高錦華

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripher-ally inserted central catheter，PICC），因其具有可輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液等高滲液體、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，成為救治早產(chǎn)兒重要的技術(shù)之一，但是PICC的使用，也帶來(lái)了導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）、穿刺口感染、醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive-related skin injuries，MARSI）等并發(fā)癥，新生兒由于皮膚嬌嫩，角質(zhì)層薄，屏障功能差，是醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的高危人群[1-2]，凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚表面常見(jiàn)定植菌[3]，在敷料更換過(guò)程中，穿刺部位暴露，容易污染局部皮膚，一旦發(fā)生皮膚損傷，體表的常駐細(xì)菌將通過(guò)傷口進(jìn)入患兒體內(nèi)，從而引發(fā)感染，甚至敗血癥，嚴(yán)重威脅早產(chǎn)兒的安全。如何在敷料更換過(guò)程中減少局部皮膚損傷、污染，從而降低皮膚損傷、穿刺口感染、導(dǎo)管細(xì)菌定植等并發(fā)癥，我科進(jìn)行了探索，本研究通過(guò)開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管置管處敷料更換安全有效的方法，現(xiàn)將研究結(jié)果做如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年9月—2018年10月置管的203例早產(chǎn)兒，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）23～30周的早產(chǎn)兒或體質(zhì)量＜1.5 kg的早產(chǎn)兒；（2）PICC置管患兒；（3）家長(zhǎng)同意參與此項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)；（4）置管時(shí)間超過(guò)48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）局部皮膚有過(guò)敏或感染的患兒；（2）有全身感染性疾病的患兒；（3）有嚴(yán)重出血性疾病、凝血功能障礙的患兒。兩組早產(chǎn)兒的基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組PICC置管方法相同，對(duì)照組敷料更換方法按照《實(shí)用新生兒護(hù)理學(xué)》[4]中導(dǎo)管置管處PICC敷料更換方法，進(jìn)行敷料更換，試驗(yàn)組敷料更換方法在原敷料更換方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，即在原有的敷料更換步驟之前增加一次包括敷料在內(nèi)的消毒，更換敷料過(guò)程嚴(yán)格遵守最大化無(wú)菌屏障，具體更換方法如下：（1）備齊所需用物，消毒液選用安爾碘[上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn)，滬衛(wèi)消證字（2003）第001號(hào)，規(guī)格：60 mL/瓶]，操作前操作者洗手、戴口罩、圓帽，穿隔離衣，帶無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌臺(tái)。（2）去除敷料之前消毒置管處周?chē)つw（包括透明敷料及導(dǎo)管外露部分）：由助手帶無(wú)菌手套進(jìn)行消毒，以穿刺部位在上肢貴要靜脈為例，徹底消毒置管側(cè)肢體皮膚，由手指至腋下整個(gè)手臂徹底消毒，待干后置患兒上肢于無(wú)菌治療巾上；第二步自下而上去除敷料，以0°或180°揭下，如果遇到揭下困難，可用生理鹽水進(jìn)行浸潤(rùn)后，再繼續(xù)揭開(kāi)。（3）采用摩擦式環(huán)形消毒法，用棉簽沾取安爾碘于穿刺點(diǎn)按壓并停留2 s左右，再以穿刺點(diǎn)為中心以順時(shí)針進(jìn)行摩擦式由內(nèi)而外環(huán)形消毒，再以逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行消毒處理，最后以順時(shí)針?lè)较蛟俅蜗荆浴绊?逆-順”的順序進(jìn)行，消毒2～3次，消毒半徑＞4 cm。（4）待消毒液干燥后，貼上規(guī)格為6 cm×7 cm的透明敷料。

1.3 觀察指標(biāo)

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)小組成員每天觀察患兒置管處皮膚等情況并記錄。導(dǎo)管相關(guān)感染包括：穿刺口感染、導(dǎo)管定植、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI），定義參照2018年西班牙臨床微生物和傳染病學(xué)會(huì)修訂的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷和治療》[5]，CRBSI包括確診及疑似兩種情況。PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（‰）=發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)/同期所有PICC患兒置管總?cè)諗?shù)（d）×1 000‰。醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesiverelated skin injuries，MARSI），是指在移除粘膠產(chǎn)品后持續(xù)30 min或30 min以上的紅斑和/或其他的皮膚異常（包括但不限于水泡、大皰、糜爛或撕裂）。常見(jiàn)類(lèi)型有機(jī)械性的皮膚損傷、接觸性皮炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、毛囊炎等[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)四分位數(shù)M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示；連續(xù)性變量組間比較采用t檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，分類(lèi)變量比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組MARSI、穿刺口感染、導(dǎo)管移位和脫出三項(xiàng)數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；管端細(xì)菌定植、CRBSI發(fā)生率兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 病原菌分布

對(duì)照組7例CRBSI，疑似3例，確診4例，檢出細(xì)菌：革蘭陽(yáng)性球菌2例，分別為表皮葡萄球菌和頭狀葡萄球菌各1例，革蘭陰性菌2例，分別為肺炎克雷伯和大腸埃希菌各1例。試驗(yàn)組2例CRBSI均為確診病例，檢出2例細(xì)菌均為革蘭陽(yáng)性球菌，分別為表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌各1例。兩組均未發(fā)生真菌感染，6例確診病例中，2例耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè)陽(yáng)性。

表1 兩組早產(chǎn)兒的基本情況比較

表2 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組6例管端細(xì)菌定植，檢出細(xì)菌：革蘭陽(yáng)性球菌4例，分別為表皮葡萄球菌2例、頭狀葡萄球菌和施氏葡萄球菌各1例；革蘭陰性菌2例，均為肺炎克雷伯菌。試驗(yàn)組1例管端細(xì)菌定植為頭狀葡萄球菌。

兩組導(dǎo)管相關(guān)感染細(xì)菌分布情況為：對(duì)照組革蘭陽(yáng)性球菌占60%（6/10），革蘭陰性菌占40%（4/10），試驗(yàn)組100%為革蘭陽(yáng)性球菌。

3 討論

試驗(yàn)組導(dǎo)管相關(guān)感染率低于觀察組，且以革蘭陽(yáng)性菌為主，與發(fā)達(dá)國(guó)家NICU及成人CRBSI病原菌分布相似[5，7-9]，文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)致[10-11]CRBSI的革蘭陰性桿菌多為肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌。這兩種菌是存在于人體呼吸道及腸道的條件致病菌，糞便可能是患者感染最重要的來(lái)源，傳播途徑為人與人的接觸或接觸污染糞便的環(huán)境或物品[3]。早產(chǎn)兒暖箱的空間狹小，如未及時(shí)更換尿布，大便、呼吸道分泌物等污染的床單或周?chē)h(huán)境可能污染導(dǎo)管接頭及敷料外層，引起導(dǎo)管相關(guān)感染，這可能是發(fā)展中國(guó)家新生兒CRBSI主要是陰性菌的原因[10-11]，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生條件好，NICU中1個(gè)護(hù)士照顧1～3個(gè)患兒，能夠嚴(yán)格落實(shí)感染防控措施，如及時(shí)更換尿布及污染的床單位物品,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌操作規(guī)程等。成人患者空間相對(duì)較大，除大便失禁的患者外，一般不會(huì)造成大便污染床單位，所以發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒以及成人CRBSI病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主且感染率低，除了上述外因，較之成人，新生兒免疫系統(tǒng)功能不成熟，IgM和IgA分子量較大，不能通過(guò)胎盤(pán)，新生兒體內(nèi)含量很低，因此對(duì)革蘭陰性桿菌易感[12]。試驗(yàn)組改良更換敷料方法增加去除敷料前的消毒步驟，能有效清除附著在敷料表面的微生物，減少去除敷料時(shí)微生物污染穿刺口周?chē)つw的發(fā)生率，從而減少革蘭陰性菌感染，有效降低導(dǎo)管相關(guān)感染率，試驗(yàn)組CRBSI感染率在國(guó)內(nèi)處于較低水平，與發(fā)達(dá)國(guó)家相近[10-11，13]。

試驗(yàn)組導(dǎo)管移位或脫出發(fā)生率及局部皮膚損傷率低于觀察組，主要是因?yàn)槿コ罅锨坝冒矤柕庀酒つw及敷料表面時(shí)可充分浸潤(rùn)敷料，消毒時(shí)的機(jī)械摩擦及消毒液的浸潤(rùn)可使敷料松動(dòng)，更易于揭下，減少對(duì)早產(chǎn)兒皮膚的損傷，減輕患兒因撕揭敷料導(dǎo)致的疼痛，可提高患兒的依從性，減少患兒因疼痛不適引起的哭鬧掙扎，從而降低導(dǎo)管移位或脫出。

“三明治固定”方法雖然可以有效降低醫(yī)源性皮膚損傷，但是在下一次去除敷料時(shí)，由于外露導(dǎo)管部分夾在敷料與水膠體敷料中間不易分離，操作過(guò)程中增加導(dǎo)管移位或脫出的風(fēng)險(xiǎn)且增加耗材成本，局部使用皮膚保護(hù)膜的方法可以有效保護(hù)局部皮膚，但成本較高，以上兩種方法適合在比較特殊的病例時(shí)使用，臨床普及有一定的難度。

綜上所述，本試驗(yàn)中改良敷料更換方法在去除敷料前增加消毒步驟能充分浸潤(rùn)敷料，使敷料松動(dòng)，易于揭下，有效清除附著在敷料表面的微生物，減少去除敷貼導(dǎo)致的皮膚損傷、減輕患兒去除敷料引起的疼痛、減少去除敷料時(shí)微生物污染穿刺口周?chē)つw的發(fā)生率，有效降低穿刺口感染、局部皮膚損傷、導(dǎo)管移位和脫出等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，且較其他方法有操作方便、成本低的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣使用。