奚少勇 磨立達(dá) 羅曉璐

【摘要】 目的：研究肺結(jié)核患者繼發(fā)肺部感染銅綠假單胞菌的耐藥性，從而指導(dǎo)臨床用藥。方法：收集南寧市第四人民醫(yī)院2014年6月-2019年6月住院或門診治療的135例肺結(jié)核病例，采用半自動(dòng)結(jié)核鑒定藥敏系統(tǒng)和自動(dòng)微生物鑒定儀，對(duì)135例痰液或灌洗液培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌和銅綠假單胞菌肺結(jié)核患者進(jìn)行銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)，分析不同患者的耐藥性。結(jié)果：CD4+T淋巴細(xì)胞<500個(gè)/μL者與≥500個(gè)/μL者對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CD4+T淋巴細(xì)胞<500個(gè)/μL者與≥500個(gè)/μL者對(duì)氨曲南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同年齡和性別的患者對(duì)阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：肺結(jié)核患者繼發(fā)肺部感染銅綠假單胞菌時(shí)，外周血CD4+T淋巴細(xì)胞<500個(gè)/μL的患者對(duì)氨曲南、美羅培南和左氧氟沙星的耐藥率更高，臨床用藥應(yīng)高度重視。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核 肺部感染 銅綠假單胞菌 CD4+T淋巴細(xì)胞 耐藥率

[Abstract] Objective： To study the drug resistance of pseudomonas aeruginosa secondary to pulmonary infection in patients with pulmonary tuberculosis， so as to guide clinical medication. Method： A total of 135 cases of tuberculosis treated in the Fourth People’s Hospital of Nanning from June 2014 to June 2019 were collected. The drug susceptibility test of pseudomonas aeruginosa in 135 tuberculosis patients with Mycobacterium tuberculosis and pseudomonas aeruginosa cultured in sputum or perfusion fluid was carried out by using semi-automatic tuberculosis drug susceptibility system and automatic microorganism identification instrument. The drug resistance of different patients was analyzed. Result： Comparison of the drug resistance rates of CD4+T lymphocytes < 500 /μL and ≥500 /μL?to Amikacin， Ciprofloxacin， Gentamicin， Ceftazidime， Cefepime， Tobramycin， Piperacillin and Piperacillin/Tazobactam， there were no significant differences （P>0.05）. The drug resistance rates of CD4+T lymphocytes < 500 /μL?and ≥500 /μL to Aztreonam， Meropenem and Levofloxacin were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of drug resistance rates of Amikacin， Aztreonam， Ciprofloxacin， Meropenem， Gentamicin， Ceftazidime， Cefepime， Tobramycin， Levofloxacin， Piperacillin and Piperacillin/Tazobactam in patients of different ages and genders， there were no significant differences （P>0.05）. Conclusion： In pulmonary tuberculosis patients with secondary pulmonary infection of pseudomonas aeruginosa， patients with peripheral blood CD4+T lymphocytes <500/μL had higher drug resistance rates to Amtronam， Meropenem and Levofloxacin， which should be paid more attention to in clinical use.

[Key words] Tuberculosis Pulmonary infection Pseudomonas aeruginosa CD4+T lymphocytes Drug resistance rate

First-author’s address： Nanning Fourth People’s Hospital， Nanning 530023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.038

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是假單胞菌屬的代表菌種，是導(dǎo)致肺部感染的主要條件致病菌[1]，其廣泛分布于土壤、水和空氣中，常寄居于人體的皮膚，呼吸道及消化道等，為條件致病菌，也是醫(yī)院感染的常見病原菌之一[2]。PA引起的感染往往治療較為困難，且持續(xù)和反復(fù)[3]。肺結(jié)核患者常常合并PA肺部感染，這是由于肺結(jié)核患者長時(shí)間服用抗結(jié)核藥物治療，使得機(jī)體微生態(tài)失衡，加上自身免疫系統(tǒng)抵抗力低下，導(dǎo)致體內(nèi)菌群發(fā)生明顯紊亂，正常菌群轉(zhuǎn)變成為條件致病菌所致，易合并PA感染[4-5]。肺結(jié)核繼發(fā)PA感染將導(dǎo)致患者病情明顯加重，不僅會(huì)嚴(yán)重影響其臨床治療效果，降低患者預(yù)后，也會(huì)明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來臨床對(duì)肺結(jié)核繼發(fā)下呼吸道感染的病原學(xué)特點(diǎn)和耐藥性分析的研究不斷深入，現(xiàn)已明確PA為肺結(jié)核患者繼發(fā)下呼吸道感染的常見病原菌，但關(guān)于肺結(jié)核患者亞組分析與PA感染耐藥性的相關(guān)性研究少見，為深入研究，提高臨床對(duì)肺結(jié)核繼發(fā)PA感染患者的治療效果，本文選擇年齡、性別和CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量作為肺結(jié)核患者亞組的分組指標(biāo)，探討肺結(jié)核繼發(fā)PA肺部感染患者的耐藥性與上述指標(biāo)的關(guān)系?，F(xiàn)收集2014年6月-2019年6月在南寧市第四人民醫(yī)院住院或門診治療的135例患者，痰液或灌洗液標(biāo)本均培養(yǎng)分離出結(jié)核分枝桿菌和PA，并對(duì)PA進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，分析其耐藥情況。采用湖南天地人公司細(xì)菌鑒定及藥敏測試儀（TDR-1002）和法國生物梅里埃公司微生物鑒定儀（VITEK-2）進(jìn)行耐藥分析，旨在為臨床合理使用抗生素提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2019年6月在南寧市第四人民醫(yī)院住院或門診治療的135例肺結(jié)核合并PA肺部感染患者，男98例，女37例;年齡5～93歲，平均（54.00±12.36）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合2018年實(shí)施的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷WS288—2017》診斷標(biāo)準(zhǔn);②無身體其他組織器官嚴(yán)重?fù)p傷;③配合留取痰液、血清標(biāo)本送檢。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺功能衰竭;②認(rèn)知障礙或者精神疾病;③妊娠期或哺乳期女性;④臨床資料缺損。標(biāo)本均為其痰或灌洗液，經(jīng)接種相應(yīng)的培養(yǎng)基，同時(shí)培養(yǎng)分離出結(jié)核分枝桿菌和PA，并對(duì)PA進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。符合醫(yī)院倫理委員會(huì)規(guī)定并經(jīng)患者同意。

1.2 方法 PA培養(yǎng)、鑒定及藥敏：收集痰液前囑患者用生理鹽水漱口，指導(dǎo)患者用力將痰液咳出，取3 mL痰液盛于無菌瓶內(nèi)送檢，灌洗液由臨床醫(yī)生取材送檢，標(biāo)本分別接種于麥康凱及血平板（平板由鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)），對(duì)培養(yǎng)的菌株進(jìn)行篩選，平板上至少3個(gè)“+”時(shí)判斷為病原菌，對(duì)分離得到的病原菌通過菌落形態(tài)、色素觀察、革蘭染色、氧化酶試驗(yàn)等進(jìn)行初步鑒定。采用湖南天地人公司細(xì)菌鑒定及藥敏測試儀和法國生物梅里埃公司微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和藥敏的測試，質(zhì)控菌株為ATCC（278533），通過觀察抑菌環(huán)的直徑評(píng)價(jià)菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性，具體參照第29版中文版《M100抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》。。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同外周血CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量患者的耐藥性;比較不同性別患者的耐藥性;比較不同年齡患者的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同外周血CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量患者的耐藥性比較 CD4+T淋巴細(xì)胞<500個(gè)/μL者與≥500個(gè)/μL者對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CD4+T淋巴細(xì)胞<500個(gè)/μL者與≥500個(gè)/μL者對(duì)氨曲南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 不同性別患者的耐藥性比較 男性和女性對(duì)阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 不同年齡患者的耐藥性比較 年齡<60歲和≥60歲者對(duì)阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

由于結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株尤其是多重耐藥菌株的出現(xiàn)，近年來，肺結(jié)核的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。多種抗結(jié)核藥物在臨床中廣泛使用，加上肺結(jié)核患者免疫功能低下，使得PA耐藥菌株不斷增多，耐藥程度日益嚴(yán)重[6]。PA的感染率和耐藥率均呈上升的趨勢，由于PA耐藥菌株的增多，難以被徹底清除，使得感染反復(fù)出現(xiàn)[7]。而長期使用抗生素，會(huì)促進(jìn)PA產(chǎn)生耐藥性，加重肺部感染[8]。

肺結(jié)核患者免疫能力較差，且多合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患者因長期、慢性的肺組織結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致氣道的自凈能力明顯下降，條件致病菌或其他部位的定植菌發(fā)生移位進(jìn)入下呼吸道后迅速生長繁殖，成為致病菌。此外由于肺結(jié)核患者多病程較長，肺部病變明顯，長期的抗結(jié)核、抗感染治療雖能夠在一定程度上抑制革蘭陽性菌的生長繁殖，但藥物對(duì)革蘭陰性菌的抑制作用較差，且結(jié)核分枝桿菌增殖時(shí)存在厭氧傾向，該環(huán)境易于革蘭陰性菌的生長繁殖，因此肺結(jié)核患者易并發(fā)下呼吸道感染，且以革蘭陰性菌為主?？咕幬锏拇罅繎?yīng)用，也導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問題日漸突出。

PA耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，而且目前不十分清楚，一般認(rèn)為主要有以下幾方面，（1）胞壁通透性發(fā)生改變，從而引起耐藥[9];（2）質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)產(chǎn)生金屬酶和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶等多種水解酶，而導(dǎo)致PA耐藥[10];（3）結(jié)合位點(diǎn)改變，引起低親和力受體-青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)改變，從而發(fā)生耐藥[11];（4）細(xì)菌分泌多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂蛋白等而形成包繞細(xì)菌的膜樣物，保護(hù)細(xì)菌逃逸宿主免疫和抗菌藥物的殺傷作用[12];生物被膜也提高了PA對(duì)抗抗生素的能力[13];（5）PA產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶和氨基糖苷類抗菌藥物作用靶位16srRNA 基因突變，引起對(duì)氨基糖類藥物發(fā)生耐藥[10]。

本研究收集的標(biāo)本為痰或灌洗液，接種相應(yīng)的培養(yǎng)基，同時(shí)培養(yǎng)出結(jié)核發(fā)分枝菌和PA，并對(duì)PA進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，CD4+T淋巴細(xì)胞<500個(gè)/μL者與≥500個(gè)/μL者對(duì)阿米卡星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CD4+T淋巴細(xì)胞<500個(gè)/μL者與≥500個(gè)/μL者對(duì)氨曲南、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。男性和女性、年齡<60歲和≥60歲者對(duì)阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美羅培南、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明患者免疫力下降，PA感染耐藥性提高[14]。及時(shí)、有效、合理的使用抗生素是治療PA感染最有效的方法，可以縮短患者治療周期[15-16]，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量和生存率[17-18]。為了避免濫用抗生素而導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象的發(fā)生，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏檢測結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行治療，特別是對(duì)于免疫低下患者[19-20]。

綜上所述，我國作為肺結(jié)核高發(fā)國家之一，多數(shù)肺結(jié)核患者生存環(huán)境不佳、生活質(zhì)量較差、未得到系統(tǒng)有效的治療，且因病情易出現(xiàn)反復(fù)，極易發(fā)生肺結(jié)核并發(fā)下呼吸道感染。肺結(jié)核合并PA肺部感染患者，容易對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，免疫功能低下患者對(duì)氨曲南、美羅培南和左氧氟沙星的耐藥更易發(fā)生，臨床用藥應(yīng)高度重視。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭文韜.假單胞菌中Red/ET重組系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2017.

[2]王素芳.醫(yī)院內(nèi)耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌流行與相關(guān)因素分析[J].中國藥物與臨床，2019，19（10）：1709-1711.

[3]林海，余躍天，朱琤，等.重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥銅綠假單胞菌致肺部感染的流行病學(xué)特征及危險(xiǎn)因素[J].臨床與病理雜志，2017，37（10）：2078-2084.

[4]程武，譚守勇.結(jié)核?？品谓Y(jié)核合并下呼吸道感染病原菌分布與耐藥[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（1）：135-136.

[5]劉斌，周瑞清，邢青峰.老年COPD合并支氣管擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素分析[J/OL].中華肺部疾病雜志（電子版），2019，12（3）：301-305.

[6]吳展陵，鐘敏華，謝志斌，等.肺結(jié)核合并肺部感染患者的菌群分布特點(diǎn)及其耐藥性分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23（11）：93-95.

[7]鄒紅波.117株銅綠假單胞菌感染的臨床特征及耐藥性分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2018，13（16）：192-194.

[8]褚月嬌，周楚銘，韓瑩瑩，等.呼吸科病房老年病人肺部感染常見病原菌及其耐藥性分析[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（1）：63-66.

[9]魏新素，劉永太，舒穎，等.環(huán)丙沙星耐藥的銅綠假單胞菌臨床特征及耐藥機(jī)制[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（3）：57-61.

[10]朱雄，袁敏，陳霞，等.檢出同時(shí)攜帶blaIMP-45和armA的多重耐藥假單胞菌及其基因環(huán)境解析[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，42（7）：569-574.

[11]王緝義，蒙光義，周麗娟，等.碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染治療的研究進(jìn)展[J].西北藥學(xué)雜志，2019，34（3）：416-421.

[12]李琬琛，宋林，李立艷，等.頭孢他啶對(duì)銅綠假單胞菌生物膜形成的影響與機(jī)制的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（6）：1212-1215.

[13]李曉霞，郭陽，張瑞琴，等.銅綠假單胞菌耐藥率與生物膜形成能力之間的相關(guān)性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（12）：2868-2870.

[14]張曉娜，李武平，徐修禮，等.酸性氧化電位水對(duì)多重耐藥銅綠假單胞菌生物膜清除作用的研究[J].中國消毒學(xué)雜志，2016，33（3）：207-209.

[15]施俊柱，劉愛勝，文艷，等.深圳地區(qū)三級(jí)區(qū)屬醫(yī)院銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（16）：2397-2399.

[16] Zhang D，Micek S T，Kollef M H.Time to Appropriate Antibiotic Therapy Is an Independent Determinant of Postinfection ICU and Hospital Lengths of Stay in Patients With Sepsis[J].Critl Care Med，2015，43（10）：2133-2140.

[17] Micek S T，Welch E C，Khan J，et al.Empiric Combination Antibiotic Therapy Is Associated with Improved Outcome against Sepsis Due to Gram-Negative Bacteria： a Retrospective Analysis[J].Antimicrob Agents Chemother，2010，54（5）：1742-1748.

[18] Kollef M H，Micek S T.Rational Use of Antibiotics in the ICU： Balancing Stewardship and Clinical Outcomes[J].JAMA，2014，312（14）：1403-1404.

[19]彭明遠(yuǎn)，王娜芳，李展妹.多重耐藥銅綠假單胞菌院內(nèi)感染分布及耐藥性研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（15）：2482-2484.

[20]郭靜.老年下呼吸道感染患者銅綠假單胞菌臨床檢測及耐藥性調(diào)查分析[J].北方藥學(xué)，2018，15（9）：182-183.

（收稿日期：2020-12-08） （本文編輯：姬思雨）