王迪

加速康復(fù)外科這一概念在1997年被丹麥的Kehlet教授首次提出后，在一些歐美國(guó)家被快速推廣；2007年黎介壽院士將這一創(chuàng)新觀念在全國(guó)推廣，之后國(guó)內(nèi)相繼出臺(tái)了多個(gè)專家共識(shí)以及指南，迅速加快了加速康復(fù)外科在外科手術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用的進(jìn)度[1]。結(jié)腸癌是臨床上最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在所有消化道腫瘤中約占8%[2]。結(jié)腸癌的治療方法主要以手術(shù)為主，放療、化療為輔助手段。在圍手術(shù)期應(yīng)用各種已經(jīng)循證證實(shí)安全有效的方式來減少患者因手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，加速患者術(shù)后的康復(fù)，降低患者住院費(fèi)用等[3]。本文結(jié)合了近五年國(guó)內(nèi)以及國(guó)外關(guān)于加速康復(fù)外科在結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)況，現(xiàn)綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持

2015版結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)中指出患者可在麻醉前6 h前進(jìn)食固體飲食，2 h前進(jìn)食清流質(zhì)食物；術(shù)前12 h飲用800 mL、術(shù)前2～3 h飲用400 mL清亮碳水化合物飲品[4]。林天勝等[5]研究表明，接受術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持后，一部分病患的血清白蛋白與前白蛋白水平顯著上升。讓患者在術(shù)前飲用碳水合化物液體，確保腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液充足；術(shù)前6 h禁食，飲用大量葡萄糖電解質(zhì)溶液；術(shù)前3 h補(bǔ)充少量葡萄糖液體，避免術(shù)后引起電解質(zhì)紊亂或脫水現(xiàn)象的發(fā)生[6]。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)導(dǎo)致患者體液丟失甚至脫水以及水、電解質(zhì)失衡，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備既往認(rèn)為的作用是清除大腸內(nèi)固體糞便，減少細(xì)菌含量，然而這種做法實(shí)際上并沒有降低腸道中細(xì)菌的數(shù)量，反而液化了糞便，增加了手術(shù)溢出的風(fēng)險(xiǎn)[7]。方育等[8]研究表明不進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備并不增加吻合口漏、手術(shù)部位感染、傷口感染的發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及腸道細(xì)菌移位。從加速康復(fù)外科角度的出發(fā)，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備作為一種應(yīng)激反應(yīng)，容易導(dǎo)致患者脫水、水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，進(jìn)而提高了低血壓發(fā)生率[9]。因此不推薦為結(jié)腸癌手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

1.3 術(shù)前心理護(hù)理及宣教

結(jié)腸癌除常規(guī)術(shù)前訪視外，由于患者年齡差別較大，心理狀態(tài)也有所不同，因此護(hù)理工作人員要掌握好不同的護(hù)患交流技巧，通過有效的溝通鼓勵(lì)，使結(jié)腸癌患者將對(duì)疾病及手術(shù)治療的焦慮情緒和恐懼心理發(fā)泄出來；針對(duì)患者的具體情況，制定相應(yīng)心理護(hù)理及宣教計(jì)劃，幫助患者樹立圍手術(shù)期加速康復(fù)的信心，疏導(dǎo)患者的不良情緒[10]。術(shù)前心理護(hù)理充分緩解了結(jié)腸癌患者的負(fù)面情緒，使患者的心理狀態(tài)得以充分穩(wěn)定，且對(duì)手術(shù)治療的信心也得以提高，從而能夠更積極的配合圍手術(shù)期的各項(xiàng)治療與護(hù)理工作[11]。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 預(yù)防低體溫

結(jié)腸癌患者術(shù)前因食欲下降、睡眠障礙及術(shù)前飲食受控導(dǎo)致機(jī)體能量不足，手術(shù)過程中低體溫的發(fā)生可導(dǎo)致患者機(jī)體代謝加速引發(fā)寒戰(zhàn)，心率增快，影響麻醉深度，抑制內(nèi)分泌反應(yīng)，引起凝血功能障礙，增加出血量，影響術(shù)后傷口愈合甚至是傷口感染；因此為預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生在患者入室可前將室溫調(diào)節(jié)至24～25℃之間，輸入的液體、沖洗液加溫至接近人體適宜的溫度；并在手術(shù)過程中使用加溫毯等設(shè)備為患者保暖[12-13]。陳凜等[14]在2018版共識(shí)及指南中表明，手術(shù)過程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫，維持患者術(shù)中中心體溫不低于36℃。避免患者引起術(shù)中低體溫的發(fā)生，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

2.2 圍手術(shù)期液體管理

傳統(tǒng)的補(bǔ)液方法采用開放性液體治療，以補(bǔ)充血容量為目的，一味的增加組織灌注可導(dǎo)致患者容量超負(fù)荷，組織水腫，術(shù)后恢復(fù)腸蠕動(dòng)慢，傷口愈合慢，還可能發(fā)生吻合口瘺[1，15]。因此術(shù)中既要避免低血容量引發(fā)的的組織灌注不足和器官功能損傷，也要避免容量超負(fù)荷而導(dǎo)致的組織水腫，要維持患者血容量同心血管功能相匹配[2]。Rivers等[16]提出了“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”的理念，可通過患者的自身情況對(duì)其定制補(bǔ)液方案，保證組織的液體需求量，同時(shí)，避免灌注過量而造成的各種并發(fā)癥。即在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)使結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期液體丟失量得到正確補(bǔ)充[17]，從而降低了結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后因圍手術(shù)期液體管理不佳所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 引流管的應(yīng)用

2018版中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南中顯示不推薦結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管[14]，應(yīng)根據(jù)手術(shù)中的具體情況選擇性放置腹腔引流管，對(duì)于存在吻合口瘺的危險(xiǎn)因素如血運(yùn)、張力、感染、吻合不滿意等情況時(shí)，建議留置腹腔引流管；手術(shù)后在排除吻合口瘺與感染的情況下應(yīng)盡早拔除腹腔引流管[18]。加速康復(fù)外科的具體實(shí)施過程中，手術(shù)野引流管的留置問題最具爭(zhēng)議，國(guó)外指南對(duì)于某些特定手術(shù)如結(jié)腸部分切除術(shù)大多直接否定引流管的作用及意義，建議不留置引流管，而國(guó)內(nèi)多數(shù)單位目前尚無法全面接受這一概念，導(dǎo)致這一措施的依從性不高[19]。

3.2 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛

優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科中的核心部分之一，傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式常采用大劑量的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥物陣痛，會(huì)增加患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，如呼吸抑制，惡心嘔吐，尿潴留等，同時(shí)也增加了患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[20]。結(jié)腸癌患者術(shù)后疼痛主要為切口痛，有研究表明，術(shù)畢縫皮采取切口局部浸潤(rùn)，術(shù)后采用靜脈注射及口服鎮(zhèn)痛藥物，可大大減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，減少患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合[21]。

3.3 術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)治療

結(jié)腸癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不僅有效地促進(jìn)胃腸道血液循環(huán)，恢復(fù)和保持腸道生物屏障及免疫屏障，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，還有效的降低患者術(shù)后病死率及感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后6 h飲少量生理鹽水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后早期即給予腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（能全力）或流質(zhì)飲食，并逐步過渡到正常飲食[22]。目前認(rèn)為結(jié)腸癌患者排氣后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加速胃腸道功能的恢復(fù)，充分發(fā)揮術(shù)后胃腸道的消化道功能是加速康復(fù)外科的重要措施之一；當(dāng)然，結(jié)腸癌術(shù)后還應(yīng)避免出現(xiàn)吻合口漏及出血的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

3.4 術(shù)后早期活動(dòng)

結(jié)腸癌患者手術(shù)后早期活動(dòng)可以有效地促進(jìn)肌肉組織、呼吸系統(tǒng)、胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后血栓的形成、胰島素抵抗的發(fā)生；若不耐受也可進(jìn)行床上功能訓(xùn)練，如肢端訓(xùn)練、上臂上舉訓(xùn)練等，避免牽拉腹壁；對(duì)于高齡患者，更應(yīng)鼓勵(lì)及早下床活動(dòng)[24]。根據(jù)患者的意愿及耐受情況開展主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)行床上功能訓(xùn)練，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，在病房?jī)?nèi)走動(dòng)，而后根據(jù)患者的恢復(fù)情況循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量[25]。

4 小結(jié)

綜上所述，將加速康復(fù)外科這一理念融入到圍手術(shù)期護(hù)理措施中，在保證醫(yī)療本質(zhì)的情況下，術(shù)前采取營(yíng)養(yǎng)支持，避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備以及制定個(gè)性化心理護(hù)理及宣教；術(shù)中采取預(yù)防低體溫的發(fā)生及液體的管理；術(shù)后控制腹腔引流管的應(yīng)用，采取多模式陣痛，早期營(yíng)養(yǎng)治療和開展早期活動(dòng)等優(yōu)化措施?？捎行У慕档突颊邍中g(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并最終達(dá)到避免或者降低并發(fā)癥的發(fā)生、加速患者的康復(fù)進(jìn)程、減少患者的住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，手術(shù)是目前對(duì)于結(jié)腸癌患者臨床上治療的常用手段，隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備水平的提升，手術(shù)效果及安全性得到了顯著提高[26]。盡管加速康復(fù)外科已在我國(guó)開展了十余年但仍然存在一些需要進(jìn)一步循證研究和待解決的問題：（1）加速康復(fù)外科這一理念是由丹麥的Kehlet教授提出，且在現(xiàn)今圍手術(shù)期管理取得專家共識(shí)，但國(guó)內(nèi)仍缺乏加速康復(fù)外科的護(hù)理規(guī)范及指南，其效果及步驟仍需臨床進(jìn)一步研究[27]。（2）有研究顯示許多醫(yī)護(hù)人員對(duì)加速康復(fù)外科的理念、實(shí)施方法以及時(shí)機(jī)并不了解，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)于加速康復(fù)外科知識(shí)學(xué)習(xí)的渠道及頻次[28]。（3）國(guó)外醫(yī)院患者出院后延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)發(fā)展較為成熟，而國(guó)內(nèi)醫(yī)院大部分患者出院后直接返回家中，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性較差，因此即使患者達(dá)到與國(guó)外相同的出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生和患者從保守角度的考慮，仍然可能延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間1～2 d[29]。加速康復(fù)外科的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)，需要更多的醫(yī)護(hù)人員不斷地了解、實(shí)施、研究、循證，加速患者的康復(fù)，從而廣泛應(yīng)用于臨床。