程 珊,周 凱,單鳴鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科,江蘇 南京 210019)

EB病毒(EBV)感染在人群中非常普遍，90%以上的成人血清EBV抗體陽性。EBV主要通過唾液傳播，也可經(jīng)輸血途徑傳播。兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)是由EBV感染所致的常見傳染性疾病，其典型臨床“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽扁桃體炎和頸部淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾大、外周血異型淋巴細(xì)胞增高[1-2]。IM發(fā)病從0～2歲開始，至青少年期可能成為普遍現(xiàn)象[3]。IM是一種良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，國內(nèi)報(bào)道兒童IM發(fā)病的高峰年齡為4～6歲[4]，西班牙對0～15歲IM兒童研究發(fā)現(xiàn)，EBV感染中位年齡為7歲[5]，Devkota等[6]報(bào)道0～4歲為IM發(fā)病高峰年齡，且發(fā)病率逐年升高。支原體(MP)感染是兒童內(nèi)科常見病，具有較高的發(fā)病率，臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、肺炎，以及皮疹、無菌性腦膜炎等肺外表現(xiàn)，發(fā)病高峰年齡為2～9歲[7]。年齡較小的兒童對病原體感染抵抗力較弱，容易出現(xiàn)兩種病原體合并感染。既往文獻(xiàn)[4,8]報(bào)道，不同年齡段IM患兒臨床特征不同，但關(guān)于不同年齡段IM合并MP感染發(fā)病特點(diǎn)的文獻(xiàn)較少。對2016—2018年南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科收治的IM患兒病例資料進(jìn)行分析，旨在探討不同年齡段IM合并MP感染的臨床特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，為其臨床診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月1日—2018年12月31日入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科的IM患兒，按照患兒是否合并MP感染分為單純IM組(IM組)和IM合并MP感染組(IM+MP組)，IM及MP感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第8版[9]。按感染患兒年齡分為嬰兒期(<1歲)、幼兒期(1～3歲)、學(xué)齡前期(4～6歲)、學(xué)齡期(7～13歲)。該項(xiàng)研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，患兒家長均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)和體征，發(fā)熱、咽扁桃體炎、頸部淋巴結(jié)大、肝大、脾大，符合其中任何3項(xiàng)；(2)外周血血漿EBV-DNA陽性(≥5.0×102copies/mL)；(3)血清MP-IgM測試均值(COI值)≥1.1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清MP-IgM COI值<1.1；(2)證實(shí)為弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、風(fēng)疹等急性期感染；(3)合并各型病毒性肝炎、膽道結(jié)石等引起轉(zhuǎn)氨酶升高的病例；(4)患先天性心臟病、免疫性疾病、營養(yǎng)不良及長期服用免疫抑制劑疾病者。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患兒入院當(dāng)天檢測MP-IgM、EB-DNA、血常規(guī)+異常淋巴細(xì)胞、生化組套及細(xì)胞免疫功能。采用熒光定量PCR檢測血漿EBV-DNA(試劑盒由中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司提供)，血漿EBV-DNA≥5×102copies/mL為陽性；采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行MP-IgM COI值檢測(試劑盒由深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司提供)，以血清MP-IgM COI值≥1.1作為現(xiàn)癥MP感染標(biāo)準(zhǔn)[10]；BC-5310全自動(dòng)五分類血液細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)進(jìn)行血常規(guī)檢測，并行異常淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分析；血生化全套檢測采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀(試劑由日本和光提供)；并采用FAcscalibur流式細(xì)胞儀(美國BD公司，BD FACSCalibur)檢測T淋巴細(xì)胞亞群。操作嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行，結(jié)果判定按照試劑說明書規(guī)定。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床癥狀及體征：觀察各組患兒的最高體溫、熱程、眼瞼浮腫、咽部分泌物、淋巴結(jié)腫大、肝脾大及皮疹等情況。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：觀察各組患兒的血白細(xì)胞(WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LN)、異型淋巴細(xì)胞比率(異淋%)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、CD4+/CD8+及血漿EB-DNA定量。

1.5 并發(fā)其他系統(tǒng)癥狀的定義 呼吸系統(tǒng)：急性上呼吸道感染(僅有咳嗽，胸部X線片及肺部體征未見異常)、支氣管炎(明確咳嗽癥狀，且胸部X線片示支氣管炎或肺部可及痰鳴音)、支氣管肺炎(明確咳嗽癥狀，且胸部X線片顯示支氣管肺炎或肺部可聞及固定細(xì)濕啰音)；消化系統(tǒng)：ALT>40 U/L；循環(huán)系統(tǒng)：CK-MB>24 U/L或心電圖提示心肌受損；血液系統(tǒng)：中性粒細(xì)胞減少(1歲以下<1.0×109/L，大于1歲<1.5×109/L)，血小板下降(<100×109/L)，血紅蛋白下降(1歲以下<100 g/L，大于1歲<110 g/L，需除外缺鐵、地中海貧血等其他原因所致貧血)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 750例IM患兒，男性440例(58.7%)，女性310例(41.3%)，男女比例1.4∶1；發(fā)病年齡6個(gè)月～13.1歲，平均(4.29±2.57)歲；嬰兒期38例(5.1%)，幼兒期336例(44.8%)，學(xué)齡前期258例(34.4%)，學(xué)齡期118例(15.7%)。IM+MP組患兒340例(45.3%)，其中男性176例(51.8%)，女性164例(48.2%)，男女比例1.1∶1；發(fā)病年齡6個(gè)月～13.1歲，平均(4.5±2.5)歲；嬰兒期12例(3.5%)，幼兒期140例(41.2%)，學(xué)齡前期136例(40.0%)，學(xué)齡期52例(15.3%)。IM患兒中，學(xué)齡前期IM+MP患兒占比最高(52.7%，136/258)，嬰兒期占比最低(31.6%.12/38)。

2.2 不同年齡段患兒各季節(jié)發(fā)病情況 嬰兒期IM+MP組患兒在春、夏季所占比率較高(各為41.7%)，在秋、冬季所占比率較低(各為8.3%)；幼兒期IM+MP組患兒在秋季所占比率較高(34.3%)，在春季所占比率較低(11.4%)；學(xué)齡前期IM+MP組患兒在冬季所占比率最低(19.1%)，其他季節(jié)差異不大；學(xué)齡期IM+MP組患兒在秋季所占比率較高(42.3%)，在春季所占比率最低(11.6%)。與單純IM組相比，IM+MP組幼兒期患兒在秋季所占比率最高(34.3%)，在春季所占比率最低(11.4%)；學(xué)齡期患兒在秋季所占比率最高(42.3%)。見表1。

2.3 不同年齡段患兒合并其他系統(tǒng)并發(fā)癥情況 嬰兒期IM+MP組患兒并發(fā)血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生率(66.7%)高于IM組患兒(15.4%)，幼兒期IM+MP組患兒并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率(57.1%)高于IM組患兒(35.7%)，學(xué)齡前期IM+MP組患兒并發(fā)循環(huán)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率(26.5%)高于IM組患兒(8.2%)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.68、5.69、10.37，P值分別為0.031、0.017、0.001)。學(xué)齡期IM+MP組、IM組患兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率分別為34.6%和18.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.44，P=0.119)。見表2。

表1 不同年齡段兩組患兒發(fā)病季節(jié)分布[例(%)]

表2 不同年齡段兩組患兒合并其他系統(tǒng)并發(fā)癥情況[例(%)]

2.4 不同年齡段患兒的臨床特點(diǎn) 嬰兒期IM+MP組患兒眼瞼浮腫發(fā)生率高于IM組(χ2= 4.43，P=0.035)；幼兒期IM+MP組患兒咽部分泌物及肝大發(fā)生率均高于IM組(χ2值分別為4.78、3.96，P值分別為0.029、0.047)；學(xué)齡前期IM+MP組患兒高熱及眼瞼浮腫發(fā)生率均高于IM組(χ2值分別為5.46、4.26，P值分別為 0.019、0.039)；學(xué)齡期IM+MP組患兒高熱及脾大發(fā)生率均高于IM組(χ2值分別為6.33、4.04，P值分別為 0.012、0.045)，且熱程明顯延長(t=-2.22，P=0.031)。見表3。

表3 不同年齡段患兒的臨床特點(diǎn)[例(%)]

2.5 不同年齡段患兒實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn) 與單純IM組相比，不同年齡段IM+MP組患兒血WBC、ALT、CK-MB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。嬰兒期IM+MP組患兒ALT高于單純IM組(t=-0.39，P=0.017)；幼兒期IM+MP組患兒血WBC高于單純IM組(t=-1.69，P=0.045)；學(xué)齡前期IM+MP組患兒血CK-MB高于單純IM組(t=-1.73，P=0.037)；學(xué)齡期IM+MP組患兒血WBC、ALT、血漿EB-DNA高于單純IM組(t值分別為-1.40、-1.41、-2.15，P值分別為0.036、0.023、0.042)。細(xì)胞免疫分析結(jié)果示兩組患兒CD4+/CD8+隨年齡增長而逐漸降低，且與單純IM組相比，IM+MP組患兒在學(xué)齡前期及學(xué)齡期降低更明顯(χ2值分別為1.55、0.79，P值分別為0.012、0.042)。各年齡段在LN、異淋%、AST等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 不同年齡段患兒的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)

3 討論

IM是一種單核-巨噬系統(tǒng)急性感染性疾病，人類普遍易感，可累及人體多個(gè)器官如肝、脾、腎，并可引起呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等并發(fā)癥。兒童IM易合并多種病原體感染，其中MP最常見[11-12]。本研究中IM合并MP感染患兒占總IM的45.3%，主要高發(fā)年齡為幼兒期及學(xué)齡前期，與國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道[4,6,13]一致。在春季IM幼兒不易合并MP感染，學(xué)齡期和幼兒期患兒在秋季易合并MP感染，與兒科學(xué)(第八版)[14]描述一致，可能與秋季MP相關(guān)呼吸道疾病較多有關(guān)。

國內(nèi)外文獻(xiàn)[15-18]均報(bào)道IM可并發(fā)多器官損傷，以肝功能損傷最多見，也可引起氣道狹窄、心肌損傷、間質(zhì)性腎炎、脾破裂、淋巴瘤及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多器官損傷。MP感染是兒童期常見疾病，主要引起咳嗽、支氣管肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病，也可造成神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等肺外并發(fā)癥[19]。本研究結(jié)果顯示，IM合并MP的患兒中<1歲的患兒易出現(xiàn)血液系統(tǒng)并發(fā)癥，1～3歲易引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，4～6歲則易出現(xiàn)以心肌損傷為主的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。各個(gè)年齡段IM合并MP患兒均可出現(xiàn)血液系統(tǒng)的并發(fā)癥，與單純IM患兒比較，僅<1歲的患兒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[20]報(bào)道的結(jié)果一致，可能與嬰兒的骨髓增殖旺盛反而更容易受到抑制有關(guān)。合并呼吸系統(tǒng)癥狀以1～3歲患兒最多見，與李新等[21]研究結(jié)果一致。陳天明等[22]對3歲以下EB病毒感染患兒的臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，年齡<1歲的患兒更易出現(xiàn)心肌損傷(28.9%)，另一研究[23]結(jié)果顯示心肌損傷在MP感染患兒中的發(fā)生率可高達(dá)35%。本研究中循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為心肌損傷，合并MP組中<1歲的患兒心肌損傷發(fā)生率最高，達(dá)到58.3%，顯示出年齡越小損傷越明顯，但與單純IM患兒組相比較，<1歲組患兒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4～6歲組患兒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。<1歲組患兒中，可能與EB病毒本身對心肌的損傷明顯，MP感染造成損傷的疊加作用有限，也可能與嬰兒組的樣本量太小有關(guān)；4～6歲組患兒中，考慮可能EB病毒對心肌的作用不明顯，而MP可能更易在這個(gè)年齡段的患兒中產(chǎn)生免疫炎性損傷而造成心肌損傷。

研究[24]表明，EBV感染最主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫大、扁桃體炎及疲勞，各年齡段患兒都易引起發(fā)熱(80.6%～84.6%)，本研究結(jié)果與此一致，1～3歲幼兒易引起低熱(60.0%)，4～6歲及7～13歲患兒易引起高熱(57.4%、53.8%)，且學(xué)齡期患兒熱程最長。González等[25]對283名EBV感染患兒的研究表明，55.2%的患兒出現(xiàn)咽部分泌物，而本研究中1～3歲患兒更易出現(xiàn)咽部分泌物(68.6%)，1歲以下患兒組比例最低，可能與嬰兒扁桃體尚未完全發(fā)育有關(guān)。梁穎等[26]研究表明，兒童IM眼瞼浮腫的發(fā)生率為15.8%，但本研究高達(dá)33.3%～75.0%，可能與樣本量不一致有關(guān)。本研究中4～6歲及<1歲患兒眼瞼浮腫的發(fā)生率與單純IM相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但4～6歲年齡組患兒的眼瞼浮腫比例顯著高于嬰幼兒組，可能與嬰幼兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育不完全有關(guān)。在本研究中嬰兒組皮疹的發(fā)生率為50%，顯著高于其他組，雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究樣本量較小，故仍需注意皮疹的發(fā)生可能與年齡有一定相關(guān)性，期待大樣本的研究。

本研究中各年齡段IM合并MP患兒的WBC總數(shù)均升高，且1～3歲幼兒期升高最顯著，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4]。本研究中，各年齡段患兒多數(shù)均表現(xiàn)出肝大，與既往研究相符[26-27]，其中嬰兒期肝大比率最高，達(dá)91.7%，但與單純IM組患兒相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ALT水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MP對肝損傷可能主要在肝細(xì)胞的破壞而致肝酶的升高，并不能加重肝形態(tài)的改變。同時(shí)學(xué)齡期兒童的ALT水平在兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ALT水平高于<1歲的患兒，可能與免疫系統(tǒng)的發(fā)育程度不同有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，EBV引起免疫損傷的機(jī)制是首先攻擊B淋巴細(xì)胞，進(jìn)一步引起T淋巴細(xì)胞尤其是CD8+T淋巴細(xì)胞亞群的過度激活[28]，本研究結(jié)果與此一致，較大年齡組(4～6歲、7～13歲)患兒的CD8+T淋巴細(xì)胞水平高于較小年齡組的患兒，進(jìn)而導(dǎo)致CD4+/CD8+隨年齡增長而逐漸降低，可能與嬰幼兒免疫功能發(fā)育不完全有關(guān)。MP感染急性期CD8+T淋巴細(xì)胞明顯高于恢復(fù)期[29]，因此EBV合并MP感染后可能對大年齡段的患兒造成更嚴(yán)重的免疫損傷。血漿EBV-DNA是一個(gè)反映活動(dòng)期感染的指標(biāo)，在臨床工作中，檢測血漿EBV-DNA不能用于IM嚴(yán)重程度評估[30]。本研究中血漿EB-DNA在學(xué)齡期組中顯示出了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其水平以學(xué)齡前期組最高，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，并不能反映該年齡段患兒的病情嚴(yán)重程度，更加證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，IM患兒易合并MP感染，幼兒春季發(fā)病率低，幼兒及學(xué)齡期兒童秋季高發(fā)；嬰兒易出現(xiàn)眼瞼浮腫、肝功能及血液系統(tǒng)損傷，幼兒易引起咽部分泌物、肝大、血WBC升高及呼吸系統(tǒng)損傷，學(xué)齡前期兒童易引起高熱、眼瞼浮腫及循環(huán)系統(tǒng)損傷，學(xué)齡期兒童易引起持續(xù)高熱、脾大、ALT明顯升高且血漿EB-DNA載量更高，學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童免疫損傷更明顯。提示在臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同年齡段的發(fā)病特點(diǎn)，做到早期診斷、合理治療。