張靜 孟娟

【摘要】 目的：探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)治療在重癥急性胰腺炎中的臨床效果以及對(duì)炎性因子表達(dá)的影響。方法：選取2018年2月-2021年4月本院收治的82例重癥急性胰腺炎患者，采取電腦隨機(jī)抽簽的方式將其分為對(duì)照組和研究組，每組41例。對(duì)照組患者行常規(guī)治療方案，研究組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)治療。比較兩組療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、治療前后的炎性因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素-8（IL-8）]和生化指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）、淀粉酶（AMY）和降鈣素原（PCT）]。結(jié)果：研究組總有效率為92.68%，高于對(duì)照組的63.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8、CRP、PCT、Scr、AMY比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8、CRP、PCT、Scr、AMY均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，低于對(duì)照組患者的26.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎可以清除體內(nèi)炎性因子，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò) 重癥急性胰腺炎 炎性因子

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of continuous veno-venous hemodiafiltration in the treatment of severe acute pancreatitis and its effect on the expression of inflammatory factors. Method： A total of 82 patients with severe acute pancreatitis admitted to our hospital from February 2018 to April 2021 were selected， they were randomly divided into control group and study group according to computer lottery， 41 cases in each group. The control group was treated with routine treatment， and the study group was treated with continuous veno-venous hemodiafiltration on the basis of the control group. The therapeutic effect and the incidence of complications were compared between two groups， and the inflammatory factors [tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6） and interleukin-8 （IL-8）] and biochemical indexes [C-reactive protein （CRP）， serum creatinine （Scr）， amylase （AMY） and procalcitonin （PCT）] before and after treatment were compared between two groups. Result： The total effective rate of the study group was 92.68%， which was higher than 63.41% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in TNF-α， IL-6， IL-8， CRP， PCT， Scr and AMY between two groups （P>0.05）; after treatment， TNF-α， IL-6， IL-8， CRP， PCT， Scr and AMY of both groups were lower than those before treatment， and those of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications of the study group was 7.32%， which was lower than 26.83% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous veno-venous hemodiafiltration in the treatment of severe acute pancreatitis can clear inflammatory factors in the body， maintain the homeostasis of the body， reduce the incidence of complications， and improve the clinical efficacy.

[Key words] Continuous veno-venous hemodiafiltration Severe acute pancreatitis Inflammatory factors

First-author’s address： Weifang Central Blood Station， Weifang 261041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.008

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床上極其危重的外科急腹癥之一，該病病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥發(fā)生率高，且死亡率也高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAP的發(fā)病率約占胰腺炎總發(fā)病率的五分之一，而病死率可高達(dá)三分之一，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)二分之一[1]。SAP的發(fā)病機(jī)理主要是指受飲食結(jié)構(gòu)不合理、膽道結(jié)石等多種因素導(dǎo)致的胰酶激活并消化自身組織，引起炎癥反應(yīng)[2-3]。而大量的毒素以及炎癥因子隨著全身血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入到各組織器官，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)以及多臟器功能衰竭。隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制的了解和深入研究，以早期非手術(shù)治療結(jié)合后期個(gè)體化治療的方案已經(jīng)成為治療重癥胰腺炎的常規(guī)治療方案，盡管患者的總體生存率較以往有明顯的提高，但早期重癥急性胰腺炎的死亡率仍然高達(dá)60%～80%[4]。近年來(lái)，連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)在外科危重癥中的應(yīng)用逐漸增多，且取得不錯(cuò)的臨床效果。本研究通過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎患者采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)，觀察其臨床效果以及對(duì)炎性因子的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2021年4月本院收治的82例重癥急性胰腺炎患者。采取電腦隨機(jī)抽簽的方式將其分為對(duì)照組和研究組，每組41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》中有關(guān)重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)胰脂肪酶檢查、上腹部CT檢查等輔助檢查確診為重癥急性胰腺炎[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并自身免疫性疾病;（2）合并惡性腫瘤;（3）正在進(jìn)行血液透析;（4）正在服用類固醇類藥物;（5）合并認(rèn)知障礙。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均根據(jù)病情給予常規(guī)的治療方案，包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶和胃酸分泌、補(bǔ)液以及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)積極抗感染以及針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療。研究組患者在上述治療基礎(chǔ)上行連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)?；颊呤紫冉?jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈建立血管通路，選用金寶AK-200血透儀，配套灌流器選用麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA300型，低分子肝素抗凝，置換液為自主無(wú)糖配方，置換液流量30～45 mL/（kg·h），血流150～200 mL/min，治療時(shí)間為6～8 h/d，隔日一次。兩組均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療后臨床療效。根據(jù)兩組患者的臨床癥狀緩解情況以及生化指標(biāo)分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：患者腹脹腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀基本消失，各項(xiàng)血生化指標(biāo)接近或完全恢復(fù)正常;有效：患者腹脹腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀有所緩解，各項(xiàng)血生化指標(biāo)較治療前有一定程度的改善;無(wú)效：患者癥狀無(wú)改善甚至加重[6]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組治療前后的炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和白細(xì)胞介素-8（IL-8）。抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。（3）比較兩組治療前后血清生化相關(guān)指標(biāo)。采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）和降鈣素原（PCT）。比色法測(cè)定淀粉酶（AMY）。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性呼吸窘迫綜合征、急性腦病、低血容量性休克和急性心功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男26例，女15例;年齡27～45歲，平均（37.42±2.83）歲。研究組男27例，女14例;年齡25～45歲，平均（36.59±2.77）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 研究組總有效率為92.68%，高于對(duì)照組的63.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.250，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后相關(guān)炎性因子水平比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后血清相關(guān)生化指標(biāo)比較 治療前，兩組CRP、PCT、Scr、AMY比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組CRP、PCT、Scr、AMY均低于治療前，研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，低于對(duì)照組患者的26.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.220，P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

臨床上，SAP的主要病理變化為胰腺組織充血水腫。胰腺組織自身消化壞死所產(chǎn)生的大量毒素以及血管炎性介質(zhì)的滲出可隨血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入全身，機(jī)體吸收了這些毒素后引發(fā)免疫功能紊亂和全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步加重病情，并最終導(dǎo)致如低血容量性休克、急性胰性腦病、肝腎功能衰竭等多器官功能障礙，進(jìn)而危及患者生命安全[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，SAP發(fā)病初期炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的大量釋放及全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致重癥急性胰腺炎發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[10]。在SAP的初期，大量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集在胰腺組織周圍，它們活化產(chǎn)生的炎性因子不僅可損傷胰腺組織，而且可以引發(fā)胃腸道黏膜微環(huán)境的改變，從而使腸道內(nèi)的有害細(xì)菌以及炎性因子等進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)一步激活體內(nèi)如TNF-α、IL-6和IL-8等炎性因子的大量釋放，最終形成炎癥風(fēng)暴，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，進(jìn)而改變血流動(dòng)力學(xué)，引發(fā)多器官功能衰竭[11-13]。因此，在SAP發(fā)生的早期積極清除體內(nèi)胰腺毒素以及炎性因子、阻斷胰酶的活性，減輕機(jī)體損傷是治療的關(guān)鍵步驟。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)是臨床上應(yīng)用較為廣泛的血液凈化方式，它通過(guò)連續(xù)的、緩慢的清除血液中的毒素以及炎性因子以阻斷炎癥的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)[14-15]。其在治療過(guò)程中不但能有效清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，而且能糾正水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂，最大限度地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，為患者的恢復(fù)和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件[16-18]。本研究中，筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)治療SAP，結(jié)果顯示，研究組總有效率為92.68%，高于對(duì)照組的63.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)兩組患者血清炎性因子水平以及生化指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8、CRP、PCT、Scr、AMY比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8、CRP、PCT、Scr、AMY均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，低于對(duì)照組的21.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)可以清除患者血清中的炎性細(xì)胞因子，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，同時(shí)糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。但治療中需注意：（1）嚴(yán)格做到無(wú)菌操作，避免二次感染導(dǎo)致病情惡化;（2）對(duì)入院患者盡早開(kāi)展血液透析，以及早清除體內(nèi)炎性因子;同時(shí)注意加強(qiáng)常規(guī)治療;（3）血液透析過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。

綜上所述，連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎可以清除體內(nèi)炎性因子，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效。

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（收稿日期：2021-07-15） （本文編輯：張明瀾）