吳敏 王娟

高危新生兒在臨床上被定義為在妊娠期、分娩期以及新生兒期等時(shí)期，受到高危因素的威脅的特殊人群[1]，從狹義上亦被認(rèn)為是可能發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生危急重癥的患兒。據(jù)相關(guān)研究表明，受益于我國(guó)新生兒診療水平以及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的快速發(fā)展，我國(guó)高危新生兒的存活率及康復(fù)率顯著提高[2-3]。但另一方面，腦損傷作為高危新生兒的重要并發(fā)癥，是導(dǎo)致患兒肢體發(fā)育障礙以及智力發(fā)育障礙的重要原因，有數(shù)據(jù)表明高危新生兒身體發(fā)育異常的概率顯著高于正常嬰兒，如若采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，90%以上的高危新生兒可完全恢復(fù)[4-5]。因此，為加強(qiáng)醫(yī)院高危新生兒的管理，規(guī)范高危新生兒保健服務(wù)流程，提高高危新生兒生存質(zhì)量，本研究納入了分級(jí)分類管理模式，并取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2018年6月—2019年6月收治于本院同時(shí)常住在我區(qū)的高危新生兒207例作為研究對(duì)象。其中男嬰108例，女嬰99例。出生后依據(jù)家長(zhǎng)自愿基礎(chǔ)上，對(duì)評(píng)估異常的各類高危新生兒分為干預(yù)組及非干預(yù)組，在干預(yù)12個(gè)月后，失訪21例。除去失訪患兒，干預(yù)組患兒98例，男嬰52例，女嬰46例，年齡范圍0～5個(gè)月，平均年齡（3.6±1.4）個(gè)月；非干預(yù)組患兒88例，其中男嬰46例，女嬰42例，年齡范圍0～5個(gè)月，平均年齡（3.3±1.4）個(gè)月，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)家長(zhǎng)意愿分為干預(yù)組與非干預(yù)組。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，且所有患兒家屬均明確研究意義，并自愿參與。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)組與非干預(yù)組高危新生兒存在早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、圍生期感染、病理性黃疸等危險(xiǎn)因素。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重度營(yíng)養(yǎng)不良、確診為遺傳代謝疾病的患兒；存在先天性心臟病、支氣管發(fā)育不良等疾病的患兒。

1.3 方法

非干預(yù)組：根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育里程碑順序，指導(dǎo)家長(zhǎng)在家進(jìn)行感知覺的刺激以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等相關(guān)內(nèi)容。干預(yù)組：根據(jù)分級(jí)分類管理模式結(jié)果對(duì)高?；純簩?shí)施早期干預(yù)，通過(guò)懸吊、運(yùn)動(dòng)療法和物理電治療等措施抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)正常發(fā)育的目的，具體如下。

1.3.1 分級(jí)分類管理 （1）分類：根據(jù)高危因素潛在的風(fēng)險(xiǎn)高低將高危新生兒分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類；同時(shí)符合兩個(gè)類別及以上情形，以類別高的情形為分類標(biāo)準(zhǔn)。（2）分級(jí)管理：開展兒童保健服務(wù)的基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)管理Ⅰ類高危新生兒；三水區(qū)婦幼保健院兒童保健科（三水區(qū)高危新生兒干預(yù)中心）負(fù)責(zé)接診Ⅲ類及Ⅱ類高危新生兒。

1.3.2 關(guān)于分級(jí)管理的流程 （1）篩查。嚴(yán)格依據(jù)高危新生兒分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒進(jìn)行篩查[6]，篩查出高危新生兒并做好記錄。（2）轉(zhuǎn)診。社區(qū)服務(wù)中心對(duì)篩查出高危新生兒為Ⅱ類和Ⅲ類、以及經(jīng)干預(yù)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)者，須轉(zhuǎn)診至區(qū)高危新生兒干預(yù)中心；而區(qū)高危新生兒干預(yù)中心經(jīng)干預(yù)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)者，須轉(zhuǎn)診至市高危新生兒干預(yù)中心。（3）評(píng)估與干預(yù)。區(qū)高危新生兒干預(yù)中心在接到轉(zhuǎn)診各類高危新生兒時(shí)，需進(jìn)行評(píng)估與診斷，對(duì)評(píng)估異常者并制定針對(duì)性的治療方案，建立專案，做好有效干預(yù)、及時(shí)隨訪等工作。（4）隨訪頻次。Ⅰ類：出院后按照國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)頻次進(jìn)行隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增加隨訪次數(shù)。Ⅱ類：出院后至矯正6月齡內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次,矯正7～12月齡內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次。根據(jù)隨訪結(jié)果酌訪次數(shù)。矯正12月齡后,連續(xù)2次生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估結(jié)果正常,可轉(zhuǎn)為Ⅰ類。Ⅲ類：出院后至矯正1月齡內(nèi)每2周隨訪1次,矯正1～6月齡內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次,矯正7～12月齡內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次。根據(jù)隨訪結(jié)果酌情增減隨訪次數(shù)。矯正12月齡后,連續(xù)2次生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估結(jié)果正常,可轉(zhuǎn)為Ⅰ類管理。（5）隨訪內(nèi)容。每次隨訪的主要內(nèi)容包括生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、智能發(fā)育商，運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況以及患兒肌張力異常情況等。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究對(duì)高危新生兒進(jìn)行分級(jí)分類管理后，通過(guò)對(duì)比干預(yù)組以及非干預(yù)組兩組高危新生兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況，智能發(fā)育以及運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況，以期系統(tǒng)評(píng)估分級(jí)分類管理模式對(duì)提高高危新生兒生存質(zhì)量的臨床應(yīng)用潛力。

生長(zhǎng)發(fā)育狀況以新生兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；智能發(fā)育情況以智能總發(fā)育商為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分值共計(jì)100分，智能總發(fā)育商評(píng)分越高，代表智能發(fā)育情況越佳；運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況以Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表及肌張力異常等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，其中Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表總分為58分，Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分越高及肌張力異常越低則代表運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況良好[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)法則，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)法則，若P＜0.05，則表明兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組與非干預(yù)組體格臨床指標(biāo)情況比較顯示，在干預(yù)12個(gè)月后，干預(yù)組男嬰的體質(zhì)量以及身長(zhǎng)顯著優(yōu)于非干預(yù)組（P＜0.05），女嬰體質(zhì)量顯著優(yōu)于非干預(yù)組，而身長(zhǎng)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。此外，干預(yù)組的智能發(fā)育指數(shù)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)以及肌張力異常情況均顯著優(yōu)于非干預(yù)組（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著我國(guó)“二孩政策”的全面放開，臨床上高齡產(chǎn)婦以及高危妊娠期女性數(shù)量顯著增加，高危新生兒的出生率亦呈上升趨勢(shì)[8]。受益于我國(guó)圍產(chǎn)技術(shù)以及新生兒診療技術(shù)的不斷提高，我國(guó)高危重癥患兒的死亡率顯著下降[9]。而另一方面，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院高危新生兒的管理，規(guī)范高危新生兒保健服務(wù)流程，提高高危新生兒生存質(zhì)量，筆者根據(jù)分級(jí)分類管理模式，社區(qū)負(fù)責(zé)Ⅰ類、區(qū)婦幼保健院負(fù)責(zé)Ⅲ類及Ⅱ類高危新生兒，通過(guò)系統(tǒng)篩查及轉(zhuǎn)診將高危新生兒進(jìn)行分級(jí)分類管理，分級(jí)分類管理模式作為一種新型管理模式，因其能合理配置資源而廣受好評(píng)，但是據(jù)筆者文獻(xiàn)調(diào)研，當(dāng)前關(guān)于分級(jí)分類管理模式的臨床研究并不多見，尤其尚未有報(bào)道探討分級(jí)分類管理模式對(duì)提高高危新生兒生存質(zhì)量的臨床應(yīng)用效果。

表1 兩組男嬰身長(zhǎng)體質(zhì)量資料比較 （±s）

表1 兩組男嬰身長(zhǎng)體質(zhì)量資料比較 （±s）

組別 體質(zhì)量（kg） 身長(zhǎng)（cm）干預(yù)組（n=52） 9.62±0.82 77.04±1.02非干預(yù)組（n=46） 8.83±0.64 75.68±0.89 t值 4.866 4.626 P值 0.037 0.039

表2 女嬰身長(zhǎng)體質(zhì)量資料比較 （±s）

表2 女嬰身長(zhǎng)體質(zhì)量資料比較 （±s）

組別 體質(zhì)量（kg） 身長(zhǎng)（cm）干預(yù)組（n=46） 9.26±0.47 75.04±0.86非干預(yù)組（n=42） 8.72±0.38 74.25±0.45 t值 6.848 1.482 P值 0.026 0.062

表3 干預(yù)組與非干預(yù)組體格臨床指標(biāo)情況比較

此外，本研究發(fā)現(xiàn)較之于非干預(yù)組，干預(yù)組的患兒的各項(xiàng)臨床指標(biāo)均顯著優(yōu)于非干預(yù)組。事實(shí)上，曾有研究表明，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損失的高危新生兒而言，其中樞神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育最為迅速以及代謝能力最強(qiáng)的腦發(fā)育時(shí)期是嬰兒出生后的一年之內(nèi)[10]，因此，把握高危新生兒生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律，基于分級(jí)管理的前提下，對(duì)患兒實(shí)施早期干預(yù)對(duì)于促進(jìn)高危新生兒身體發(fā)育以及智力發(fā)育具有重要意義。例如國(guó)內(nèi)林華仙等相關(guān)學(xué)者系統(tǒng)探討了早期干預(yù)管理模式對(duì)高危新生兒體格發(fā)育以及智力發(fā)育的影響，研究結(jié)果顯示早期干預(yù)管理模式對(duì)于改善患兒體格以及智力發(fā)育具有顯著作用[11]。相關(guān)研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，在本研究中干預(yù)組的智能總發(fā)育商以及身體發(fā)育指數(shù)均顯著優(yōu)于非干預(yù)組。此外，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于干預(yù)組而言，其肌張力異常的例數(shù)顯著較低，而這主要?dú)w因于干預(yù)組通過(guò)適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)及肌肉訓(xùn)練等，顯著增加了肌肉的延展性，通過(guò)擴(kuò)展周圍血管進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的目的，血流量的增加對(duì)患兒體內(nèi)組織細(xì)胞中提供了充足的氧，進(jìn)而導(dǎo)致肌張力異常隸屬顯著降低[12]。

目前，筆者所采取的分級(jí)分類管理模式，依托于社區(qū)篩查，雖系統(tǒng)驗(yàn)證了分級(jí)管理模式巨大的臨床應(yīng)用潛力，但是鑒于該模式尚在探索階段，仍需要不斷地加以完善。例如首先需要重視社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，通過(guò)行政干預(yù)，利用季度專項(xiàng)檢查等方式落實(shí)轉(zhuǎn)診制度，并同時(shí)對(duì)在妊娠期以及出生后家長(zhǎng)的培訓(xùn)進(jìn)行科普宣傳，使家長(zhǎng)意識(shí)到高危因素篩查的重要性，以期為分級(jí)管理模式的后續(xù)實(shí)踐奠定扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。另一方面，鑒于樣本數(shù)量有限，故相關(guān)研究的推廣可能存在一定的局限性，后期建議納入更多的供試對(duì)象，亦更系統(tǒng)開展研究。