楊海燕

靜脈留置針輸液是目前臨床上可供使用的一種便捷有效的給藥方式，可減少穿刺血管次數(shù)，減輕患兒痛苦，提升護(hù)理效率，因而在兒科中應(yīng)用率極高[1]。但由于患兒耐受性及依從性較差（輸液時(shí)需由家長或其他監(jiān)護(hù)人從旁協(xié)助，尤其是3歲以下的嬰幼兒），輸液時(shí)不良事件發(fā)生率較高，如留置針脫落及阻塞、靜脈炎、液體外滲、局部血腫等，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生局部組織缺血性壞死[2]。發(fā)生的不良事件給患兒的健康及醫(yī)護(hù)人員的治療工作造成了十分嚴(yán)重的影響，因此十分有必要采取積極有效的針對(duì)性措施——醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA），HFMEA是一種可以優(yōu)化工作流程，減少不良事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)管理方法[3-4]。本研究以90例接受留置針輸液護(hù)理的患兒為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，展開對(duì)照研究，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90例本院于2018年1月—2019年9月接受留置針輸液護(hù)理的患兒，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各45例。對(duì)照組：女23例，男22例，最小年齡3個(gè)月，最大10歲，平均年齡（3.9±1.1）歲，其中呼吸系統(tǒng)疾病21例、消化系統(tǒng)疾病18例、其他疾病6例；觀察組：女21例，男24例，最小年齡5個(gè)月，最大年齡9歲，平均年齡（3.5±1.3）歲，其中呼吸系統(tǒng)疾病23例、消化系統(tǒng)疾病14例、其他疾病8例。比較兩組患兒的年齡、性別構(gòu)成、疾病類型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬同意參與研究，并簽署知情同意書；（2）接受留置針輸液護(hù)理的患兒；（3）意識(shí)清楚，無精神性疾??；（4）無免疫性疾病及先天性缺陷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過敏體質(zhì)；（2）靜脈損傷；（3）研究樣本不全或中途退出者；（4）患兒家屬患有精神類疾病。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒進(jìn)行穿刺時(shí)，引導(dǎo)家長對(duì)其進(jìn)行安撫和制動(dòng)，確保輸液工作順利完成。同時(shí)需注意密切觀察靜脈留置針是否脫落或阻塞，留意是否有外滲或血腫等不良事件發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。此外，靜脈留置針護(hù)理過程中嚴(yán)格實(shí)施無菌操作。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析。具體如下：（1）成立HFMEA小組。護(hù)士長組織下成立兒科靜脈輸液護(hù)理小組，由靜脈留置針輸液相關(guān)護(hù)理人員參加。（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。采用頭腦風(fēng)暴、小組焦點(diǎn)訪談等方式分析每一個(gè)子流程存在的失效模式和失效原因；制定失效模式嚴(yán)重程度和發(fā)生概率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。小組成員根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一個(gè)失效模式打分得出失效風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，然后利用決策樹算法識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)失效模式。（3）制定與實(shí)施改進(jìn)措施。小組成員根據(jù)上一步驟識(shí)別出的高風(fēng)險(xiǎn)失效模式，針對(duì)性地制定改進(jìn)措施。（4）加強(qiáng)護(hù)理人員技能鍛煉。護(hù)理人員定期學(xué)習(xí)靜脈留置針輸液護(hù)理方法、常見風(fēng)險(xiǎn)種類及針對(duì)性的干預(yù)護(hù)理措施，提升護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和靜脈留置針輸液護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士長講解并示范靜脈留置針使用的重點(diǎn)、難點(diǎn)及注意事項(xiàng)，護(hù)理人員利用模型反復(fù)訓(xùn)練，直至掌握穿刺技術(shù)的精髓?？己送ㄟ^后方可臨床實(shí)踐。（5）局部血腫風(fēng)險(xiǎn)管理。護(hù)理人員每次在靜脈穿刺時(shí)要盡量選擇不同的血管和部位，避免反復(fù)在同一部位穿刺造成淤腫。（6）留置針脫落風(fēng)險(xiǎn)管理。對(duì)躁動(dòng)不安的嬰幼兒加強(qiáng)巡視，給予安撫，盡量使嬰幼兒保持安靜；妥善固定靜脈留置針，防止靜脈留置針移位和脫出，必要時(shí)用透氣繃帶固定。（7）留置針阻塞風(fēng)險(xiǎn)管理。了解用藥注意事項(xiàng)及藥物相互作用，避免不相容的藥物同時(shí)輸注，應(yīng)采用沖管，防止堵管。輸注結(jié)束時(shí)用生理鹽水行脈沖式正壓封管，以免發(fā)生阻塞。（8）靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)管理。對(duì)于強(qiáng)刺激性藥物，要給予稀釋或減慢輸液速度。若出現(xiàn)靜脈炎，立即拔除留置針，用喜遼妥外涂。（9）感染風(fēng)險(xiǎn)管理。定期評(píng)估留置針留置的必要性，避免在體內(nèi)時(shí)間過長，定時(shí)更換。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。如出現(xiàn)感染，立即拔出留置針，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理。（10）進(jìn)行健康宣教。教導(dǎo)護(hù)理人員在穿刺前要與家長進(jìn)行有效溝通，如使用靜脈留置針輸液的原因及目的、注意事項(xiàng)等，以取得家長的信任與配合。教導(dǎo)家屬及患兒自我防護(hù)方法，對(duì)于家長，如在給嬰兒哺乳時(shí)應(yīng)盡量避開靜脈留置針；對(duì)于幼兒，在幼兒吃飯、穿衣、游玩時(shí)應(yīng)十分小心，防止靜脈留置針脫落。對(duì)于學(xué)齡期的患兒，應(yīng)及時(shí)給予支持，以提高兒童對(duì)靜脈留置針的保護(hù)，如靜脈留置針如有異樣，應(yīng)盡快告知家長及護(hù)士。此外，還需加強(qiáng)對(duì)住院患兒的教導(dǎo)，避免其輸液期間離開病房，以防發(fā)生意外事件。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別 基礎(chǔ)護(hù)理 操作技能 護(hù)理素養(yǎng)觀察組（n=45） 91.6±1.7 94.3±5.0 93.8±1.8對(duì)照組（n=45） 85.2±1.5 86.3±5.3 86.7±2.1 t值 18.937 7.365 17.220 P值 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患兒不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

表3 兩組患兒家長滿意情況比較[例（%）]

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患兒留置針脫落、留置針阻塞、液體滲漏、靜脈炎等不良事件的發(fā)生率。（2）對(duì)比兩組患兒護(hù)理質(zhì)量。從操作技能、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理素養(yǎng)這3個(gè)維度評(píng)價(jià)兩組患兒的護(hù)理質(zhì)量，最高100分，最低0分。（3）比較兩組患兒家長滿意度。采用問卷調(diào)查的形式統(tǒng)計(jì)家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度。百分制，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為非常滿意，60～89分為滿意，0～59為不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理所得臨床數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

對(duì)比兩組3個(gè)維度護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患兒不良事件發(fā)生情況比較

觀察組留置針脫落、留置針阻塞、液體滲漏、靜脈炎等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患兒家長滿意情況比較

對(duì)比兩組家長滿意情況顯示，觀察組的總滿意度為93.33%，高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

靜脈輸液是在臨床上應(yīng)用最為廣泛的一種給藥方式，但因患兒耐受性及依從性差、血管腔小、血管壁薄的原因，造成輸液難度加大，加之患兒年齡較小，自控力較差，反復(fù)穿刺的痛苦會(huì)導(dǎo)致患兒抗拒，不配合，極易引起感染事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響治療效果[5-6]。因此，臨床上靜脈留置針得到廣泛應(yīng)用。靜脈留置針的引入具有以下優(yōu)勢(shì)：減少穿刺次數(shù)、提升護(hù)理效率、減輕患兒痛苦，但也有其不足之處，要求護(hù)理人員具有較高的操作技能，容易引發(fā)留置針脫落、留置針阻塞、液體滲漏、靜脈炎等風(fēng)險(xiǎn)事件[7]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性、復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)水平高、后果嚴(yán)重等屬性，且兒科是高風(fēng)險(xiǎn)科室，具有護(hù)理任務(wù)重、工作繁瑣復(fù)雜、涵蓋面廣和不可預(yù)見的特點(diǎn)。因此，在接受靜脈留置針輸液護(hù)理的同時(shí)，需做好風(fēng)險(xiǎn)管理工作[8-9]。

HFMEA是一種混合前瞻性的分析模式，使用流程和子流程圖表、失效模式識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)得分矩陣、決策樹算法來識(shí)別系統(tǒng)漏洞[10]。HFMEA還是一種可以減少意外事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)管理方法[11-12]。對(duì)于護(hù)理人員，應(yīng)增強(qiáng)專業(yè)技能的鍛煉，盡量避免輸液失誤；提升溝通能力，告知家長相關(guān)注意事項(xiàng)等，以增加其對(duì)護(hù)理人員的信任與配合，從而改善醫(yī)患關(guān)系；增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，準(zhǔn)確把握使用小兒靜脈留置針的潛在危害，加強(qiáng)防范。此外，還可以改進(jìn)小兒靜脈留置針的固定方式，使其針頭不易脫落[13-14]。

在本研究中，實(shí)施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析后，觀察組患兒發(fā)生留置針脫落、留置針阻塞、液體滲漏、靜脈炎等不良事件發(fā)生率僅6.67%，對(duì)照組不良事件發(fā)生率為22.22%，觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明HFMEA增強(qiáng)了護(hù)理人員的防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，并制定與實(shí)施改進(jìn)措施，從而降低了不良事件發(fā)生率；觀察組3個(gè)維度護(hù)理質(zhì)量為：基礎(chǔ)護(hù)理（91.6±1.7）分、操作技能（94.3±5.0）分、護(hù)理素養(yǎng)（93.8±1.8）分，均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明風(fēng)險(xiǎn)管理增強(qiáng)了護(hù)理人員的專業(yè)技能、處理風(fēng)險(xiǎn)的能力、提升了與患兒及其家屬的溝通能力；相較于對(duì)照組家長滿意度77.78%，觀察組為93.33%（P＜0.05），其明顯的差距說明了實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理具有較高的臨床價(jià)值。陳小燕等[15]人報(bào)道，選取臨床168例患兒為研究對(duì)象，實(shí)施分組研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：研究組93例實(shí)施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析后，留置安全質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk priority number，RPN）包括留置針脫落或拔管、導(dǎo)管堵塞、液體外滲、穿刺失敗、感染等，均低于對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理的指數(shù)，家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RPN指數(shù)降低說明發(fā)生不良事件的發(fā)生率降低，從而提升家屬滿意度，減少糾紛，與本文結(jié)論相一致。

綜上所述，HFMEA在兒科靜脈留置針輸液護(hù)理中，能顯著降低不良事件發(fā)生率、提升護(hù)理質(zhì)量、增加家長滿意度，可在臨床廣泛使用。