盧 菲，王佩華，宗志勇，2

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1. 感染性疾病中心; 2. 感染管理部,四川 成都 610041)

肺炎克雷伯菌是導(dǎo)致臨床感染的重要病原菌之一，且常對(duì)多種抗菌藥物不敏感，碳青霉烯類(lèi)抗生素被認(rèn)為是治療多重耐藥革蘭陰性菌的最后一道防線，但根據(jù)歷年CHINET耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥率不斷攀升，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0%、2.9%上升至2017年的20.9%、24.0%，且耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae， CRKP)常表現(xiàn)為泛耐藥或全耐藥[1]，意味著患者一旦發(fā)生CRKP感染，將很難找到有效的抗菌藥物治療。因此，CRKP已成為當(dāng)前臨床抗感染的難題。為預(yù)防CRKP感染，有必要對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[2-4]表明，CRKP感染或定植的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括抗菌藥物暴露、入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、侵入性操作、長(zhǎng)期住院等。一項(xiàng)關(guān)于CRKP感染危險(xiǎn)因素的Meta分析[5]結(jié)果顯示，抗菌藥物使用，特別是碳青霉烯類(lèi)是CRKP感染最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素；也有研究[6-7]報(bào)道，喹諾酮類(lèi)及第三、四代頭孢菌素也是CRKP感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)有關(guān)于抗菌藥物暴露與CRKP相關(guān)性的研究多為單中心、小樣本研究，尚無(wú)關(guān)于不同種類(lèi)抗菌藥物暴露與CRKP相關(guān)性的Meta分析。另外，不同研究中對(duì)照組的選擇可能對(duì)CRKP感染危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果有一定影響，如以碳青霉烯類(lèi)敏感肺炎克雷伯菌(carbapenem-susceptibleKlebsiellapneumoniae， CSKP)感染患者或培養(yǎng)陰性患者作為對(duì)照組，與CRKP組進(jìn)行比較。在有關(guān)碳青霉烯類(lèi)耐藥的危險(xiǎn)因素研究中，Harris等[8]發(fā)現(xiàn)，若采用敏感病原菌感染者作為對(duì)照組將會(huì)高估碳青霉烯類(lèi)導(dǎo)致碳青霉烯類(lèi)耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，而Lepelletier等[9]的結(jié)論卻恰恰相反。

本文采用Meta分析的方法，歸納不同抗菌藥物暴露對(duì)CRKP感染或定植的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，也將探討此類(lèi)研究中不同對(duì)照組對(duì)研究結(jié)果的影響。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、CBM、維普、萬(wàn)方，并輔以手工檢索。檢索從建庫(kù)至2019年11月22日公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方法。中文檢索詞包括“肺炎克雷伯菌、碳青霉烯酶、碳青霉烯不敏感、碳青霉烯耐藥、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素、病因、病例對(duì)照”，英文檢索詞包括“Klebsiellapneumoniae、Klebsiellarhinoscleromatis、carbapenem-resistant、carbapenem-resistance、carbapenemase-producing、risk、case-control”。對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索，查找可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。對(duì)照組為CSKP的研究進(jìn)入組1，對(duì)照組為未感染或定植的研究進(jìn)入組2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病例對(duì)照研究，語(yǔ)種限中文和英文。(2)研究對(duì)象為住院患者，病例組為CRKP患者，對(duì)照組為CSKP、未感染或定植肺炎克雷伯菌者。(3)CRKP感染危險(xiǎn)因素分析中提供關(guān)于抗菌藥物暴露的多因素logistic分析的比值比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(confidential interval，CI)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)。(2)綜述、評(píng)論性文獻(xiàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析等非原始研究。(3)多因素分析結(jié)果中無(wú)抗菌藥物暴露。(4)數(shù)據(jù)描述不詳、不完整或無(wú)法從文獻(xiàn)中獲得OR值及95%CI的研究。(5)2010年以前發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià) 由兩名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，遇分歧時(shí)請(qǐng)第三名研究者加入共同討論解決。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的非隨機(jī)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法(Newcastle-Ottawa scale，NOS)對(duì)納入研究的偏移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。得分7分及以上為高質(zhì)量研究。

1.4 原始資料的提取 經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選并通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，從篩選出的每篇文獻(xiàn)中提取以下數(shù)據(jù)信息整理成表：第一作者信息、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究起止時(shí)間、研究類(lèi)型、樣本量、比值比(odd ratio，OR)及95%抗菌藥物種類(lèi)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Revman 5.3軟件對(duì)所收集原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。效應(yīng)量的合并采用一般倒方差法，異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2分析，并采用I2評(píng)估異質(zhì)性大小。當(dāng)納入研究存在異質(zhì)性時(shí)(I2≥50%，P<0.1)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)納入研究存在同質(zhì)性時(shí)(I2<50%，P>0.1)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分別采用固定和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并效應(yīng)量采用Z檢驗(yàn)，從其結(jié)果一致性檢測(cè)分析結(jié)果穩(wěn)定性。通過(guò)繪制漏斗圖和采用Egger’s法量化檢測(cè)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià) 初步檢索出文獻(xiàn)2 178篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)555篇，對(duì)1 623篇文獻(xiàn)進(jìn)行標(biāo)題及摘要瀏覽，篩選出147篇文獻(xiàn)并閱讀全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最后篩選出文獻(xiàn)40篇，發(fā)表時(shí)間為2011—2019年，均為病例對(duì)照研究，其中高質(zhì)量研究共10篇。40篇研究中有32篇選取CSKP組作為對(duì)照組(納入組1)，8篇選取未感染或定植組作為對(duì)照組(納入組2)，兩組納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)及基本資料分別見(jiàn)表1。根據(jù)各研究多因素logistic回歸分析結(jié)果，將感染或定植前以下種類(lèi)抗菌藥物的使用作為研究危險(xiǎn)因素：任意抗菌藥物、碳青霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素、第三代或四代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、糖肽類(lèi)。

2.2 危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果 見(jiàn)表2。組1：對(duì)各類(lèi)抗菌藥物暴露進(jìn)行異質(zhì)性分析，任意抗菌藥物、喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的暴露無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2<50%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。根據(jù)分析結(jié)果，上述抗菌藥物的暴露均與CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，且結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而碳青霉烯類(lèi)、第三代或四代頭孢菌素、糖肽類(lèi)抗菌藥物暴露存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明，碳青霉烯類(lèi)及第三代或第四代頭孢菌素暴露與CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而糖肽類(lèi)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組2：對(duì)各類(lèi)抗菌藥物暴露進(jìn)行異質(zhì)性分析，碳青霉烯類(lèi)暴露無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明，碳青霉烯類(lèi)暴露與CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果表明，β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。任意抗菌藥物暴露不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

比較組1和組2分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類(lèi)的合并效應(yīng)量OR值在兩組中無(wú)明顯差別，而組2中β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合并效應(yīng)量OR值較組1高，見(jiàn)圖1。

2.3 敏感性分析 分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)組1和組2各類(lèi)抗菌藥物暴露因素進(jìn)行分析，組2中任意抗菌藥物采用固定效應(yīng)模型分析時(shí)OR值為2.02(1.41,2.90)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析時(shí)OR值為2.32(0.72,7.45)，包含了無(wú)效值1。余兩組中各類(lèi)抗菌藥物分析結(jié)果均未見(jiàn)明顯差異，合并結(jié)果基本穩(wěn)定，見(jiàn)表3。

2.4 發(fā)表偏倚 對(duì)納入文獻(xiàn)最多的組1中的碳青霉烯類(lèi)抗生素進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，Egger’s法檢驗(yàn)提示，未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的發(fā)表偏倚(P=0.083,95%CI：-4.42-0.29)，見(jiàn)圖2。

表1 抗菌藥物暴露與CRKP感染相關(guān)性Meta分析納入文獻(xiàn)基本資料及質(zhì)量評(píng)級(jí)得分

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

表2 抗菌藥物暴露與CRKP感染相關(guān)性的Meta分析結(jié)果

注：樹(shù)形圖A、B、C、D分別為組1碳青霉烯類(lèi)，組2碳青霉烯類(lèi)，組1 β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，組2 β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合并效應(yīng)量。

表3 抗菌藥物暴露與CRKP感染相關(guān)性Meta分析的敏感性分析結(jié)果

圖2 抗菌藥物暴露與CRKP感染相關(guān)性Meta分析的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

本研究首要目的是探究不同類(lèi)型抗菌藥物與CRKP感染或定植的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，盡管對(duì)照組選擇不同，兩組均提示碳青霉烯類(lèi)和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑暴露增加了CRKP感染或定植的風(fēng)險(xiǎn)，組1還表明喹諾酮類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)暴露可增加獲得CRKP的風(fēng)險(xiǎn)，此結(jié)論與相關(guān)研究[45-46]結(jié)論相同。而常被用作治療嚴(yán)重或耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的糖肽類(lèi)抗生素似乎與CRKP無(wú)明顯相關(guān)性，此結(jié)論與相關(guān)研究[12, 19]的觀點(diǎn)相悖， Zavascki等[47]研究成果也支持糖肽類(lèi)抗生素誘導(dǎo)革蘭陰性菌耐藥性產(chǎn)生，原因可能是清除了腸道微環(huán)境中的革蘭陽(yáng)性菌，而革蘭陰性菌被選擇出來(lái)?？咕幬镎T導(dǎo)細(xì)菌耐藥的機(jī)制非常復(fù)雜，而且不同種類(lèi)抗菌藥物誘導(dǎo)耐藥的機(jī)制不盡相同[46]，因此在研究抗菌藥物作為細(xì)菌耐藥危險(xiǎn)因素研究時(shí)，有必要對(duì)抗菌藥物分門(mén)別類(lèi)進(jìn)行分析。

本研究次要目的是探討在抗菌藥物作為耐藥菌危險(xiǎn)因素的研究中，對(duì)照組的選取對(duì)研究結(jié)果有無(wú)影響。目前，此類(lèi)研究主要選取兩類(lèi)人群作為對(duì)照：目標(biāo)細(xì)菌感染陰性組(未感染組)[37-38]或感染敏感菌株組[10-11]，且后者多見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，兩種選擇均存在局限性。若選擇未感染組與耐藥目標(biāo)菌株進(jìn)行比較，篩選出的危險(xiǎn)因素實(shí)際包括兩部分，分別為感染和耐藥的危險(xiǎn)因素，而無(wú)法辨別哪些危險(xiǎn)因素與耐藥相關(guān)；若選擇敏感菌株與目標(biāo)耐藥菌株進(jìn)行比較，敏感菌感染者則不能代表整個(gè)可發(fā)生耐藥菌感染的人群，畢竟臨床上的耐藥菌感染者并不都是先感染敏感菌，然后發(fā)展成耐藥菌，很多患者初發(fā)感染即為耐藥菌[48]。本研究中碳青霉烯類(lèi)抗生素的合并效應(yīng)量OR值在組1和組2中相似，而組2中β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合并效應(yīng)量OR值較組1高，尚未發(fā)現(xiàn)這兩類(lèi)研究之間存在確切的夸大或縮小研究效應(yīng)量的趨勢(shì)，但確實(shí)存在差異，說(shuō)明對(duì)照組的選擇對(duì)研究結(jié)果有一定影響，需根據(jù)研究目的慎重選擇。Kaye等[48]認(rèn)為針對(duì)耐藥菌的病因?qū)W研究方面，病例-病例-對(duì)照研究可以部分克服上述兩類(lèi)研究的局限，相較于傳統(tǒng)病例-對(duì)照研究信息量更豐富，偏差更小，值得推廣。

本研究存在以下局限：納入研究為回顧性觀察性研究，對(duì)病因?qū)W的論證強(qiáng)度較低；其次，由于不同國(guó)家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療條件等不同，可能會(huì)導(dǎo)致各類(lèi)抗菌藥物的使用在分布上存在差異，由此也會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；第三，患者的基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，未根據(jù)病情做分層討論。

綜上所述，抗菌藥物暴露會(huì)增加CRKP感染風(fēng)險(xiǎn)，為減少耐藥發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物合理、規(guī)范使用，優(yōu)化感染及耐藥診斷方法，鼓勵(lì)新型抗感染治療方法的研究，加強(qiáng)微生物及其耐藥性的監(jiān)測(cè)。在抗菌藥物作為微生物耐藥危險(xiǎn)因素的觀察性研究中，對(duì)照組的選擇會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，應(yīng)根據(jù)自身研究特點(diǎn)謹(jǐn)慎選擇。