(jīng)根所致，提示在處理尾側(cè)移位程度較大的腰椎間盤突出癥時，可適當鋸除椎弓根上緣，擴大對靶點的顯露，避免過度向頭側(cè)推擠工作套管造成神經(jīng)損傷。

綜上所述，椎間孔鏡導棒滑移結(jié)合偏心環(huán)鋸技術(shù)治療L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出癥能夠簡化術(shù)中操作，手術(shù)療效滿意，具備臨床推廣價值。