鄭雪林 黃惠椿 林雅

氣管套管為開放患者氣管通道必備器械，屬維持患者生命重要器械，其清洗消毒質(zhì)量與患者搶救有效率及預(yù)后情況密切相關(guān)。但因氣管套管管路彎曲，且易受患者呼吸道分泌物污染，理想清洗、消毒質(zhì)量控制難度較大，可增加患者呼吸道感染風(fēng)險；或因清洗效果有限引起管腔堵塞，影響患者呼吸順暢性，因此改善清洗消毒質(zhì)量尤為關(guān)鍵。流程再造，是一種不斷改造、優(yōu)化的企業(yè)管理方式，具有規(guī)范化、系統(tǒng)化特點[1]。流程再造應(yīng)用于企業(yè)管理當(dāng)中，20世紀(jì)90年代得到推廣應(yīng)用[2]。近年來本院嘗試將流程再造應(yīng)用于氣管套管清洗消毒中，取得了良好效果。基于此，本次研究立足實踐研究，將流程再造氣管套管清洗消毒方式與傳統(tǒng)清洗消毒方式進(jìn)行對照分析，以明確流程再造的應(yīng)用價值，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院消毒供應(yīng)中心共有23名工作人員，其中21名護(hù)士、2名技術(shù)工人；年齡27～55歲；學(xué)歷水平：14名大專學(xué)歷，9名本科及以上學(xué)歷。本院所有氣管套管的清洗消毒均由上述工作人員進(jìn)行。隨機抽取2018年2—10月份本院消毒供應(yīng)中心回收的786個氣管套管作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對比組、試驗組，各393個氣管套管，分別采用傳統(tǒng)方式、流程再造方式進(jìn)行清洗消毒。

1.2 方法

1.2.1 清洗材料 本次研究中使用的清洗材料包括超聲波清洗機、全自動清洗消毒機、高壓水槍、氣槍、清潔毛刷、多酶、煮沸消毒槽、干燥柜，常規(guī)清洗消毒架。

1.2.2 清洗方法

1.2.2.1 對比組 （1）清洗：①流水沖洗回收的氣管套管；②將沖洗后的氣管套管浸泡于含多酶的浸泡液中，進(jìn)行浸泡刷洗；③高壓水槍全面沖洗氣管套管；④將氣管套管放入超聲波清洗機中，加入多酶，進(jìn)行超聲波清洗；⑤取出氣管套管，置于流水中刷洗；⑥再次以高壓水槍全面沖洗氣管套管；⑦以手工方式漂洗氣管套管；⑧以蒸餾水或者純化水對氣管套管予以最終漂洗處理。（2）消毒：對清洗后的氣管套管予以煮沸消毒。（3）干燥：取出氣管套管，放置于干燥柜中進(jìn)行干燥。（4）滅菌：充分干燥后檢查包裝，并滅菌。（5）包裝：干燥完成后，檢查管腔，核對基本資料；借助溯源軟件系統(tǒng)，將氣管套管生成專門編號，編號主要內(nèi)容包括器械清洗、消毒、滅菌時間等查對內(nèi)容，以保證器械溯源性、精準(zhǔn)性，確保出現(xiàn)問題后能夠精準(zhǔn)查詢。（6）儲存與安放：已經(jīng)滅菌后的氣管套管依據(jù)滅菌日期統(tǒng)一擺放至清潔密封箱中，依據(jù)科室需求進(jìn)行氣管套管發(fā)放；對于未能及時發(fā)放的氣管套管，集中儲存在消毒供應(yīng)中心儲存柜內(nèi)。

1.2.2.2 試驗組 清洗消毒（1）～（6）步驟與對比組相同，在此基礎(chǔ)上采用流程再造模式；（7）清洗：將完成上述清洗步驟的氣管套管放置于常規(guī)清洗消毒架中，推入清洗消毒機，將氣管套管擺為豎放，設(shè)置為清洗消毒模式，按照沖洗、多酶洗、全面漂洗、消毒、干燥步驟進(jìn)行徹底清洗消毒干燥，上述步驟由一體化流程完成，避免了中間環(huán)節(jié)沾染細(xì)菌，減輕了工作人員的工作量，優(yōu)化了清洗消毒質(zhì)量和效率。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計對比兩組氣管套管清洗合格率、消毒合格率、包裝合格率及使用科室滿意度。（1）清洗質(zhì)量評估：以目測方式評估，取放大鏡進(jìn)行氣管套管清潔度檢查，包括內(nèi)套管表面及管腔內(nèi)未見以機械辦法可剝離的污物；未見影響金屬光澤的污膜、污物、洗滌劑；外觀上來看光潔如新，為合格。（2）消毒質(zhì)量評估：以微生物檢驗方式評估，消毒后，應(yīng)用生理鹽水浸潤的1支海綿塞拭子對套管表面及內(nèi)壁往返涂擦采樣，并放入無菌試管內(nèi)，行微生物檢驗；氣管套管屬中度危險性器材，直接或間接與不完整皮膚及組織接觸，消毒后細(xì)菌菌落數(shù)需＜20 cfu/cm2，未檢出致病微生物為消毒合格，計算合格率。（3）包裝質(zhì)量評估：以“三查七對”方式評估，包括準(zhǔn)備時、核對時、包裝時檢查，核對規(guī)格、包名、數(shù)量、性能、包內(nèi)物品名、標(biāo)簽消毒日期、有效期；包內(nèi)有化學(xué)指示卡，膠帶長度與包體積、大小適宜。（4）使用科室滿意度：向使用氣管套管的科室發(fā)放自制使用滿意度調(diào)查表，包括器械外觀、器械性能、器械質(zhì)量等內(nèi)容，滿分為10分，依據(jù)不同評分區(qū)間劃可分為大部分滿意8～10分、部分滿意5～7分、不滿意0～4分，滿意度=大部分滿意率+部分滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 21.0軟件作為統(tǒng)計學(xué)分析工具，研究中涉及的計數(shù)資料數(shù)據(jù)均以（%）表示，行χ2檢驗，對比結(jié)果P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組清洗、消毒、包裝核格情況對比

試驗組清洗合格率、消毒合格率、包裝合格率分別為98.98%、97.46%、98.22%，均高于對比組的94.40%、94.40%、95.42%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組清洗、消毒、包裝核格情況對比[個（%）]

2.2 兩組使用科室滿意度對比

試驗組使用科室滿意度為96.95%，高于對比組的88.30%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組使用科室滿意度對比[個（%）]

3 討論

3.1 氣管套管清洗消毒質(zhì)量對患者搶救質(zhì)量影響

氣管套管是氣管切開手術(shù)中的重要手術(shù)器材，使用患者多為危重病情者，病情復(fù)雜多變，急需搶救[3]。而氣管切開患者需借助氣管套管呼吸，因此為保證氣管套管順暢性，需及時清理套管內(nèi)分泌物、血痂及痰痂，若清理不徹底，套管內(nèi)壁上積累的痰液、分泌物會引發(fā)管腔狹窄，使通氣面積減少，引發(fā)通氣受阻，或在治療期間因凝固物脫落可引起窒息，或因氣管套管清洗消毒不善，會直接將細(xì)菌帶入呼吸道中，不但會影響手術(shù)效果，更會引發(fā)感染，產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，危及患者的健康及生命安全[4-5]。

同時在氣管切開建立人工氣道后，患者正常吞咽、咳嗽等生理反射出現(xiàn)不同程度減少或消失，使患者嘔吐物、血、痰等不易咳出，感染風(fēng)險較高；且因反復(fù)實施呼吸道侵入性操作，氣道黏膜屏障功能下降，纖毛清除能力下降，進(jìn)一步增加肺部感染發(fā)生率；腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可影響機體免疫能力，若氣管導(dǎo)管清洗不到位，導(dǎo)管內(nèi)部隱藏的嘔吐物、血液、痰液均可作為微生物培養(yǎng)基，加速病原微生物繁殖能力；而氣管切口處于開放狀態(tài)，空氣未經(jīng)過濾直接進(jìn)入氣管，會增加呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險，威脅患者生命安全[6]。說明氣管套管清洗消毒質(zhì)量直接決定著患者的搶救成功率，因此對氣管套管需有效清洗、消毒，以保證氣管套管使用安全。

3.2 傳統(tǒng)氣管套管清洗消毒辦法局限性

使用后的氣管套管種含有大量呼吸道分泌物、痰液，且多藏匿于狹窄位置，傳統(tǒng)清洗消毒能夠清除掉大部分黏附物、病原菌，但是存在很多問題，會影響清洗消毒質(zhì)量[7]。其問題主要包括四個方面[8-9]：（1）以人工為主，步驟繁瑣，需要許多人員交替，因此增加了清洗消毒過程中的不確定因素；（2）氣管套管的結(jié)構(gòu)為弧形，在多次使用、清洗過程中會降低其光滑度，產(chǎn)生細(xì)小的凹槽，為痰液、氣道分泌物殘留提供了場所，且不易清除，增加微生物滋生風(fēng)險；（3）傳統(tǒng)清洗消毒方式雖然步驟多，但是多酶液的整體浸泡時間較短，而痰液等物質(zhì)具有膿性，會粘貼于氣管套管壁上，短時間、快速漂洗消毒很難達(dá)到良好的清洗消毒作用，影響最終清洗質(zhì)量；（4）干燥柜具有快速干燥、凝固特點，清洗不徹底的氣管套管放置于干燥柜中，殘留的分泌物會迅速凝固，影響最終清洗質(zhì)量，使之在包裝檢查過程中難以被有效發(fā)現(xiàn)。在以上因素影響下，傳統(tǒng)氣管套管清洗消毒方式存在清洗、消毒不徹底等問題，因此會影響使用質(zhì)量。本次研究中對比組采用常規(guī)清洗消毒方式，清洗消毒后清洗合格率、消毒合格率、包裝合格率分別為94.40%（371/393）、94.40%（371/393）、95.42%（375/393），使用科室的滿意度僅為88.30%（347/393）。上述數(shù)據(jù)反映傳統(tǒng)清洗消毒方式的清洗消毒效果仍有待于提升。因此在器械管理中，可依據(jù)目前器械清洗消毒過程實施針對性改進(jìn)措施，以提升氣管套管清洗消毒質(zhì)量，保證臨床氣管套管使用安全。

3.3 流程再造對氣管套管清洗消毒質(zhì)量控制的優(yōu)勢

流程再造注重改造、優(yōu)化，可在原有流程基礎(chǔ)上，依據(jù)既往流程缺陷進(jìn)行流程調(diào)整、規(guī)劃，以保證流程完整性、規(guī)范性，最大程度上降低流程缺陷對最終質(zhì)量控制的影響，保證流程質(zhì)量，提升工作效率[10]。近年來在臨床器械管理中，流程再造應(yīng)用效果理想，可將傳統(tǒng)器械清洗消毒流程完整化，提升器械管理質(zhì)量，達(dá)到提升清洗消毒質(zhì)量，保證臨床器械使用安全之效[11]。氣管套管清洗消毒流程再造在傳統(tǒng)清洗消毒方式下進(jìn)行優(yōu)化，在常規(guī)清洗完成后放置于清洗消毒機中，然后以機器一體化清洗消毒模式再次進(jìn)行清洗、消毒干燥，減少了人工操作，避免了人工傳遞、交替過程中沾染病菌,通過旋轉(zhuǎn)臂噴射水流進(jìn)行高強度的沖洗，更有助于清除氣管套管狹窄位置、弧形位置中的殘留物；且增加了多酶浸泡時間，提升了黏附物的清除率；在干燥過程中通過將水加熱至90℃使空氣升溫，緩慢干燥，避免了快速干燥對分泌物的凝固作用[12]。但應(yīng)用及其一體化清洗消毒模式仍存在不足之處，因旋轉(zhuǎn)臂清洗中只能四周平面旋轉(zhuǎn)，在其清洗過程中只能清洗器械表面，對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、管腔類器械、立體結(jié)構(gòu)器械清洗效果有限。而本次研究中，將氣管套管改為豎放，使旋轉(zhuǎn)臂高壓水能夠通過旋轉(zhuǎn)進(jìn)入管腔，克服傳統(tǒng)清洗消毒缺陷，使高壓水、含酶清洗劑能夠延長氣管套管生物膜及雜質(zhì)作用時間，使消毒因子、潤滑因子、清洗因子與氣管套管充分接觸，使雜質(zhì)經(jīng)水流方向清除；同時水流動力可加速雜質(zhì)清除速度，應(yīng)用物理、化學(xué)方法提升氣管套管清洗效果，改變原有氣管套管清洗缺陷，提升清洗效果，達(dá)到提升清洗、消毒質(zhì)量之效。

同時在本次研究中，在包裝過程增加借助溯源軟件系統(tǒng)管理，可避免傳統(tǒng)器械包裝管理中，因手寫出現(xiàn)模糊不清、信息缺失等情況，有利于保證查對完整性，并且保證器械出現(xiàn)問題時可依據(jù)溯源系統(tǒng)查找同一批問題器械，保證臨床器械使用安全性。在上述改造、優(yōu)化處理后，氣管導(dǎo)管清洗消毒質(zhì)量明顯升高，試驗組清洗合格率、消毒合格率達(dá)到98.98%（389/393）、97.46%（383/393）、98.22%（386/393）。在清洗消毒質(zhì)量方面，試驗組均優(yōu)于對比組，證實了流程再造的應(yīng)用可行性，說明流程再造對氣管套管清洗消毒合格率的積極影響。同時本次研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用流程再造后使用科室的滿意度為96.95%（381/393），顯著高于傳統(tǒng)清洗消毒科室滿意度（P＜0.05），考慮原因與器械質(zhì)量更為理想相關(guān)，可保證臨床治療效率及氣管套管使用安全，進(jìn)而達(dá)到提升科室滿意度之效。

綜上所述，在氣管套管清洗消毒過程中應(yīng)用流程再造，可有效提升清洗合格率、消毒合格率、包裝合格率及使用科室滿意度，效果理想，可于臨床當(dāng)中推廣使用。