劉洪 李康 袁丹 劉東亮 王宇 胥艷 朱蜀俠

良性前列腺增生（benign prostatic hypertrophy，BPH）是老年男性的常見良性疾病，伴隨人口老齡化加重和衛(wèi)生條件持續(xù)改善，目前經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療BPH的“標準術式”。TURP手術時間較長，學習曲線較陡峭，還有出血量大，電切綜合征，再次手術等并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著低功率經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）普遍開展，更多的患者因HoLEP術獲得良好治療效果，出血量少，手術時間較短，并發(fā)癥較少，逐漸成為新的“標準術式”[1]。但在HoLEP術后一段時間里，多數(shù)患者都有尿控功能異常，尤其是尿失禁，嚴重影響患者的身心健康和生活質量[2]?，F(xiàn)回顧納入2017年1月—2019年12月行經(jīng)尿道低功率HoLEP術治療良性前列腺增生348例，先按24 h尿墊實驗初篩尿失禁患者，再分別對兩組患者術后第1、3、6個月的尿失禁情況按尿失禁嚴重指數(shù)（incontinence severity index，ISI）索引進行評估，探討該術式的可行性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2017年1月—2019年12月行經(jīng)尿道低功率HoLEP術治療良性前列腺增生，本組348例按年齡分為70歲以下（A組）及以上（B組）。納入標準：存在排尿困難及下尿路中重度（夜尿增多、尿線變細、排尿時間延長）癥狀；完善血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）檢測排除腫瘤性病變。排除標準：尿道狹窄、隨訪中死亡。共收集經(jīng)尿道低功率HoLEP術治療良性前列腺增生348例，A組190例，年齡為51～70歲，平均（65.34±3.78）歲；B組158例年齡為71～91歲，平均（76.92±4.58）歲。本臨床研究獲得三六三醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

手術程序：從精阜前橫向切入深至外科包膜，沿包膜推剝切割于中葉下打通精阜前至膀胱頸口的隧道，距膀胱黏膜約0.5 cm橫斷膀胱黏膜與隧道會師，沿隧道邊緣分別推剝切割剜除兩側葉，整塊剜除腺葉后將組織推入膀胱，膀胱半充盈狀態(tài)下應用組織粉碎器將已剜除的增生腺體吸出體外，術中推剝剜除過程中先激光燒灼已暴露并未離斷的血管，后切斷。沖洗液為無菌等滲生理鹽水。

表1 術后1個月兩組患者尿失禁嚴重程度比較（例）

表2 術后3個月兩組患者尿失禁嚴重程度（例）

1.3 觀察指標

通過問卷或電話回訪，采用ISI，ISI索引由Sandik等[3]研制，主要用于尿失禁的篩查，并進行嚴重程度分類。該索引包括2個問題，即出現(xiàn)尿失禁的頻率和每次的漏尿量，分別計1～4分、1～2分，評估結果將2個問題得分相乘，得分1～2為輕度，3～4為中度，6～8為重度。統(tǒng)計術后1個月、術后3個月、術后6個月的尿失禁病例數(shù)及尿失禁程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料應用χ2擬合優(yōu)度檢驗進行統(tǒng)計處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后1個月兩組患者尿失禁嚴重程度比較

術后1個月A組尿失禁恢復患者占比77%（147例），與B組的76%（120例）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.093，P＞0.05）；未恢復患者中，A組輕度25例、中度10例、重度8例，B組輕度20例、中度15例、重度3例，A組尿失禁嚴重程度低于B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術后3個月、6個月兩組患者尿失禁嚴重程度

術后3個月A、B兩組尿失禁嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2；A組尿失禁恢復患者占比91%（172例），B組91%（143例），比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。術后6個月A組僅有輕度尿失禁1例，B組尿失禁全部恢復。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術（HoLEP）于1998年由法國Gilling等[4]首次報道。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術被認為是治療BPH新的“標準術式”具有出血少，腺體剜除徹底等優(yōu)點[5]。尿失禁是前列腺剜除術后并發(fā)癥之一，主要包括過渡性尿失禁，急迫性尿失禁,壓力性尿失禁,混合性尿失禁和真性尿失禁[6]；文獻報道[7-9]前列腺剜除術后尿失禁發(fā)生率（22.4%～43.1%），隨術后時間的延長尿失禁會逐漸康復。傳統(tǒng)診斷尿失禁的方法主要為尿流動力學和尿墊試驗，但患者尿失禁主觀感受與臨床結果差別大，ISI索引簡單有效，靈敏度高，特異性強。

前列腺增生是中老年男性常見的排尿障礙性疾病，發(fā)病率隨年齡增長而升高，隨藥物臨床療效提升和治療方式多樣化，患者手術年齡多有推遲，參文獻資料和臨床經(jīng)驗，本研究以患者70歲分組進行比較。本臨床研究采用ISI索引法對尿失禁的評率和漏尿量進行評價，運用卡方擬合優(yōu)度對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，術后1個月A、B兩組患者的尿失禁存在差異，術后3個月A、B兩組患者的尿失禁無差異，表明年齡，術后時間和尿控恢復有相關性；年齡更長術后1個月的尿失禁更重，但術后3個月和術后1個月尿失禁恢復無差異，HoLEP術可以獲得好的尿控功能。本研究隨訪了348例HoLEP術后患者，尿失禁發(fā)生率22%，其中輕度尿失禁占比最高，與文獻報道相似[10]；而術后3個月A、B兩組間的評分無差異，表明年齡、術后時間和尿失禁的恢復相關；術后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)有1例尿失禁，考慮糖尿病性神經(jīng)源性膀胱，與文獻報道相似[5]。

正常的控尿功能依賴于尿道內外括約肌適度尿道阻力及盆底肌肉結構整體有機支持。解剖學研究，男性患者膀胱頸口尿道環(huán)形內括約肌和尿道生殖隔橫紋肌及膜部尿道黏膜固有平滑肌組成的尿道外括約肌共同參與了排尿的控制機制。HoLEP術剜除增生前列腺組織影響尿道前列腺段結構完整，存在損傷尿道的內外括約肌及膀胱舒縮功能可能。在術后一段時間內存在尿控失調、性功能障礙等問題。隨著術后盆底結構重塑過程，尿控神經(jīng)功能逐漸恢復，尿控功能會的到部分或整體康復，使得A、B組不同年齡組從較長時間看恢復無差異。

前列腺剜除手術必須以保證尿控，緩解下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）為前提，在此基礎上提高患者的生活質量，低功率HoLEP術已受多個臨床醫(yī)療中心接受[11-12]。本臨床研究表明HoLEP術同樣適用于較長年齡前列腺良性增生患者，但手術中尤其應注意評估前列腺體積，保護控尿結構，控制手術能量和手術時間，與國內外文獻報道相似[5，13]。印度Saraf等[14]報道采用“Ω”剜除手術方式保護內括約肌能減少尿失禁發(fā)生率。日本Ito等[15]報道膀胱頸內口整塊剜除能控制尿失禁發(fā)生率，是一種新的手術方法探索。另外，日本Anan等[16-17]報道術后堅持提肛訓練對尿失禁的康復有效。

綜上所述，過渡性尿失禁是良性前列腺增生癥HoLEP術后常見并發(fā)癥之一，其恢復與患者年齡、術后時間和尿失禁的康復訓練相關。