戚 敏，王穎彥，沈會(huì)明，高亞琴，胡中倩，李 嘉

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲診斷科，江蘇 南京 210009

乳腺癌發(fā)病率位于我國女性癌癥第一［1］，死亡率也在逐年上升，早期正確診斷對于患者的治療及預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)超聲已被公認(rèn)為乳腺疾病普查的重要檢查方法［2］，但其限于常規(guī)超聲形態(tài)學(xué)診斷范疇，客觀性及觀察指標(biāo)均不足，診斷水平受限。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，剪切波彈性成像（shear wave elastrography，SWE）和超聲造影（contrast?enhanced ultrasonography，CEUS）作為代表性新技術(shù)應(yīng)用于臨床，分別在乳腺癌的診斷中提供了一些傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)無法提供的定性定量信息［3-4］，有助于乳腺良惡性病灶的鑒別，并在實(shí)際臨床工作中的價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)［5］，但兩者聯(lián)合使用的相關(guān)報(bào)道較少。本研究擬將此兩種新技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于乳腺病灶定性診斷中，以期提高乳腺癌早期診斷正確率。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2016年1月—2018年9月于本院超聲科檢查乳腺病灶的患者158 例，共170 個(gè)病灶?；颊呔鶠榕?，年齡（53.34±13.33）歲（16～82歲），病灶最大徑0.52～5.82 cm，平均（2.17±1.27）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging re?port and data system，BI?RADS）分類為3～5類，均獲得病理結(jié)果；所有病灶未經(jīng)任何處理及治療，術(shù)前均同期接受常規(guī)超聲、SWE和CEUS檢查，均取得患者知情同情。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期患者；乳腺內(nèi)有植入物患者；全身或其他器官嚴(yán)重疾病不適宜進(jìn)行檢查的患者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并知情同意。

1.2 方法

常規(guī)超聲采用美國GE Logiq E9 超聲診斷儀及M6?15 探頭；SWE 采用法國SuperSonic Aixplorer 聲藍(lán)超聲診斷儀及SuperLinear 15?4 探頭；CEUS 采用美國GE Logiq E9 超聲診斷儀及9L 探頭，造影劑采用意大利Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），使用時(shí)將干粉內(nèi)注入5 mL生理鹽水，反復(fù)震蕩后形成微泡懸液備用。

1.2.1 常規(guī)超聲檢查

患者取仰臥位，充分暴露兩側(cè)乳房，鎖骨上下及腋窩。對雙側(cè)乳腺進(jìn)行掃查，以乳頭為中心放射狀序貫掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后按照美國放射學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)BI?RADS分類。

1.2.2 SWE檢查

二維成像確認(rèn)病灶最大切面后，探頭輕置于病灶區(qū)，測量取樣框盡可能覆蓋病灶，勿施壓，囑患者屏氣，靜置3 s，獲得穩(wěn)定SWE 圖像后定幀儲(chǔ)存，測量彈性楊氏模量值最大值Emax、平均值Emean、最小值Emin、方差SD。同一病灶重復(fù)測量3次，取其平均值作為該病灶的最終彈性值。應(yīng)用Emax作為診斷病灶良惡性的指標(biāo)具有最大效能，采用《超聲E成像臨床應(yīng)用指南》中指標(biāo)作為病灶良惡性的診斷閾值。

1.2.3 CEUS檢查

進(jìn)入CEUS 模式，啟動(dòng)雙幅對比，囑患者平靜呼吸，將配制好的微泡懸液經(jīng)肘正中靜脈彈丸式注射5 mL，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腫塊內(nèi)造影劑微泡的灌注情況，動(dòng)態(tài)圖像采集時(shí)間為120 s，觀察并記錄具有診斷病灶良惡性意義的造影指標(biāo)［6-7］，包括增強(qiáng)后造影劑分布情況（均勻或不均勻）、增強(qiáng)后腫塊邊緣情況（完整、模糊、細(xì)分葉、毛刺、成角、不完整）、增強(qiáng)前后腫塊大小變化（變小、不變、變大）、增強(qiáng)后是否存在充盈缺損（無或有）、增強(qiáng)后造影劑進(jìn)入情況（同進(jìn)、慢進(jìn)、快進(jìn)）、增強(qiáng)后周圍血管穿入情況（無或有）。

1.2.4 SWE聯(lián)合CEUS診斷

CEUS評分方法具體見表1，將每個(gè)乳腺病灶進(jìn)行賦值評分，計(jì)算每個(gè)病灶的總積分，最高分12分，最低分6分，根據(jù)本課題組前期研究結(jié)果將9.5分作為診斷閾值，大于閾值判斷為惡性可能，小于閾值判為良性可能。SWE 聯(lián)合CEUS 診斷方法，當(dāng)SWE中Emax≥60 kPa或者CEUS診斷病灶為惡性可能性大時(shí)，將其常規(guī)超聲BI?RADS 分類升級(jí)，而SWE 中Emax＜60 kPa 或者CEUS 診斷病灶為良性可能性大時(shí)，將其常規(guī)超聲BI?RADS分類降級(jí)。通過ROC曲線得出SWE、CEUS、兩者聯(lián)合對乳腺病灶良惡性的診斷效能，以上所有評估過程均由2 名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料定性指標(biāo)采用卡方檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating charac?teristic curve，ROC）曲線計(jì)算曲線下面積（area un?der curve，AUC）對常規(guī)超聲、SWE、CEUS 及SWE 聯(lián)合CEUS 的診斷效能進(jìn)行比較和評價(jià)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺病灶病理結(jié)果

本研究158 例患者共170 個(gè)病灶，其中良性病灶56個(gè)，包括乳腺纖維腺瘤26個(gè)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤13 個(gè)，乳腺腺病9 個(gè)，乳腺炎性病變6 個(gè)，乳腺良性纖維上皮性腫瘤2個(gè)；惡性病灶114個(gè)，包括乳腺浸潤性癌63個(gè)，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌29個(gè)，乳腺導(dǎo)管原位癌17個(gè)，乳腺黏液癌3個(gè)，乳腺化生性癌1個(gè)，乳腺浸潤性小葉癌1個(gè)。

表1 CEUS評分賦值標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Assignment Criteria of CEUS Score

2.2 SWE與CEUS聯(lián)合診斷乳腺病灶結(jié)果

根據(jù)SWE 與CEUS 聯(lián)合評分標(biāo)準(zhǔn)，通過ROC 曲線（圖1）得出SWE、CEUS、SWE+CEUS 通過診斷臨界值判斷病灶良惡性的的診斷效能見表2。

本組結(jié)果中有多例表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張、管壁增厚的導(dǎo)管原位癌行SWE 時(shí)楊氏模量值明顯低于診斷臨界值而被誤判為良性腫瘤，但行CEUS 則表現(xiàn)為明顯惡性腫瘤的增強(qiáng)特點(diǎn)，使聯(lián)合診斷評判為惡性病灶而避免了術(shù)前漏診（圖2）。由此認(rèn)為，聯(lián)合診斷具有更高的診斷效能。

圖1 170 個(gè)乳腺病灶BI?RADS 分類、SWE、CEUS 與聯(lián)合診斷的ROC曲線Figure 1 ROC curves for BI?RADS classification，SWE，CEUS and combined diagnosis of 170 breast le?sions

3 討論

美國放射學(xué)會(huì)發(fā)布的BI?RADS 是國際上使用最廣泛和公認(rèn)的乳腺病灶分類方法，其采用的超聲分類指標(biāo)仍處于形態(tài)學(xué)描述范疇，缺乏客觀指標(biāo)。SWE是判斷組織硬度的定量指標(biāo)［8］，CEUS是判斷組織內(nèi)血池灌注特點(diǎn)的定性指標(biāo)［9］，但目前二者均未被美國放射學(xué)會(huì)納入BI?RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)中，仍需大量臨床研究進(jìn)行論證。

表2 170個(gè)乳腺病灶BI?RADS、SWE與CEUS及聯(lián)合診斷的診斷效能比較Table 2 Comparison of diagnostic efficacy of BI?RADS，SWE，CEUS and combined diagnosis of 170 breast lesions ［%（n/N）］

圖2 左乳病灶聯(lián)合診斷為惡性病灶可能性大Figure 2 Left breast lesions were diagnosed to be malignant lesions by combined diagnosis

本研究中，將BI?RADS 作為SWE 聯(lián)合CEUS 診斷乳腺病灶效能評估的基礎(chǔ)，結(jié)果顯示，行常規(guī)超聲BI?RADS 分類診斷170 個(gè)乳腺病灶的敏感度高達(dá)100%，而特異度只有33.93%，這與既往報(bào)道相符［10］。而在BI?RADS 基礎(chǔ)上單獨(dú)行SWE、CEUS 及SWE聯(lián)合CEU診斷乳腺病灶時(shí)，雖敏感度有不同程度的輕度下降，但診斷特異度和準(zhǔn)確率大大提高了，尤以聯(lián)合診斷更佳。本文考慮，這種改變可能是由于診斷中加入了組織硬度和血池灌注特點(diǎn)這兩種能客觀反映病灶特性的獨(dú)立指標(biāo)。SWE 就是基于組織間硬度的差異鑒別病變的良惡性，與常規(guī)超聲相比，具有實(shí)時(shí)客觀、無創(chuàng)、可重復(fù)和定量分析的優(yōu)勢［11-12］。由于大多數(shù)惡性病灶常具有更高程度的纖維化，從而具有較高的硬度［4］。此外，乳腺癌具有豐富的新生血管及動(dòng)靜脈畸形、分布不均勻，對周圍組織有較高的侵襲性，因生長、代謝活躍，氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)相對不足，易導(dǎo)致局部缺血性壞死。相應(yīng)地，CEUS 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示惡性病灶通常表現(xiàn)為病灶高強(qiáng)度快速增強(qiáng)，強(qiáng)化不均勻，邊緣模糊不完整、蟹足樣改變，增強(qiáng)后病灶變大，可伴有充盈缺損等和周圍血管穿入［13］。

從本研究可以看出，雖然獨(dú)立的SWE 和CEUS指標(biāo)對乳腺病灶的診斷也有著較高的敏感度和特異度，較常規(guī)超聲降低了假陽性率，然而，兩者單獨(dú)使用時(shí)具有一定局限性，如行SWE 檢測時(shí)，腫瘤體積較小、位置較深、生長于導(dǎo)管內(nèi)可能是影響硬度測定準(zhǔn)確性的因素，SWE指標(biāo)不可靠［14］；當(dāng)行CEUS檢查時(shí)，腫瘤因體積較小、位置表淺或操作手法不當(dāng)都可能是CEUS成像效果不佳的重要影響因素。

本組病例采用聯(lián)合診斷法判斷乳腺病灶良惡性診斷時(shí)，也出現(xiàn)了一些漏、誤診病例。分析漏診原因可能為：病灶較?。?5］、部分導(dǎo)管原位癌屬于惡性病變早期，纖維成分少，癌組織還未出現(xiàn)浸潤、壞死表現(xiàn)，其SWE與CEUS均為良性病灶表現(xiàn)而漏診；誤診原因可能為：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病理成分中通常伴有壞死和出血，其伴有的周圍纖維化既影響SWE 結(jié)果并可形成假性浸潤影響CEUS 結(jié)果［16］，易誤診為乳腺惡性病灶。另值得一提的是，本組病例中，炎性病灶誤診率極高（66.7%，4/6），究其原因考慮炎性病灶具有較豐富的新生血管、炎性細(xì)胞滲出和不同程度壞死，CEUS可以表現(xiàn)為快速高增強(qiáng)、面積擴(kuò)大和充盈缺損等典型惡性表現(xiàn)，故其聯(lián)合診斷也極易誤診，但當(dāng)SWE 測值明顯低于診斷閾值時(shí)，應(yīng)聯(lián)合臨床病史及穿刺活檢進(jìn)一步評估。

本研究具有以下局限性：①病例數(shù)有待進(jìn)一步補(bǔ)充；②BI?RADS 評分和超聲造影評估具有不可避免的主觀性因素；③當(dāng)病灶過小或位置過深時(shí)，SWE結(jié)果受影響。

SWE和CEUS簡便易行、無創(chuàng)安全，是具有前途的超聲檢查新技術(shù)，而我們采用的常規(guī)超聲結(jié)合SWE和CEUS的多模態(tài)診斷方法添加了乳腺病灶組織彈性和血池灌注兩種重要的特性信息，可以改善常規(guī)超聲的低特異性，更有助于減少乳腺癌的漏診率及誤診率，避免不必要的穿刺活檢，可作為臨床常規(guī)進(jìn)行乳腺病灶良惡性鑒別的有效方法。