張秋燕 許淑珍

鼻咽癌屬于惡性腫瘤，臨床上主要治療方式為放療，但是因為鼻咽癌患者進(jìn)行放療的時間比較長，導(dǎo)致治療過程中極易出現(xiàn)張口困難等相關(guān)不良事件。為此，需要給予患者相應(yīng)的功能鍛煉，以提升放療患者的生活質(zhì)量與身心健康[1]。但是，由于放療患者對自身疾病知識知曉差、個人特點及治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥、不良情緒等，導(dǎo)致功能鍛煉方面的依從性不佳，因此，需要實施有效的干預(yù)方式以提升患者張口功能鍛煉的依從性。PDCA循環(huán)現(xiàn)今已廣泛的應(yīng)用在患者行為管理方面,本研究將對PDCA循環(huán)健康教育應(yīng)用在鼻咽癌患者中，探討其干預(yù)的效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取25例2018年1—12月在本院進(jìn)行鼻咽癌放療的患者進(jìn)行回顧分析，有男性14例與女性11例，年齡35～80歲，平均（47.34±11.45）歲，根據(jù)鼻咽癌病癥嚴(yán)重程度分期為：Ⅰ期3例、Ⅱ期7例、Ⅲ期11例、Ⅳ期4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選患者符合咽喉癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）所選患者均為首次實施放療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）放療前患者表現(xiàn)出牙齦、口腔與顳頜關(guān)節(jié)病史現(xiàn)象；（2）表現(xiàn)出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。

1.2 方法

放療患者實施PDCA循環(huán)健康教育，具體方式步驟如下。

1.2.1 計劃（Plan） 成立鼻咽癌放療患者的健康宣教小組，組內(nèi)成員由責(zé)任護(hù)士與護(hù)士長組成，小組總負(fù)責(zé)人由護(hù)士長擔(dān)任，責(zé)任護(hù)士篩選入組條件需滿足有5年以上的工作經(jīng)驗者，且有較強(qiáng)的責(zé)任心。日常加強(qiáng)對小組成員的培訓(xùn)，并組織小組成員共同探討，根據(jù)查閱的資料文獻(xiàn)、患者年齡、營養(yǎng)狀況、疾病分期等相應(yīng)信息為患者制定具有針對性的張口功能鍛煉的方案。

1.2.2 實施（Do） 責(zé)任護(hù)士在患者放療當(dāng)天給其進(jìn)行張口功能鍛煉相關(guān)知識的講解與指導(dǎo)，首先讓患者知曉放療過程中有可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及日常進(jìn)行張口功能鍛煉的目的，再根據(jù)放療患者的具體情況給其制定詳細(xì)的張口功能鍛煉方案，放療患者每日鍛煉的次數(shù)、完成的項目、鍛煉中出現(xiàn)的不良事件等都要詳細(xì)的進(jìn)行記錄，以便及時調(diào)整鍛煉方案解決實際問題。其鍛煉方案的內(nèi)容有：被動式的張閉口鍛煉，患者需要最大限度的進(jìn)行張口閉口鍛煉，既持續(xù)5 s的開口時間后再進(jìn)行閉口操作，重復(fù)動作鍛煉15 min左右，每天進(jìn)行此項活動3次；同時也需要進(jìn)行叩齒與舌肌功能的鍛煉，日常進(jìn)行縮舌與伸舌以及卷舌等相應(yīng)舌肌鍛煉，每次運動間隔10 min，每天進(jìn)行10次舌肌鍛煉，再進(jìn)行下牙與上牙的叩擊運動，叩擊需要保持節(jié)奏且用力得當(dāng)，盡量每個牙齒都叩擊到，也可以應(yīng)用口香糖實施輔助練習(xí)，每次咀嚼100下，每天進(jìn)行3次鍛煉；每日患者也可以對自己的顳頜關(guān)節(jié)以及四周實施環(huán)形的自我按摩操作，每次按摩時間控制在15 min左右。每日實施3次；除上訴鍛煉外，每次還可以進(jìn)行3次的吹口哨、咀嚼、鼓腮以及張口深呼吸等項目的鍛煉，每次持續(xù)15 min左右。護(hù)理人員告知患者口腔護(hù)理的正確操作，選用軟毛牙刷，每日用溫開水漱口4次。

1.2.3 檢查（Check） 責(zé)任護(hù)士每日都要檢查患者的功能運動情況，評估患者的張口功能鍛煉的效果，并檢查其是否掌握了正確的張口鍛煉方式等，同時糾正患者鍛煉過程中不正確的動作，然后將各項結(jié)果統(tǒng)計好匯總上交小組組長。

1.2.4 處理（Action） 小組的組長時刻督查組內(nèi)各個責(zé)任護(hù)士的各項工作情況，并定時組織成員進(jìn)行討論，以便詳細(xì)知曉患者張口鍛煉的具體情況，在進(jìn)行統(tǒng)計分析，然后進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)，并將好的鍛煉方式融入后后續(xù)的患者中；對鍛煉過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，找出出現(xiàn)問題的原因，并調(diào)整鍛煉方案，以便完善、有效的進(jìn)行各項護(hù)理。護(hù)理后對兩組患者進(jìn)行為期6～12個月隨訪，以對護(hù)理效果進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）張口功能鍛煉依從性分為完全依從、部分依從和不依從3個等級，完全依從的表現(xiàn)為：在放療后或者患者出院6個月后患者能夠的徹底的依從，在一定的時間內(nèi)能夠完成規(guī)定的鍛煉方案；部分依從標(biāo)準(zhǔn)為：患者對鍛煉方案能否依從一部分，有的患者將鍛煉動作進(jìn)行了更改，并減少了規(guī)定的鍛煉次數(shù)，或者只有在他人的監(jiān)督下才能根據(jù)規(guī)定的方案鍛煉，不依從的標(biāo)準(zhǔn)為：患者不能根據(jù)鍛煉方案完成功能鍛煉[3]。（2）對于兩組鼻咽癌患者康復(fù)認(rèn)知度通過調(diào)查問卷方法展開評定[4]，涵蓋功能訓(xùn)練內(nèi)容、口腔護(hù)理內(nèi)容、生活方式改善內(nèi)容、皮膚保護(hù)內(nèi)容等，共100分，越高分值，對應(yīng)越高鼻咽癌患者康復(fù)認(rèn)知程度。（3）張口困難程度評價方法與評價標(biāo)準(zhǔn)如下[5]，參考LENT-SOMA予以兩組患者張口困難程度評價，張口正常：患者可以無異常自然開口，門齒之間相距長度是3.7～4.5 cm；張口困難程度為Ⅰ級：患者張口的時候存在一定限制，門齒之間相距長度是2.1～3.0 cm；張口困難程度為Ⅱ級：患者進(jìn)食干食的時候存在困難，門齒之間相距長度是1.1～2.0 cm；張口困難程度為Ⅲ級：患者進(jìn)食軟食的時候存在困難，門齒之間相距長度是0.5～1.0 cm，其中，門齒之間相距長度指患者最大程度張口的時候，上排門齒和下排門齒切緣之間相距長度值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對于兩組鼻咽癌患者護(hù)理結(jié)果通過SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后康復(fù)認(rèn)知度評分臨床對比

實施PDCA循環(huán)健康教育后，康復(fù)認(rèn)知程度評分高于護(hù)理前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 護(hù)理前后康復(fù)認(rèn)知度評分臨床對比（分，±s）

表1 護(hù)理前后康復(fù)認(rèn)知度評分臨床對比（分，±s）

時間 康復(fù)認(rèn)知度評分護(hù)理前（n=25） 71.19±5.25護(hù)理后（n=25） 92.29±3.62 t值 16.543 6 P值 0.000 0

2.2 護(hù)理后患者張口功能鍛煉依從性及張口困難程度情況

25例患者中張口功能鍛煉的依從性為完全依從22例，占比88%，部分依從3例，占比12%，無不依從者；張口困難程度為正常23例，占比92%，Ⅰ級2例，占比8%，無張口困難程度為Ⅱ級、Ⅲ級患者。

3 討論

鼻咽癌患者在進(jìn)行放療治療中，容易出現(xiàn)張口困難等相應(yīng)并發(fā)癥[6-7]。在鼻咽癌放療中因放射性的原因，患者常會出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和張口肌群創(chuàng)傷的現(xiàn)象，導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)僵硬以及張口肌群組織出現(xiàn)退行性病變現(xiàn)象，最后因肌群纖維化和關(guān)節(jié)功能障礙而使患者發(fā)生張口困難的現(xiàn)象，會危及患者的溝通交流、生活質(zhì)量以及進(jìn)食[8-10]。

通過本次結(jié)果予以回顧分析，將PDCA循環(huán)健康教育應(yīng)用在鼻咽癌放療患者中可以提升患者的康復(fù)認(rèn)知程度，主要是因為，護(hù)理人員深入病房，掌握患者實際狀況，充分以及全面認(rèn)識患者情況，選用針對性健康教育方法予以指導(dǎo)干預(yù)，讓患者對臨床治療及護(hù)理充分配合，促使其健康知識掌握情況提高，通過予以患者張口功能鍛煉相關(guān)知識講解，使患者對放療過程中有可能發(fā)生的并發(fā)癥和日常接受張口功能鍛煉的目的等充分掌握，讓患者了解相關(guān)護(hù)理技巧以及護(hù)理知識，進(jìn)而增加患者對康復(fù)知識的認(rèn)識狀況。本次試驗分析結(jié)果同時顯示出，使用PDCA循環(huán)健康教育模式宣教后能提高鼻咽癌放療患者放療后與出院6個月后張口功能鍛煉的依從性，主要是因為PDCA循環(huán)健康教育模式通過成立專業(yè)的宣教小組，并對組內(nèi)成員進(jìn)行各方面的培訓(xùn)提升其掌握功能鍛煉相關(guān)知識的水平，以保證科學(xué)、專業(yè)、規(guī)范的將每項健康教育都落實好，通過給緩解講解各個項目鍛煉的步驟，使患者完全掌握鍛煉的方式，提升其護(hù)理質(zhì)量，同時也為后續(xù)護(hù)理奠定了一定的基礎(chǔ)，護(hù)理人員通過和患者進(jìn)行溝通，以了解患者的實際情況，給其提高具有針對性的訓(xùn)練方式，使其正確且快速的掌握鍛煉的方式，以提升患者鍛煉的積極性，并予以檢測及處理，促使護(hù)理人員分析問題以及解決問題能力提升，有助于護(hù)理人員盡快檢出和處置患者接受功能訓(xùn)練時存在的問題情況，讓患者正確認(rèn)知對應(yīng)功能鍛煉重要性，使患者充分重視功能訓(xùn)練內(nèi)容，經(jīng)由分析張口功能鍛煉效果，糾正患者鍛煉過程中不正確動作情況等，讓患者掌握正確張口功能鍛煉動作，并予以隨訪和指導(dǎo)，進(jìn)而促使患者堅持接受張口功能訓(xùn)練，促使其張口功能鍛煉的依從性得以明顯提升[11-16]。本文試驗結(jié)果也表現(xiàn)出，在使用PDCA循環(huán)健康教育模式后能有效降低鼻咽癌放療患者放療后與出院6個月后張口困難率，主要是因為PDCA循環(huán)健康教育干預(yù)經(jīng)由促使鼻咽癌放療患者張口功能能力動作更加規(guī)范化，選用對應(yīng)張口功能訓(xùn)練時間及方式，讓患者接受被動式的張閉口鍛煉、叩齒與舌肌功能鍛煉、顳頜關(guān)節(jié)以及四周實施環(huán)形自我按摩操作、吹口哨、咀嚼、鼓腮以及張口深呼吸等項目鍛煉，規(guī)避鼻咽癌放療患者出現(xiàn)張口受到限制情況等現(xiàn)象，予以張口功能訓(xùn)練時，各個小組成員經(jīng)由逐漸檢出和研究患者發(fā)生張口受到限制的影響因素，針對對應(yīng)張口功能訓(xùn)練方案予以積極改善，讓患者積極參加張口功能訓(xùn)練，改善其張口能力，進(jìn)而促進(jìn)鼻咽癌放療患者張口困難情況明顯減少。

綜上所述，鼻咽癌放療患者使用PDCA循環(huán)健康教育的方式進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉后，能使得鼻咽癌患者正確、全面的了解相應(yīng)功能鍛煉，同時還能有效提升鼻咽癌患者的張口功能鍛煉依從性，改善患者口、面部的活動情況，促進(jìn)鼻咽癌患者快速康復(fù)。