李菊芳，何中原，徐澤寬，徐 皓

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210029

最新的國內外流行病學調查結果顯示，全球每年新增胃癌病例達103 萬例［1］，其中中國每年新增胃癌病例41萬例［2］，胃癌已成為危害人類生命健康的重大公共衛(wèi)生問題。目前，手術仍是根治胃癌的唯一手段，輔助治療措施主要包括化放療和分子靶向治療等。在胃癌圍術期患者中，預期的胃切除、消化道重建和禁食等應激會惡化患者營養(yǎng)狀況，并導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)不良是指由于蛋白質、熱量或其他營養(yǎng)素缺乏或過量攝入而導致的一種病理性營養(yǎng)狀態(tài)，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩，胃癌圍術期患者的營養(yǎng)不良一般是指營養(yǎng)不足［3］。據(jù)報道，胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可達41.6%～86.1%，居于所有類型腫瘤的首位［4］。營養(yǎng)不良會增加胃癌圍術期患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險，延長住院時間，對其生理儲備及臨床結局產(chǎn)生多種不良影響［5-6］。由此可見，針對此類患者的營養(yǎng)管理至關重要。規(guī)范的營養(yǎng)管理應遵循“營養(yǎng)篩查?營養(yǎng)評定?營養(yǎng)干預”有序進行。其中，營養(yǎng)評定是營養(yǎng)管理中的關鍵環(huán)節(jié)，其可為患者的營養(yǎng)干預提供明確依據(jù)。但目前營養(yǎng)不良的評定（診斷）標準尚存在爭議。鑒于此，2019年提出全球營養(yǎng)領導人發(fā)起的營養(yǎng)不良（glob?al leadership initiative on malnutrition，GLIM）評定標準［7-8］，是由歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（European Soci?ety for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）、美國腸外腸內營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、亞洲腸外腸內營養(yǎng)學會（Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asian，PENSA）、拉丁美洲腸外腸內營養(yǎng)學會（Federacion Latino?Americana de Nutrición Parenteral y Enteral，F(xiàn)ELANPE）一起參與，統(tǒng)一世界范圍內營養(yǎng)不良評價標準。該標準發(fā)布后就在臨床得到一定程度的應用，但在胃癌患者中的應用效果仍不明確，有待進一步探討。此外，目前臨床實踐中仍多以量表、實驗室檢查指標和人體測量指標進行患者的營養(yǎng)評定，隨著技術的不斷發(fā)展，2016 年美國胃腸病學會（American College of Gastroenterology，ACG）［9］推薦將人體組成評定（body composition assessment，BCS）用于營養(yǎng)評定。BCS是指采用生物電阻抗技術對人體組成進行分析［10］，從而了解人體組成成分的變化，其能有效提高營養(yǎng)評定的客觀性和準確性，為選擇合適的營養(yǎng)支持方案及動態(tài)評估營養(yǎng)干預效果提供客觀依據(jù)［11-12］。因此，本研究旨在采用血液指標、BCS 及GLIM 評定標準多種方案進行營養(yǎng)評定，并分析GLIM標準與BCS等方法之間的相關性，得出GLIM評定標準在胃癌應用中具有有效性和可操作性。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2019 年1—6 月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普外科胃病區(qū)收治的胃癌圍術期患者137 例，其中，術前41例，術后96例；男89例（65.0%），女48例（35.0%）；年齡26～80（59.71±11.88）歲；小學及以下49例（35.8%），初中40例（29.2%），高中及大專35例（25.5%），本科及以上13 例（9.5%）；行開腹手術者44例（32.1%），腹腔鏡手術者93例（67.9%）。

納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)胃鏡及病理組織學檢查診斷為胃癌；③營養(yǎng)風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）評分≥3分；④自愿參加本研究。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤者；②術前新輔助化療；③行姑息性手術者；④行剖腹探查術者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料

調查表包括年齡、性別、文化程度、既往史等，由研究者本人查閱病歷后填寫。

1.2.2 人體組成評定

指標包括脂肪組織（fat mass，F(xiàn)M）、脂肪組織百分比（FM%）、去脂組織（free fat mass，F(xiàn)FM）、去脂組織指數(shù)（free fat mass index，F(xiàn)FMI）、肌肉含量、骨骼肌（skeletal muscle，SM）含量、骨質含量、總體水量（total body water，TBW）、細胞外液（extracellular body water，EBW）、細胞內液（intracellular body wa?ter，IBW）。采用生物電阻抗技術的人體成分分析儀（BCA?2A，上海InBody 公司）測量，該檢查由經(jīng)過培訓的營養(yǎng)科醫(yī)師按照操作說明書的步驟嚴格實施。

1.2.3 血液生化檢查

指標包括血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、視黃醇結合蛋白，以患者行人體組成評定后的最新檢查結果為準，由研究者本人查閱病歷后填寫。

1.2.4 手握力

患者取站立位，使用握力器測量優(yōu)勢手的手握力，共測量3 次，取其平均值為最終的手握力值。該檢查由研究者本人按照操作說明書的步驟嚴格實施。

1.2.5 營養(yǎng)不良的GLIM評定標準

該標準中營養(yǎng)不良的評定分為兩步，首先使用經(jīng)過驗證有效的營養(yǎng)風險篩查工具對患者進行營養(yǎng)篩查；而后對篩查陽性的患者進行營養(yǎng)評定。患者須至少符合以下一項表現(xiàn)型指標和一項病因型指標，即可診斷為營養(yǎng)不良。表現(xiàn)型指標包括：①（亞洲地區(qū)）體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2（＜70歲）或BMI＜20 kg/m2（＞70 歲）。②無意識的體重減輕：6個月內體重下降＞5%，或6個月以上體重下降＞10%。③通過有效的人體成分檢測技術確定的肌肉量降低（去脂肪體重指數(shù)、握力等）。病因型指標包括：①能量攝入量降低≤50%（＞1 周），或任何比例的能量攝入降低（＞2 周），或導致患者吸收不足或吸收障礙的慢性胃腸道癥狀。②急性疾病、損傷，或慢性疾病相關的炎癥。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EXCEL 軟件錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述；計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示。兩組間計量資料均數(shù)的比較采用t檢驗，一致性檢驗采用Kappa檢驗，指標間的相關性分析采用Spearman 相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同營養(yǎng)狀況患者的人體組成評定指標、實驗室檢查指標及手握力的比較

本研究針對NRS 2002評分≥3分即存在營養(yǎng)風險的胃癌圍術期患者行進一步的營養(yǎng)評定，根據(jù)營養(yǎng)不良（GLIM）評定標準進行營養(yǎng)評定的結果如下：非營養(yǎng)不良者73 例（53.2%），營養(yǎng)不良者64 例（46.7%）；其中，營養(yǎng)不良組的FM（t=3.060，P=0.001）、FM%（t=2.314，P=0.034）、FFMI（t=2.673，P=0.007）均低于非營養(yǎng)不良組，且差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 GLIM標準與人體組成評定指標之間的相關性

本研究中，GLIM標準評定結果與FM（r=-0.415，P＜0.001）、FM%（r=-0.283，P=0.014）、FFMI（r=-0.343，P=0.004）呈負相關，且差異具有統(tǒng)計學意義（表2）。

3 討論

本研究結果提示，NRS 2002≥3分的胃癌圍術期患者中，使用GLIM標準進行營養(yǎng)評定，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為46.3%。本研究按照GLIM 標準將胃癌圍術期患者分為非營養(yǎng)不良組和營養(yǎng)不良組，結果顯示：營養(yǎng)不良組的FM、FM%、FFMI 值顯著低于非營養(yǎng)不良組，且FM、FM%、FFMI 與GLIM 標準的評定結果呈負相關；非營養(yǎng)不良組與營養(yǎng)不良組的血液生化指標和手握力無明顯差異，且與GLIM 標準間不存在顯著相關性。分析原因可能與血液生化指標和手握力的測量誤差較大有關。研究提示，血液生化檢查指標在患者病情危重或急性炎癥期時，由于血管通透性變大，白蛋白等會選擇性的分解代謝，導致測量值降低，因而會影響評估結果［13］。手握力與患者的年齡、性別、體重、體力活動等多種因素有關，個體差異較大，且病情、手術、疼痛、營養(yǎng)支持等都會影響到手握力的測量，因此誤差也會較大。而BCS 可以深入了解個體體內的成分如肌肉、脂肪組織的變化，能提高營養(yǎng)評定的客觀性。通過生物電阻抗技術等可快速、便捷地獲得相關數(shù)據(jù)，具有不可替代的地位。

表1 GLIM診斷標準下不同營養(yǎng)狀況間人體組成評定等指標比較 （）

表1 GLIM診斷標準下不同營養(yǎng)狀況間人體組成評定等指標比較 （）

表2 GLIM標準與人體組成各項指標之間的相關性 （r）

在調查過程中，患者自述體重丟失的主要原因是術前胃部不適導致進食量減少，還有部分患者術后存在不敢吃等飲食誤區(qū)。因此在圍手術期對患者進行營養(yǎng)評定十分有必要，這樣能了解患者的營養(yǎng)狀況，采取相應的營養(yǎng)干預措施，加快患者康復。除GLIM標準將肌肉丟失作為營養(yǎng)不良的表現(xiàn)型指標外，2019年ESPEN發(fā)布的關于營養(yǎng)不良的診斷標準也將去脂體重納入診斷標準［14］，同時肌肉量丟失也是肌少癥的重要診斷標準［15］，因此關注患者的人體組成是營養(yǎng)管理的重要環(huán)節(jié)。

此外，本研究還提示人體組成分析指標與GLIM 標準之間具有較好的相關性，因而，BCS 中的FM、FM%、FFMI指標能較好地對胃癌圍術期患者進行營養(yǎng)評定，但各指標尚缺乏診斷營養(yǎng)不良的截斷值，且國內高質量研究較少。未來研究，應從眾多指標中篩選出準確客觀易測量的營養(yǎng)評定指標，并基于國內的大樣本人群探討這些指標診斷營養(yǎng)不良的截斷值，與現(xiàn)有的營養(yǎng)評定工具相結合全方位進行營養(yǎng)評定。

本研究將GLIM營養(yǎng)不良診斷標準用于胃癌圍術期患者中，結果顯示患者圍術期營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。此外，本研究結果也顯示BCS 中的FM、FM%、FFMI 指標與GLIM 標準有較好相關性，提示以上BCS 指標能較好地對胃癌圍術期患者進行營養(yǎng)評定。但未來還需大樣本、多中心的研究以進一步探討GLIM 標準和BCS 指標在營養(yǎng)評定中的有效性。GLIM 標準包含了較為全面的營養(yǎng)不良評定內容，且具有臨床可操作性，但其中每一項條目的閾值標準缺乏統(tǒng)一，并且缺乏對營養(yǎng)不良嚴重程度的劃分，未來需要進一步規(guī)范統(tǒng)一。