廣西柳州市人民醫(yī)院（545000）明芳 李文怡 覃瑩瑩 陳廣莉 戴如星

卵巢囊腫是育齡女性的常見病之一，它可引起疼痛及不孕等[1]。腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)是卵巢囊腫的首選治療方法。該手術(shù)術(shù)中粘連過多，往往需進(jìn)行止血處理。目前，此類手術(shù)術(shù)中止血方式以縫合止血和電凝止血等為主要止血方式。多數(shù)研究認(rèn)為，縫合止血對(duì)術(shù)后卵巢功能影響較小，而電凝止血的影響較大[2]。但兩種止血方式的聯(lián)合應(yīng)用目前鮮有報(bào)道。本研究聯(lián)合縫合止血和電凝止血，以期充分發(fā)揮兩種止血方式的優(yōu)勢(shì)，從而為行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)治療的患者選用更合理有效的止血方式提供臨床依據(jù)，現(xiàn)給予詳細(xì)報(bào)道。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年4月～2019年4月期間我院婦科收治的卵巢囊腫患者180例。年齡22～48歲，平均年齡為(34.1±6.1)歲；平均月經(jīng)周期為(21.5±4.6)d；囊腫直徑4cm～10cm，平均為(7.3±2.7)cm。選擇標(biāo)準(zhǔn)：行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療；經(jīng)術(shù)中病理確診；術(shù)前6個(gè)月無任何性激素使用史者；術(shù)后無需激素治療者；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；伴有惡性病變或內(nèi)分泌疾病者；卵巢惡性腫瘤患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為縫合組、電凝組和聯(lián)合組，每組60例。三組年齡、月經(jīng)周期、囊腫直徑、囊腫部位等基本情況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 所有患者取頭低腳高體位，均于全麻下行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)，麻醉成功后，穿刺形成氣腹，氣腹壓設(shè)為10～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，于臍部穿刺孔插入10mm套管針，置入腹腔鏡，左右下腹穿刺孔各置5～10mm套管針，置入手術(shù)器械，于囊腫表面卵巢組織薄、血管少的區(qū)域冷刀劃開一小裂口，卷地毯式鈍性剝離瘤體，剝離瘤體過程中注意分離囊腫與子宮、闊韌帶后葉、側(cè)盆壁及子宮直腸窩間的粘連，恢復(fù)正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)關(guān)系；確定解剖學(xué)層次，盡量減少因?qū)哟尾粚?duì)、過度手術(shù)操作引起的嚴(yán)重出血；臨近卵巢門部位時(shí)，手術(shù)應(yīng)趨于保守。縫合組用2/0可吸收縫線連續(xù)過底縫合剩余的正常卵巢組織，針距1.0cm，縫合進(jìn)針距切緣0.5cm。電凝組術(shù)中邊沖洗吸引，看清出血部位后雙極鉗夾電凝（德國(guó)愛爾博公司的外科工作站腹腔鏡模式雙極電凝），避免盲目電凝損傷，出血點(diǎn)止血后不縫合剩余卵巢組織。聯(lián)合組則聯(lián)合采用縫合止血和電凝止血方式，術(shù)中邊沖洗吸引，活動(dòng)性出血部位雙極鉗夾電凝，用2/0可吸收縫線連續(xù)縫合剩余的正常卵巢組織，針距1.0cm，縫合進(jìn)針距切緣0.5cm。術(shù)后常規(guī)縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的月經(jīng)周期第2～5天，采集外周靜脈血5mL，離心獲得血清置于-20℃冰箱中保持備用。血清卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)水平用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，血清抗苗勒管激素(AMH)用酶聯(lián)吸附法(ELISA)檢測(cè)。比較三組隨訪1年期間卵巢功能減退、卵巢功能衰竭發(fā)生情況。FSH＞10U/L，或FSH/LH＞3.6考慮卵巢儲(chǔ)備功能減退；FSH＞40U/L，閉經(jīng)考慮卵巢功能衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；分類資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)激素水平變化情況 組內(nèi)比較，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，血清FSH、LH較術(shù)前先升高再下降，血清E2、AMH先下降后升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組間比較，三組術(shù)前血清FSH、LH、E2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，縫合組、聯(lián)合組血清FSH、LH水平均明顯低于電凝組，E2、AMH均明顯高于電凝組；縫合組血清FSH、LH水平均明顯低于聯(lián)合組，E2、AMH明顯高于聯(lián)合組（P＜0.05），見附表1。

附表1 三組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)激素水平變化情況

2.2 三組術(shù)后隨訪1年期間卵巢功能減退及卵巢衰竭發(fā)生情況 縫合組、聯(lián)合組卵巢功能減退、卵巢衰竭發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均明顯低于電凝組（P＜0.05），見附表2。

附表2 三組術(shù)后隨訪1年期間卵巢功能減退及卵巢衰竭發(fā)生情況

3 討論

腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)過程中，因卵巢囊腫與卵巢皮質(zhì)互相粘連，界限模糊，加之疾病引起的盆腔血管增生、解剖變異等因素，使手術(shù)難度增加，手術(shù)操作引起臟器損傷，增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且囊腫剔除術(shù)易致卵巢組織損傷，影響術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能[3]。卵巢儲(chǔ)備功能是卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，而基礎(chǔ)性激素水平是衡量卵巢功能的重要指標(biāo)[4]。卵巢囊腫剔除術(shù)中用的止血方法不同對(duì)卵巢功能的影響程度一直是臨床中爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問題。

腹腔鏡卵巢囊腫剔除過程中，對(duì)卵巢創(chuàng)面血管滲血進(jìn)行處理時(shí)，不僅要充分止血，還要避免卵巢組織受到過度損傷。目前臨床上常用的止血方式有電凝止血、縫合止血等，電凝止血操作簡(jiǎn)單，但電凝止血由于是通過熱效應(yīng)使創(chuàng)面靶細(xì)胞壞死凝結(jié)而發(fā)揮止血作用，此過程易致組織過度凝固，如果手術(shù)操作不當(dāng)或多次止血，可致殘余卵巢皮質(zhì)損傷，造成原有卵巢皮質(zhì)和卵泡的正常供血減少，從而影響患者術(shù)后卵巢功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，組內(nèi)比較，三組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，血清FSH、LH較術(shù)前先升高再下降，血清E2、AMH先下降后升高（P＜0.05）。組間比較，縫合組、聯(lián)合組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的血清FSH、LH水平均明顯低于電凝組，E2、AMH均明顯高于電凝組；縫合組血清FSH、LH水平均明顯低于聯(lián)合組，E2、AMH明顯高于聯(lián)合組（P＜0.05），表明在行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)過程中，無論是電凝止血還是縫合止血均會(huì)對(duì)患者術(shù)后早期卵巢功能產(chǎn)生明顯影響，不過電凝止血對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期卵巢功能的影響更大，但聯(lián)合兩種止血方式通過在術(shù)中減少電凝止血操作后，術(shù)后卵巢功能恢復(fù)明顯比單純電凝止血快。本研究進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，以了解不同止血方式對(duì)遠(yuǎn)期患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，縫合聯(lián)合電凝止血并未增加卵巢功能減退和卵巢衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)過程中，縫合止血聯(lián)合電凝止血對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期卵巢儲(chǔ)備功能影響與單純縫合組相當(dāng)，并一定程度提高了手術(shù)效果。